Règlement sur les substances appauvrissant la couche d`ozone et

Règlement sur les substances appauvrissant
la couche d’ozone et autres halocarbures
DEMANDE DE PERMIS
Nom (en lettres détachées) : Entreprise :
Adresse de l’entreprise (municipale) :
Adresse de l’entreprise (désignation cadastrale) :
Coordonnées géographiques de l’entreprise (latitude et longitude, système UTM (précisez la zone) ou système
Albers utilisé au Yukon) :
Numéros de téléphone et de télécopieur :
Courriel au travail : Adresse domiciliaire :
Numéros de téléphone et de télécopieur au domicile :
Courriel au domicile :
LE CAS ÉCHÉANT, INDIQUEZ QUEL TYPE D’ÉQUIPEMENT VOUS INSTALLEZ / ENTRETENEZ :
appareil de climatisation ou de réfrigération résidentiel contenant des substances appauvrissant la couche
d’ozone et autres halocarbures
appareil de climatisation ou de réfrigération commercial contenant des substances appauvrissant la couche
d’ozone et autres halocarbures
climatiseur de véhicule automobile
extincteur d’incendie contenant du halon
autre : ____________________________________________________________________________________
LE CAS ÉCHÉANT, INDIQUEZ QUEL TYPE DE SUBSTANCES VOUS ACHETEZ / POSSÉDEZ :
substances pour appareil de climatisation ou de réfrigération résidentiel
substances pour appareil de climatisation ou de réfrigération commercial
substances pour climatiseur de véhicule automobile
autre :
FORMATION RELATIVE À L’ENVIRONNEMENT :
cours offert par l’ICCCR : certificat no ___________ date de la formation : _______________________________
cours offert par le RSES : certificat no __________ date de la formation : _______________________________
nom du cours : ______________________________________________________________________________
établissement scolaire ou professionnel : _________________________________________________________
certificat no : _____________________ date(s) de la formation: _______________________________________
autre :
____________________________________________
Signature du demandeur1
_______________________
Date
Les renseignements fournis dans les présentes sont recueillis en vertu de l’article 6 du Règlement sur les substances
appauvrissant la couche d’ozone et autres halocarbures, conformément aux dispositions de la Loi sur l’environnement.
Le nom des titulaires de permis ainsi que les documents qui s’y rapportent peuvent être consignés dans un registre
public, conformément aux dispositions du Règlement, et divulgués au public. Pour de plus amples renseignements,
communiquez avec la Direction des programmes environnementaux, au 867-667-5683 ou, sans frais,
au 1-800-661-0408, poste 5683.
YG(5631F)F1 Rev. 03/2016
1
Dans le présent document, les expressions désignant des personnes visent à la fois les hommes et les femmes.
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