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1-Fiche inscription Rome
29 Rue de la Paix - BP 90138 55104 VERDUN CEDEX 03.29.86.00.22 Fax : 03.67.10.08.39 [email protected] BULLETIN D’INSCRIPTION à renvoyer avant le 15 décembre 2013 . N° N° 29 Rue de la Paix - BP 90138 55104 VERDUN CEDEX 03.29.86.00.22 Fax : 03.67.10.08.39 [email protected] BULLETIN D’INSCRIPTION à renvoyer avant le 15 décembre 2013 NOM, Prénom : ............................................................................. NOM, Prénom : ............................................................................. Adresse :.............................................................................. Adresse :.............................................................................. Code postal - Localité :.............................................................................. Code postal - Localité :.............................................................................. N° de téléphone :………………………. Portable : ....................... N° de téléphone :………………………. Portable : ....................... Date de naissance : : ............................ Nationalité : ........................... Date de naissance : : ............................ Nationalité : ........................... Photocopie de la pièce d’identité à joindre valable jusqu’au : ............................................................................. Photocopie de la pièce d’identité à joindre valable jusqu’au : ............................................................................. Partagera sa chambre avec Partagera sa chambre avec :.............................................................................. :.............................................................................. Personne à prévenir en cas d’urgence: ........................................................................... Personne à prévenir en cas d’urgence:........................................................................... ............................................................................... ............................................................................... Départ de (cerclez votre choix) : Verdun, Bar le Duc, Montmédy, Commercy Départ de (cerclez votre choix) : Verdun, Bar le Duc, Montmédy, Commercy Autre arrêt (nous consulter) :.............................................................................. Autre arrêt (nous consulter) :.............................................................................. Somme à payer : 1 030 € 1 120 € Somme à payer : 1 030 € 1 120 € en chambre double en chambre individuelle (très limitée) Ci-joint chèque bancaire ou postal de ............... à l’ordre de l’Oeuvre des Pèlerinages en chambre double en chambre individuelle (très limitée) Ci-joint chèque bancaire ou postal de ................ à l’ordre de l’Oeuvre des Pèlerinages Date inscription . . . . . . . . . . . . . . . . Date inscription . . . . . . . . . . . . . . . . Signature précédée de la mention « lu et approuvé » Signature précédée de la mention « lu et approuvé » Registre des opérateurs de voyage n° IM 055110002 Organisation Technique Route des hommes 075950021 Registre des opérateurs de voyage n° IM 055110002 Organisation Technique Route des hommes 075950021
