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LE BON USAGE DES TRAITEMENTS DE l'HERPÈS
AVEC LE CONCOURS DU Pr NICOLAS DUPIN, hôpital Cochin, Paris
Impact Médecine n°186 25 Janvier 2007
Les virus herpès HSV1 et HSV2 sont responsables d'une infection latente avec possibilité de
réactivations qui s’associent ou non à des manifestations cliniques. C'est la notion de récurrence
qui permet d'évoquer le diagnostic devant des signes cliniques le plus souvent frustes et
atypiques.
Avant de prescrire
o Les manifestations cliniques de l'herpès
peuvent être typiques: bouquet de vésicules
transparentes devenant rapidement jaunâtres
et croûteuses avec des sensations de
picotements, de brûlures ou de démangeaisons. Mais la clinique peut être
beaucoup moins évidente. Un oedème, des
brûlures, des érosions à contours polycycliques sont cependant généralement
évocatrices du diagnostic. Dans 40 à 50 %
des cas, la primo-infection herpétique est
caractérisée par la présence de vésicules,
d’érosions à contours polycyclique et d'un
oedème important mais dans 50% des cas
celle-ci est parfaitement asymptomatique...
C'est la notion de récurrence des symptômes,
y compris lorsqu'ils sont très frustes,
fissures, croûtes, rougeurs, qui est en fait
l'élément clé du diagnostic, quelle que soit la
localisation, péribuccale ou génitale de
l'herpès. Les localisations elles-mêmes peuvent être atypiques: cuisses, fesses, région
anale...
o Le diagnostic microbiologique peut
apporter une certitude diagnostique à
condition de faire un prélèvement sur des
lésions frârches, les croûtes ou les fissures
rendent la mise en évidence du virus
difficile. Le diagnostic repose sur la mise en
culture cellulaire qui met en évidence dans
un délai de 1 à 4 jours un effet cytopathogène et permet le typage du virus,
HSV1 ou HSVZ. La culture permet de tester
la sensibilité du virus aux molécules
antivirales en cas de suspicion de résistances. Cet examen est remboursé.
o La PCR permet un diagnostic rapide en
quelques heures. Cette technique non
remboursée offre une meilleure sensibilité
par rapport aux simples cultures. Elle peut
être utile quand l'urgence du diagnostic est
importante, notamment en cas de grossesse.
La sérologie en revanche est inutile quels
que soient les cas. Avoir documenté avec
certitude le diagnostic clinique peut être
important quand un traitement prophylactique est mis en route, lorsque des
récurrences fréquentes sont suspectées.
o Le diagnostic de la primo-infection n'est
pas toujours réalisable, puisque, dans un
grand nombre de cas (40à 50%), celle-ci est
totalement asymptomatique, ou bien est
passée inaperçue lorsque les symptômes
étaient frustes et peu gênants.
La prescription
• Le traitement d'une poussée fait appel aux
antiviraux par voie orale. Deux antiviraux
sont à la disposition du clinicien par voie
orale, l'aciclovir (Zovirax), cinq comprimés
à 200 mg, ou le valaciclovir (Zelitrex) qui
offre
l'avantage
d'une
meilleure
biodisponibilité par voie orale, deux
comprimés à 500 mg. La durée du traitement
est de 10 jours en cas de primo-infection, de
5 jours lors des récurrences. Le recours à la
voie veineuse avec l'aciclovir, 5 mg/kg, trois
fois/j, est parfois nécessaire en cas de primoinfection. Le valaciclovir vient également
d'obtenir une extension d'indication chez les
patients immunodéprimés dans la prévention
des infections génitales ou orofaciales et
dans la prévention des infections orales
herpétiques chimio ou radio-induites.
• Un antalgique peut être associé si les
douleurs sont importantes.
Le traitement antiviral, s'il traite la poussée,
n'empêche pas la phase latente du virus ni
par conséquent les récurrences de celui-ci.
Le traitement antiviral, ponctuel, à chaque
poussée, sera prescrit le plus rapidement
possible, dès l'apparition des symptômes
bien identifiés par chaque patient pourtenter
d'éviter les sensations douloureuses dans la
zone de la future éruption et ainsi limiter
l'intensité et la durée de celle-ci.
• Les topiques antiviraux n'ont pas fait la
preuve de leur efficacité En revanche, les
antiseptiques et les antalgiques locaux
peuvent être utiles. La photoprotection avec
un écran maximal protège mieux de l'herpès
photosensible qu'un traitement antiviral
préventif ou qu'un topique.
Le suivi
o
La particularité du virus Herpès
simplex est d'être latent dans les ganglions
nerveux. Si la transmission lors d'une
poussée est importante proportionnelle à
rintensité de la poussée, le virus peut
égalementêtre transmis lors d'excrétion
virale asymptomatique.
o
Lorsque les récurrences sont
fréquentes, plus de six par an, il est
recommandé depuis 2003 de proposer un
traitement prophylactique avec un comprimé
de valaciclovir ou quatre comprimés
d'aciclovir pendant neuf à douze mois. Dans
50 à 70% des cas, cela marche très bien, la
fréquence et la sévérité des récidives étant
bien moindres, dans 50% des cas les patients
n'ont en effet plus de récidives pendant le
traitement. Il est possible d'arrêter cette
prophylaxie. Dans ce cas, on s'expose à une
récidive qui peut survenir dans la semaine ou
les mois qui suivent l'arrêt de celle-ci.
o
la
transmission
néonatale,
gravissime, est malheureusement imparable
en cas de primo-infection de la mère, car la
charge virale est alors particulièrement
importante et l'action thérapeutique est
toujours trop tardive. 25 à 70% des femmes
enceintes sont séropositives pour le HSVZ,
et parmi elles 2 à 3 peuvent excréter du virus
pendant l'accouchement le plus souvent sans
aucune symptomatologie. Le risque de
transmission au nouveau-né est heureusement très diminué quand il s'agit de
récurrences. En cas de récurrences pendant
la grossesse, le traitement est donné à la dose
habituelle.
o
Le traitement prophylactique du
partenaire n'est pas recommandé, il est
préférable d’éduquer les patients, de
démystifier l'herpès. Reconnaître les petits
symptômes qui doivent servir d’alerte et
avoir alors des rapports protégés permet d’
éviter la contamination. Il n'est en effet pas
licite d’envisager un traitement au long cours
dans le seul dessein d’éviter une conta-
mination, y compris chez des couples
discordants sur le plan biologique.
DR PHYLLIS WHETTNALL
À dire aux patients
• II est capital de reconnaître les petits signes
qui annoncent une poussée, rougeurs,
picotements, petites fissurations, prurit
douleurs pendant les rapports sexuels... Car,
même quand la poussée n'est pas très
alarmante ni très gênante, le sujet est
excréteur de virus. II est alors conseillé
d'éviter les rapports sexuels en présence de
symptômes évocateurs d'herpès génital.
• Plus le traitement de la crise sera précoce,
plus celle-ci sera limitée en intensité et en
durée.
• Attention aux sticks à lèvres, ils peuvent
être une source de contamination spécialement aux sports d'hiver! Les antiviraux
locaux ne sont pas efficaces mais la photoprotection est capitale en cas d'herpès photo-
sensible. Le stick ne se prête pas plus que la
brosse à dents.
•
Tout le monde ne souffre pas de
récurrences cliniques, 20% de la population
souffre d'herpès, et pour 15 % d'entre elle
des récurrences sont fréquentes, ce qui peut
conduire à un traitement prophylactique au
long cours.
• L'herpès n'est pas le VIH, il est bénin en
dehors de la grossesse, il faut donc le
démystifier.
• Tout le monde ne souffre pas de
récurrences cliniques, 20% de la population
souffre d'herpès, et pour 15 % d'entre elle
des récurrences sont fréquentes, ce qui peut
conduire à un traitement prophylactique au
long cours.
À savoir
L’ infection par Herpès simplex est stable et
elle mieux prise en charge par le médecin
généraliste. On observe une diminution de
infection par HSV1 chez les très jeunes. Il
semble en effet que ce type de virus soit
moins souvent présent dans la petite enfance,
la primo-infection à HSV1 se fait plutôt lors
des premiers rapports sexuels, ce qui
explique la part de plus en plus importante
de HSV1 dans l'herpès génital.