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Session des lauréats du DES de pédiatrie 2013
Facteurs influençant la sensibilité
des TDR streptococciques
Jérémie Cohen
Directeur de mémoire : Pr Martin Chalumeau
Paris le 4 octobre 2014
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Angines chez l’enfant
> 1 milliard de cas / an dans le monde
Carapetis, Lancet Infect Dis, 2005
Étiologie
Streptocoque du Groupe A (SGA) = 35%
Virus = 65%
Shaikh, Pediatrics, 2012
Diagnostic : culture, test de diagnostic rapide (TDR), clinique
Antibiotique recommandé en cas de SGA
European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, 2012
Infectious Disease Society of America, 2012
American Academy of Pediatrics, 2012
SPILF-SFP-GPIP, 2011
Afssaps, 2005
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Problématique
Instabilité des performances du TDR en fonction :
du spectre clinique
de l’inoculum bactérien
du portage qui concerne ≈10% des enfants
du médecin réalisant le TDR
Hétérogénéité dans les recommandations
Frein à l’utilisation du TDR
Hall, Pediatrics, 2004; Edmonson, Pediatrics, 2005; Tanz, Pediatrics, 2009; Gerber, J Pediatr, 1986; Kuhn, Diagn Microbiol Infect Dis, 1999;
Kurtz, J Clin Microbiol, 2000; Fox, J Clin Microbiol, 2006; Shaikh, Pediatrics, 2010
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Limites de la littérature
Aucune étude analysant l’effet indépendant du
portage, de l’inoculum et du médecin faisant le TDR
Aucune étude cherchant à expliquer l’effet médecin
Objectifs de l’étude
Analyse de l’effet indépendant du portage, de
l’inoculum et du médecin faisant le TDR
Explication de l’effet médecin par les
caractéristiques du médecin
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Étude ACTIV TDR SGA
Design : étude prospective multicentrique
Critères d’inclusion :
3-15 ans
1 groupe avec pharyngite aigue
1 groupe d’enfants asymptomatiques
pas de prise d’antibiotiques dans les 7 jours
Échantillonnage : série de patients consécutifs
Période d’étude : octobre 2009 - juin 2011
Investigateurs : 17 pédiatres de ville du réseau ACTIV
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Donnés recueillies
1. Données cliniques
Âge, fièvre, adénopathies cervicales, atteinte des amygdales, purpura du voile, toux…
2. Données bactériologiques
TDR (StreptAtest)
Culture de prélèvement de gorge
résultat binaire pour le SGA
inoculum (compte des colonies)
aveugle de la clinique et du TDR
3. Caractéristiques de médecins
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Patients et performances du TDR
Enfants avec pharyngite
N=1487
Enfants asymptomatiques
N=294
Inclus pour analyse
N=1482
Âge 6,1 ans
55% de filles
SGA+ 38%
Inclus pour analyse
N=294
Âge 7,0 ans
59% de filles
SGA+ 11%
Performances du TDR
Sensibilité
87% (84-90)
Spécificité
93% (91-94)
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Analyses statistiques
Modélisation multivariée de sensibilité du TDR
Coughlin, J Clin Epidemiol, 1992
Modèle
Logistique multiniveau :
niveau 1 : patients
niveau 2 : médecins
Population
Patients ayant une culture positive à SGA
Mesure d’association
Odds ratios
Variable prédite
Résultat du TDR (binaire)
Variables prédictives
statut clinique (angine ou portage)
âge
inoculum
médecin réalisant le test
caractéristiques du médecin
Niveau 1
Niveau 2
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Effet du portage et de l’inoculum : analyse univariée
9
Effet médecin
p <0.01
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Effet médecin : analyse univariée
Effet médecin : analyse multivariée multiniveau
hétérogénéité significative de sensibilité du TDR entre médecins (p=0.03)
avoir une activité clinique hospitalière : ORa=3.4 [1.9–6.3] (p<0.001), PVE=99%.
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Discussion
Validité interne
Biais de sélection
Patients : étude prospective multicentrique
Médecins : très sélectionnés et n=17
Biais de mesure
Bactériologie : culture à l’aveugle de la clinique et du TDR
Validité externe
Angines à SGA
Portage sain
Sensibilité du TDR en cas d’angine
Étude TDR SGA
Littérature
38% (36%–41%)
37% (32%–43%)
11% (7%–14%)
12% (9%–14%)
89% (87%–92%)
86% (83%– 88%)
Shaikh, Pediatrics, 2010
Lean, Pediatrics, 2014
Variable « activité clinique hospitalière » ?
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Conclusions
1. Confirmation d’un effet du portage, de l’inoculum et
du médecin
2. Effet majeur de l’inoculum
Importance de la qualité du prélèvement de gorge
3. Effet médecin indépendant de l’inoculum
Intérêt de protocoles d’évaluation de performances (EPP)
Intérêt de formation ciblées sur la réalisation du TDR ++
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Remerciements
Ce travail est dédié à la mémoire du Professeur Edouard Bingen
(1946-2012)
Service de Microbiologie de l’Hôpital Robert Debré, Université Paris Diderot
Réseau ACTIV / AFPA / GPIP : C. Levy , R. Cohen, M. Boucherat, F. de La
Rocque, I. Ramay, D. Menguy, M. Fernandes et tous les investigateurs de
l’étude ACTIV : M. Benani, F. Corrard, P. Deberdt, A. Elbez, M. Goldrey, J.
Gosselin, M. Koskas, P. Martin, A.S. Michot, N. D’Ovidio, D. Qutob, C. Romain,
O. Romain, C. Schlemmer, F. Thollot, A. Wollner, J. Raymond
Laboratoire de bactériologie de l’hôpital Robert-Debré, Paris
A. Liboz, C. d'Humières, S. Liguori, P. Mariani-Kurkdjian, P. Bidet
Inserm U953/U1153, Paris
PY. Ancel, F. Goffinet, B. Khoshnood, P. Ravaud
Financements : Guigoz-GPG-GREP (Prix SFP), ARS Ile-de-France (Année Recherche), Assistance Publique – Hôpitaux de Paris
(Année Médaille de l’internat)
Conflits d’intérêts potentiels : l’étude ACTIV a été en partie financée par Dectrapahram, fabricant du StreptAtest. Dectrapharm n’a
eu aucun rôle dans le déroulement de l’étude, l’analyse des données ou la rédaction des manuscrits soumis pour publication.