IMPRIME DEMANDE CARTE SNCF 2016

rappel de l’identité de l’ÉLÈVE UTILISANT L’ABONNEMENT A.S.R.
NOM :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
cocher les cases correspondant à l’utilisation réelle de l’abonnement A.S.R.
lundi
mardi
mercredi
jeudi
vendredi
samedi
Matin
Case à cocher pour
un usage ponctuel
du train le midi
(selon emploi du
temps)
Midi
Soir
IDENTITé DU RESPONSABLE LEGAL DE L’ÉLÈVE (partie à remplir par le représentant légal de l’élève)
Je soussigné, le représentant légal de l’enfant pour lequel la demande ASR a été rempli
Père
Mère
Tuteur
Référent de la famille d’Accueil*
Association*
(* Apposer un tampon au niveau de la signature)
NOM :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
N° de téléphone : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Courriel : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... . . . . . . .@. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
N° de portable : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse (si différente de celle de l’élève) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Commune déléguée : .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CP : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Commune nouvelle : .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Atteste avoir pris connaissance de l’ensemble du dossier A.S.R. 2016-17 et certifie sur l’honneur
l’exactitude des renseignements portés sur le dossier.
À...........................................
le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Signature d’un parent ou du responsable légal
CONTACT
TOUTE DEMANDE INCOMPLÈTE
SERA RETOURNÉE
département DE MAINE-ET-LOIRE
AFIN QUE VOTRE DEMANDE SOIT PRISE EN
COMPTE, IL EST IMPERATIF DE :
Direction des Transports
et de la Mobilité
Vérifier l’intégralité de ce formulaire
(recto - verso), et le signer.*
CS 94104 - 49941 ANGERS CEDEX 09
Adresser le formulaire à l’adresse suivante
NB : 2 photos de l’enfant seront à fournir à la gare SNCF lors
du retrait de l’abonnement contre le paiement .
* Vérifier l’exactitude des renseignements portés sur ce document avant envoi. Toutes déclarations
frauduleuses ouvrent droit à d’éventuels recours.
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ANNÉE SCOLAIRE 2016/2017
SNCF
SNC_11_0000_Logo2011
16/02/2011
ABONNEMENT SCOLAIRE RéGLEMENTé (A.S.R.)
24, rue Salomon de Rothschild - 92288 Suresnes - FRANCE
Tél. : +33 (0)1 57 32 87 00 / Fax : +33 (0)1 57 32 87 87
Web : www.carrenoir.com
Ce fichier est un document d’exécution créé sur
Illustrator version CS3.
ÉQUIVALENCE QUADRI
DÉGRADÉ CYAN MAGENTA YELLOW
RÉSERVE BLANCHE
Cet imprimé est destiné aux élèves demi-pensionnaires domiciliés dans le Maine-et-Loire
empruntant quotidiennement les T.E.R. de la S.N.C.F.
La demande de prise en
charge du transport
scolaire de votre enfant par
train peut-être effectuÉe en
complétant ce formulaire
ou
à compter du 17 mai 2016
sur le site des transports
du département de
Maine-et-Loire
Le Département de Maine-et-Loire, la gare SNCF d’Angers et le
service T.E.R. ont le plaisir de vous proposer le dossier A.S.R.
(Abonnement Scolaire Règlementé).
Il est composé de quatre pages :
• Pages 1 et 2 – conditions d’attribution de la subvention.
Partie à conserver par la famille
• Pages 3 et 4 – le formulaire de demande de prise en charge.
Partie à envoyer par voie postale au Département de Maine-et-Loire
(adresse ci-dessous)
joubus.fairres
www.anan
sports Scol
- Rubrique Tr
scrire ?
- Comment s’in
élèves SNCF
- Transports d’
Le formulaire A.S.R
>> Le formulaire ASR doit être
renvoyé complété avant le
Toute demande incomplète
sera retournée.
CONTACT
31 juillet
2016
Département DE MAINE-ET-LOIRE
Direction des Transports
et de la mobilité
CS 94104 - 49941 ANGERS CEDEX 9
Seuls des problèmes particuliers d’affectation ou
de déménagement peuvent justifier la présentation
d’une demande tardive.
Accueil téléphonique au 02.41.81.43.25
du lundi au vendredi de 9h00-12h00 à
14h00-17h00
Au-delà de cette date, toute demande
sera étuDiée mais votre enfant n’est pas
assuré d’avoir son abonnement prêt
pour la rentrée scolaire.
Aucune étude du droit à subvention ne sera réalisée
par téléphone ou en se déplaçant dans les locaux du
Département.
Les demandes peuvent être effectuées tout au long de l’année scolaire.
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PARTIE DÉTACHABLE À CONSERVER PAR LE DEMANDEUR (FAMILLE)
1 - Les conditions pour bénéficier
des l’A.S.R.
3 - LA PROCéDURE DES DOSSIERS A.S.R.
• Les parents de l’élève utilisateur de l’abonnement doivent
être domiciliés en Maine-et-Loire,
• L’élève doit utiliser le train au minimum 8 fois par
semaine et voyager en “2nde classe” sur un TER,
• En aucun cas, l’élève ne peut cumuler un ASR et un
abonnement Anjoubus pour un même trajet,
• Est considéré scolaire, un élève fréquentant une classe du
1er et 2d degré, jusqu’à la terminale incluse,
• Les parents ou le représentant légal doivent remplir
les parties vertes (en pages 3 et 4, recto-verso) du dossier.
La famille peut fournir tous documents qu’elle jugera
nécessaires et qui permettront de justifier le lieu de
scolarité, si les conditions (cf point 1) ne sont pas remplies,
• Le cachet de l’établissement scolaire est obligatoire sur
la partie rose (en page 3) et doit être apposé avant l’envoi
du dossier,
• Les pages 1 et 2 sont à conserver par la famille,
• Le formulaire recto-verso (pages 3 et 4), dûment
complété, devra être envoyé par la famille au Département
de Maine-et-Loire (adresse page précédente) accompagné
d’une enveloppe timbrée au nom et adresse du
demandeur pour que celui-ci soit informé de la mise à
disposition de l’abonnement scolaire à la gare SNCF de
retrait choisie,
• Le Département se réserve le droit de modifier le
trajet, si l’élève n’utilise pas les gares les plus proches de
son domicile ou de l’établissement (sauf indication ou
difficultés d’horaires à préciser),
• L’élève scolarisé en enseignement secondaire général
et technologique doit, selon sa commune de résidence
officielle, fréquenter l’établissement public ou privé de
la commune de référence offrant l’enseignement choisi
(consulter la liste des établissements de référence sur le
site www.anjoubus.fr pour plus de précisions).
À défaut, si l’établissement de la commune de référence
n’offre pas l’enseignement choisi1 par l’élève, alors l’élève
doit être scolarisé dans l’établissement public ou privé
le plus proche de sa commune de résidence officielle
offrant l’enseignement choisi1 et desservi en transport en
commun.
• La carte de l’abonnement scolaire (A.S.R.) sera délivrée
contre le paiement et remise de deux photos de l’élève,
• Faute d’indication concernant le choix de la gare de
retrait (p. 3), l’abonnement sera à retirer à la gare SNCF
d’Angers.
4 - participation financière
• L’élève scolarisé en enseignement professionnel doit
fréquenter l’établissement public ou privé le plus proche
de commune de résidence officielle offrant l’enseignement
choisi² et suivre une formation scolaire non rémunérée.
1
• Le Département étudie le droit à subvention et en cas
de total respect des conditions exposées en point 1, il
subventionne l’abonnement scolaire à hauteur de 82 %
maximum ( tarif minimum à la charge de la famille : 160
euros/élève/an).
• L’élève qui ne remplit pas l’ensemble des conditions peut
bénéficier de la subvention partielle départementale à
hauteur maximum de 50 % (tarif minimum à la charge de
la famille : 280 euros/élève/an).
seules les voies, séries, sections et options obligatoires et officiellement reconnues par la Direction
Académique des Services de l’Éducation Nationale et la Direction Diocésaine de l’Éducation Catholique
sont prises en compte.
2 - SONT EXCLUS DE CETTE AIDE
• Les élèves internes (le Département propose une
allocation selon certains critères, plus d’informations sur
www.anjoubus.fr),
5 - Autres informations
Le Département propose trois types d’allocations, sous
certains critères (gratuité troisième enfant transporté,
allocation élève interne, allocation individuelle de
transport). Plus d’informations sur www.anjoubus.fr
rubrique tarifs et aides.
• Les formations post-baccalauréat : classes prépa, études
supérieures (BTS, IUT, formations universitaires, etc...),
• Les apprentis âgés de 16 ans et plus,
• Les élèves scolarisés dans un établissement hors contrat,
• Les élèves dont l’établissement est situé à moins de 3 km
du domicile ou sur la même commune,
• Les élèves domiciliés dans une communauté
d’agglomération (Angers, Cholet, Saumur) et scolarisés
dans un établissement situé à l’intérieur du même
périmètre de transport urbain (s’adresser directement au
transport urbain de votre agglomération).
NB : Pour toutes demandes de duplicata (vol, perte ou
détérioration) il convient de vous adresser à la SNCF. Un
paiement, dans le montant est fixé par la SNCF, vous sera
demandé.
La loi 78-17 du 8 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, s’applique aux réponses faites au présent formulaire.
Elle garantit un droit d’accès et de rectification pour les données vous concernant auprès du Service chargé de l’instruction de ce dossier
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ANNÉE SCOLAIRE 2016/2017
Ne joindre
AUCUNE
photo d’identité
DEMANDE D’ABONNEMENT
SCOLAIRE REGLEMENTÉ (ASR)
SUR LES T.E.R. DE LA
Celles-ci sont
à donner à la SNCF
lors du paiement
ÉQUIVALENCE QUADRI
Cet imprimé est destiné aux élèves demi-pensionnaires
domiciliés dans le Maine-et-Loire.
SNCF
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16/02/2011
24, rue Salomon de Rothschild - 92288 Suresnes - FRANCE
Tél. : +33 (0)1 57 32 87 00 / Fax : +33 (0)1 57 32 87 87
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DÉGRADÉ CYAN MAGENTA YELLOW
RÉSERVE BLANCHE
ÉLÈVE UTILISANT L’ABONNEMENT A.S.R : (partie à remplir par le représentant légal de l’élève)
NOM :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Date de naissance . . . . . / . . . . . / . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lieu de naissance : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse (rue ou lieu-dit) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Commune déléguée : .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CP : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Commune nouvelle : .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
CONDITION DE L’ABONNEMENT :
TRAJET SNCF :
Première demande
De : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Duplicata
Renouvellement
à:...............................................................
via: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Choix de la gare de retrait de l’abonnement : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ! Aucun abonnement de transport urbain ne sera subventionné
SUITE DU DOSSIER AU VERSO …/…
SCOLARITÉ SUIVIE : (partie à remplir par l’établissement scolaire de l’élève)
Nom exact de l’établissement scolaire : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(Préciser : école, collège, lycée polyvalent, professionnel, technique, agricole,...)
Commune : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Qualité de l’élève : Demi-pensionnaire
CLASSE (préciser si particularité : SEGPA etc.) :OPTION obligatoire :
Diplome préparé :
Spécialité ou domaine :
LV1 : LV 2 :
Enseignement d’exploration 1 : Cachet,
date et signature
de l’établissement
LV3 :
Enseignement d’exploration 2 :
N° d’immatriculation de l’établissement
Le directeur de l’établissement (ou son représentant) atteste l’exactitude des données.
............................................
Cadre réservé au Département de Maine et loire (49) :
Le Département de Maine-et-Loire prend en charge chaque mois une partie du prix d’un abonnement en TER
2e classe selon les modalité suivantes :
Cas 1 – le montant total
Cas 2 - 82 % maximum, laissant au minimum 16 euros à la charge de la famille (subvention normale)
Cas 3 - 50 % maximum, laissant au minimum 28 euros à la charge de la famille (subvention partielle)
Cachet,
date et signature
du Département
de Maine-et-Loire
Motif : .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
La carte sera valable : du ____ / _____/ 2016 au ____ / _____ / 2017
Soit un total de __________ mois
Angers, le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
N° département de prise en charge : 49
Cadre réservé à la SNCF (Le Département se charge de transmettre le dossier à la sncf) :
Distance :
Attestation
du paiement
du 1er trimestre
km
Code mandataire : 491
Montant à facturer (100 % du coût total) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . €
Numéro de contrat :
Attestation
du paiement du
2e trimestre
Attestation
du paiement
du 3e trimestre
Page 3
OU
Attestation
du paiement
de l’ensemble
de l’année 2016-17
... / ...