Inscription Naclt Basket 2016-2017

Complet
Enregistré (e)
Qualifié (e)
INSCRIPTION 2016/2017
Je soussigné Mme ou Mr
déclare inscrire l’enfant
Nom :
Adresse :
Code Postal :
Prénom :
E-mail :
E-mail :
Commune :
Téléphone fixe :
Portable n°1 :
Portable n°2 :
Sexe :
Date de naissance :
Inscription :
Cotisations + 5 € si réinscription après le 30/06/16
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Première demande
Renouvellement
Mutation
Licence T
N° de licence :
Taille : ….………………………………
Initiation Les Touches
Ecole de basket
Mini poussin (e) s
Poussin (e) s
Benjamin (e) s
Minimes
Cadet (te) s
Juniors
Seniors
Loisirs
U7
U9
U11
U13
U15
U17
U20
(2008 à 2009)
(2010/2011)
(2008/2009)
(2006/2007)
(2004/2005)
(2002/2003)
(2000/2001)
(1997 à 1999)
(1996 et +)
(1996 et +)
40
65
70
75
80
85
100
120
125
85
€
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Pièces à fournir :
□ 1 certificat médical autorisant la pratique du basket-ball de moins de 3 mois
□ 1 photo d’identité
□ Autorisation au droit à l’image
□ 1 chèque caution «Tenue» de 50 €
□ 1 attestation d’assurance :
□ Attestation Règlement Intérieur
Banque : …………… N° chèque : …………………….
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Assurance personnelle, scolaire, extra-scolaire
Assurance FFBB - contrat A = 3.70 €
Assurance FFBB - contrat B = 9.50 €
Assurance FFBB - contrat C □ A + 0.50 € = 4.20 €
Assurance FFBB - contrat C □ B + 0.50 € = 10.00 €
□ le règlement de la cotisation :
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Chèque
Chèque CCAS
Espèces
Pass Sport
Banque : …………………………………….................................
N° de chèque : ……………………………………………………
Montant : …………………………………………………………
Echéance : ………………………………………………………..
En mon absence, j’autorise le responsable de l’équipe à prendre toutes les dispositions médicales en
cas d’urgence (contre-indications éventuelles : ……………………………………………………).
Fait à Nort sur Erdre, le …………………………
Le représentant légal
le Jeune
NAC BASKET - Nort-sur-Erdre
Autorisation au droit à l'image
Je soussigné(e) :
Responsable légal(e) de l’enfant :
Demeurant à :
autorise le NAC Basket :
- à me laisser photographier ou filmer *
- à laisser photographier ou filmer l'enfant ci-dessus dont je suis le responsable légal *
* Rayer la ligne inutile
durant les activités "Basket" (entraînements, matchs, stages, goûters, animations
diverses, ...) de la saison 2016-2017.
Ceci à des fins d’exposition, presse écrite et (ou) télévisée, brochures papier et
publications Internet sur le site du NAC Basket "https://nacbasket.wordpress.com".
Faire précéder la signature de la mention : « Lu et approuvé ».
Fait à Nort-sur-Erdre, le ………………………………………
Signature :
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NAC BASKET - Nort-sur-Erdre
Attestation Règlement Intérieur
Je soussigné(e) :
Responsable légal(e) de l’enfant :
Demeurant à :
atteste avoir reçu un exemplaire du Règlement Intérieur du NAC Basket (édition du 30
avril 2015) et avoir pris connaissance de celui-ci.
Faire précéder la signature de la mention : « Lu et approuvé ».
Fait à Nort-sur-Erdre, le ………………………………………
Signature :