ASSURANCE INCENDIE

ASSURANCE MULTIRISQUES BUREAUX
FORMULAIRE DE DECLARATION DU RISQUE
Le présent formulaire doit être soigneusement rempli et signé par l'assuré. Il est établi en vertu de
l'article 7 alinéa 2 du Code des Assurances. Les déclarations qui y sont consignées serviront de base
à l'établissement du contrat.
1. NOM DU SOUSCRIPTEUR :
2. QUALITE EN LAQUELLE LE SOUSCRIPTEUR AGIT :
Propriétaire de tout ou partie, nu-propriétaire, usufruitier, locataire, occupant, dépositaire,
administrateur, souscripteur pour compte d'autrui ?
3. SITUATION DU RISQUE :
4. NATURE EXACTE DE L'ACTIVITE PRECISER :
5. ETIEZ VOUS ASSURE AUPRES D'UNE AUTRE SOCIETE ? SI OUI INDIQUER SON NOM
AINSI QUE LE MOTIF DE RESILIATION :
6. COMMUNAUTE - CONTIGUITE - PROXIMITE :
 Les bâtiments assurés sont-ils contigus avec ou sans communication avec des risques plus
graves au point de vue incendie et périls annexes ?
 Les bâtiments assurés se trouvent-ils à moins de 10 mètres à proximité d'un risque plus
grave au point de vue Incendie et périls annexes ?
7 . NATURE ET MONTANT DES GARANTIES (CAPITAUX).
NBRE EMPLOYES
I - INCENDIE ET GARANTIES ANNEXES
BATIMENT OU RISQUES LOCATIFS
MOBILIER ET MATERIEL DE BUREAUX
MATERIEL INFORMATIQUE
ARCHIVES NON INFORMATIQUES(*)
ARCHIVES INFORMATIQUES(*)
RECOURS DES VOISINS
TOUTES EXPLOSIONS-FOUDRE(Annexe A1)
FRAIS DE DEBLAIS (dans la limite de 5% de
l'indemnité)
CHUTE D'AERONEFS
DOMMAGES ELECTRIQUES conformément à l'Annexe
A2 ci-jointe
CHOC DE VEHICULE TERRESTRE
TEMPETES
–
OURAGANS
–
CYCLONES
Conformément à l’Annexe A6
ci-jointe. Limite de
garantie 20% de la valeur des biens assurés . Franchise:
10% des dommages avec un minimum de 1.000 Drs.
EMEUTES ET MOUVEMENTS POPULAIRES :
(Dommages
incendie-explosions
uniquement)
Conformément à l’Annexe A4 ci-jointe. Limite de
garantie 20% de la valeur des biens assurés. Franchise:
10% des dommages avec un minimum de 500 Drs et
un maximum de 3500 Drs.
TREMBEMENT DE TERRE : Conformément à l’Annexe
A8 ci-jointe. Limite de garantie 20% de la valeur des
biens assurés. Franchise: 10% des dommages avec un
minimum de 5.000 Drs.
INONDATIONS : Conformément à l’Annexe A11 cijointe. Limite de garantie 20% de la valeur des biens
assurés. Franchise: 10% des dommages avec un
minimum de 3.000 Drs.
EMEUTES ET MOUVEMENTS POPULAIRES :
( Dommages matériels y compris ceux d’incendieexplosions )Conformément à l’Annexe A5 ci-jointe.
Limite de garantie 20% de la valeur des biens assurés.
Franchise: 10% des dommages avec un minimum de
5.000 Drs.
HONORAIRES D’EXPERTS
SOMME ASSUREE (EN DT)
-
-
PERTE D’USAGE
PERTES FINANCIERES SUR AMENAGEMENT(*)
PERTES INDIRECTES : Suivant Annexe A7 bis
FRAIS DE DEPLACEMENT, TRANSPORT,GARDE
MEUBLES ET REPLACEMENT DES OBJETS(*)
FRAIS DE DEBLAIS ( Au-delà des 5%)
HONORAIRES DES DECORATEURS(*)
PERTE DE LOYERS(*)
II - RESPONSABILITES CIVILE EXPLOITATION
Dommages corporels
Dommages matèriels
DOMMAGES IMMATERIELS consécutifs à des
dommages matériels garantis
INTOXICATIONS ALIMENTAIRES(*)
DEFENSE / RECOURS
III – VOL
AGENCEMENT ET MOBILIER DE BUREAUX
MACHINES A ECRIRE, A CALCULER DUPLICATEURS
ARCHIVES(*)
BIENS DANS LES DEPENDANCES
MATERIEL INFORMATIQUES
ESPECES EN MEUBLES FERMES A CLEF
VOL ET DETERIORATION DU COFFRE-FORT(*)
ESPECES EN COFFRE -FORT(*)
TRANSPORT DE FONDS(*)
DETERIORATIONS IMMOBILIERES
IV - DEGATS DES EAUX
CONTENANT ( Bâtiment ou Risques Locatifs )
CONTENU ( Mobilier et Matériel de bureaux)
RECOURS DES VOISINS ET OU DES TIERS
FRAIS DE RECHERCHES DES FUITES
ARCHIVES(*)
INFILTRATIONS A TRAVERS LES TOITURES
V - BRIS DE GLACES
GLACES ET VITRES
ENSEIGNES LUMINEUSES
VI – TOUS RISQUES ORDINATEURS
MATERIELS INFORMATIQUES ET PERIPHERIQUES
FAIT A ............................., le......................................
LE SOUSCRIPTEUR