PIE_DEP_for|ins|int_141024_PIE, Form.Ins., 09.2004

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smiling
passport type
color photo
Arrivée :
Partenaire :
FORMULAIRE D’INSCRIPTION EN FRANÇAIS | TO BE COMPLETED IN FRENCH
Nom :
Last name
Nationalité :
Prénom :
Nationality
First Name
Sexe : ❒ M ❒ F Date de naissance : __ __ /__ __ /__ __ __ __
Destination : France
Couleur des yeux :
Durée du séjour :
Gender
Date of birth
Length of stay
Eye Color
Couleur des cheveux :
❍ 10 months / mois
Hair Color
❍ 5 months / mois
❍ 3 months / mois
❍ autre / other :
Poids :
kgs
Weight
Taille :
cms
Height
Religion :
Adresse :
Religion
Pratiquant
Active
Coordonnées pays d’origine / Address and phone number in your home country
❒ Oui
Yes
Restrictions alimentaires :
Dietary restrictions
❒ Non
❒ Un peu
No
Address
A little bit
❒ Oui
❒ Non
Yes
No
Code Postal
Zip code
Si oui, lesquelles ?
Végétarien :
Vegetarian
Allergies :
Allergies
City
:
If so, which ones ?
❒ Oui
Yes
❒ Oui
Yes
Country
❒ Non
E-mail du participant :
No
Participant’s e-mail
❒ Non
No
Si oui, lesquelles ?
En cas d’urgence, personne à contacter dans votre pays d’origine
In case of emergency, person to contact in your home country
If so, which allergies ?
Frères et soeurs :
Siblings
❒M ❒F
prénom / first name
âge / age
prénom / first name
âge / age
sexe / gender
Nom :
Name
lien : ami, parent... / relation : friend, parent...
❒M ❒F
Téléphone(s) :
sexe / gender
Phone(s)
❒M ❒F
prénom / first name
âge / age
sexe / gender
prénom / first name
âge / age
sexe / gender
❒M ❒F
❒M ❒F
prénom / first name
âge / age
sexe / gender
Langues étrangères étudiées ou parlées / Foreign languages you speak or study
Établissement scolaire fréquenté dans votre pays d’origine
High school in your home country
Nom de l’établissement :
Name of High School
Ville :
langue / language
années d’études / years of study
langue / language
années d’études / years of study
City
24.10.14
❒ Établissement public
Public School
Classe :
langue / language
années d’études / years of study
Grade level
❒ Établissement privé
Private School
Quels sont vos centres d’intérêts ?
What are your hobbies ?
Avez-vous une véritable passion ? Laquelle ?
Do you have a real passion ? Wich one
Pratiquez-vous la musique ?
Do you play a musical instrument ?
instrument / instrument
nombre d’années d’études / years of study
Quels sports pratiquez-vous ?
What sports do you practice ?
sport - quelle fréqence ? / how often ?
sport - quelle fréqence ? / how often ?
sport - quelle fréqence ? / how often ?
sport - quelle fréqence ? / how often ?
sport - quelle fréqence ? / how often ?
sport - quelle fréqence ? / how often ?
Renseignements concernant les parents / about the parents
Père
Mère
Father
Mother
Nom :
Nom :
Prénom :
Prénom :
Name
Name
First name
First name
Téléphone :
Portable :
Phone
Cell phone
Âge :
Téléphone :
Portable :
Phone
Cell phone
Âge :
Age
Age
Profession :
Profession :
Si le parent est décédé, veuillez indiquer la date du décès :
Si le parent est décédé, veuillez indiquer la date du décès :
If the parent is deceased, please indicate the date of death
If the parent is deceased, please indicate the date of death
Occupation
Occupation
Pourquoi avez-vous décidé d’être un étudiant d’échange ?
Why did you decide to become an exchange student ?
Quelles sont les tâches ménagères que tu accomplis chez toi ?
What are your usual household chores ?
Êtes-vous déjà venu en France ? Si oui, en quelle année ? Combien de temps êtes-vous resté(e) ?
Have you ever been to France ? If so, when ? How long did you stay ?
PROGRAMMES INTERNATIONAUX D’ÉCHANGES | PIE — 39 rue Espariat, 13100 AIX EN PROVENCE — FRANCE
Tél.: 04 42 91 31 00 — Fax : 04 42 91 30 80
PIE — 87 bis rue de Charenton, 75012 PARIS — Tél.: 01 55 78 29 90 — Fax : 01 55 78 29 99
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