2e partie - Société Bioprogressive Ricketts (SBR)

Apport de
la chirurgie O.R.L.
dans l’amélioration
de la ventilation nasale
(2e partie)
C. RUAUX
Conférence présentée le 25 septembre 2010, à Lyon, Congrès International de la Société Bioprogressive Ricketts
La première partie de cet article publiée dans l'Orthodontie Bioprogressive (vol. 19, n° 2,
décembre 2011) présentait les modalités cliniques et paracliniques du diagnostic positif
d'une obstruction nasale de l'adulte et de l'enfant. Elle détaillait les diverses étiologies en
particulier architecturales, muqueuses et tumorales susceptibles d'expliquer une telle symptomatologie.
Cette seconde partie aborde les différents traitements physiques et chirurgicaux actuellement disponibles et leurs indications respectives.
Traitement
La plupart des obstructions nasales de l’enfant et de
l’adulte, relevant du vaste domaine de la pathologie
inflammatoire, allergique ou non, sont en premier
lieu du ressort du traitement médical. Il peut s’agir
de corticoïdes locaux ou généraux, d’antihistaminiques H1 oraux ou en pulvérisations nasales, de
mesures d’éviction allergénique, d’immunothérapie
spécifique sous-cutanée, sublinguale en solution ou
lyophilisat (désensibilisation), de cures thermales
chloro-bicarbonatées (stations auvergnates de La
Bourboule et du Mont-Dore), de lavages de fosses
nasales à l’eau salée (sérum physiologique). Ces traitements sont administrés isolément, successivement
ou en association, sur quelques jours à de nombreuses
années. Leurs indications respectives sont basées,
d’une part, sur la compréhension des mécanismes physiopathologiques supposés expliquer les doléances
du patient et, d’autre part, sur la connaissance des
mécanismes d’action ou de l’efficacité symptomatique
reconnue de ces thérapeutiques. Ces prescriptions
peuvent s’intégrer dans le cadre de recommandations
internationales (par exemple ARIA 2001 puis 2008
pour la rhinite allergique). Les tests thérapeutiques
sont particulièrement utiles pour valider une hypothèse diagnostique, guider une orientation thérapeutique, rechercher une solution par essais successifs. Dans ce contexte des pathologies inflammatoires,
l’absence totale ou partielle d’efficacité, une intolérance, une lassitude vis-à-vis du traitement médical
amènent alors à reconsidérer la place de la chirurgie.
En revanche, cette dernière est déterminante dans le
règlement des lésions tumorales ou pseudo-tumorales, des rhinosinusites chroniques œdémateuses,
des désordres architecturaux, des séquelles obstructives et bien sûr des corps étrangers.
Le traitement des tumeurs et pseudo-tumeurs, souvent à point de départ sinusien, des rhinosinusites
chroniques œdémateuses en échec du traitement
médical fait appel aux techniques de chirurgie endosinusienne. Hormis la simple polypectomie, elles sont
relativement complexes, sans rapport direct avec la
chirurgie de l’obstruction nasale mono-symptomatique proprement dite. Cette dernière se concentre
sur la réduction de volume des cornets, en particulier
des cornets inférieurs, et le repositionnement de la
cloison nasale.
Adresse de correspondance : Christophe Ruaux, Service d’ORL et chirurgie cervico-maxillo-faciale, Clinique mutualiste « La Sagesse »,
4 place Saint-Guénolé, CS 44345, 35043 Rennes Cedex.
L’Orthodontie Bioprogressive - juin 2012
5
Ruaux C.
Traitements physiques
C’est au niveau des premiers centimètres (0-2,8 cm)
de la fosse nasale que se constituent près de 80 % des
résistances nasales qui représentent elles-mêmes plus
de la moitié de la résistance totale de l’arbre respiratoire8,9. La tolérance à ce niveau est donc faible. La
valve septo-turbinale et la région valvaire où se projette la tête du cornet inférieur jouent un rôle primordial dans la genèse de ces résistances. Le cornet
inférieur, en particulier son segment antérieur, apparaît donc déterminant pour expliquer un grand
nombre d’obstructions nasales dysfonctionnelles.
L’application des lois de Poiseuille, l’efficacité expérimentale des dilatateurs narinaires externes, celle des
vasoconstricteurs agissant essentiellement sur le cornet inférieur le confirment10,11. Ainsi, l’enjeu de la
résection de tout ou partie de la structure osseuse,
muqueuse ou sous-muqueuse du cornet inférieur vise
à améliorer la perméabilité nasale tout en conservant
sa forme globale, sans générer de complication iatrogène, sans compromettre son rôle dans la physiologie nasale (filtration, réchauffement, humidification,
directivité du flux aérien, production d’IgA sécrétoires, clairance muco-ciliaire)12. Cependant, en
aucun cas, cette chirurgie turbinale ne répond à un
désordre physiopathologique. Elle réduit simplement
l’augmentation de volume du cornet quelle qu’en
soit l’origine (anatomique, inflammatoire, vasculaire)
ou la nature (hyperplasie cellulaire, œdème tissulaire,
congestion vasculaire, épaississement osseux)13. L’indication repose sur un diagnostic précis de la responsabilité clairement établie du cornet inférieur (rhinomanométrie, rhinométrie acoustique avec test aux
vasoconstricteurs) et l’échec préalable des thérapeutiques médicales conservatrices. Malgré une conférence de consensus de 2003 confirmant cette attitude, la durée et la nature du traitement médical à
entreprendre ne sont pas clairement définies14. Cette
chirurgie a très largement bénéficié de l’apport de
l’endoscopie, obéissant au principe d’une chirurgie
fonctionnelle non invasive. Les suites opératoires en
sont d’autant plus simples et courtes, avec un tamponnement limité ou évité, éléments particulièrement appréciables chez l’enfant.
tration, voire sous anesthésie générale, en vision
directe ou endoscopique. L’électrode est apposée à la
surface de la muqueuse ou introduite au sein même
de la muqueuse du cornet durant quelques secondes.
L’échauffement (800 °C) qu’elle entraîne est responsable d’un œdème muqueux obstructif suivi d’une
phase croûteuse nauséabonde qui se résout en
quinze à vingt et un jours. Méthode ancienne, très
pratiquée, elle a été peu évaluée. L’amélioration
serait importante à moyen terme. Cependant, certaines études relèvent un taux de récidive notable à
un an ou quinze mois15,16.
> Radiofréquence
Décrite par Li en 1998, la radiofréquence consiste à
délivrer à l’aide d’une électrode intramuqueuse des
ondes radio de basses fréquences17. Celles-ci vont
créer un échauffement intratissulaire (85 °C) responsable de lésions thermiques. La cicatrisation va se
faire sur un mode sclérosant amenant à la réduction
de volume de la muqueuse du cornet inférieur. Elle
est réalisée sous anesthésie locale par infiltration, y
compris chez l’enfant. Plusieurs punctures réparties à
la surface du cornet sont nécessaires. Sa tolérance,
évaluée par l’étude de la production de croûtes, de la
fonction olfactive, du test à la saccharine est excellente18. Ce résultat est lié au respect de l’os turbinal
sous-jacent et de l’épithélium muqueux de recouvrement, donc de la clairance muco-ciliaire. L’efficacité
de la radiofréquence a été démontrée au plan subjectif et objectif avec un recul jusqu’à 32 mois18-20.
Harsten relève une disparition complète ou définitive des symptômes subjectifs d’obstruction nasale
chez 85 % de ses 158 patients suivis entre 3 et
30 mois. Ce résultat est indépendant de la durée du
> Diathermocoagulation
Cette technique vise à réduire l’hypertrophie
muqueuse diffuse ou localisée du cornet inférieur à
l’aide d’une électrode au travers de laquelle passe un
courant électrique mono- ou bipolaire. Son principe
est de réduire la vascularisation turbinale. Ce geste
est pratiqué sous anesthésie de contact ou par infil-
6
Figure 15
Électrode bipolaire pour radiofréquence turbinale.
L’Orthodontie Bioprogressive - Vol. 20 - n° 1
Apport de la chirurgie O.R.L. dans l’amélioration de la ventilation nasale
suivi et de la présence ou non d’une déviation septale. En cas d’échec ou de récidive, une seconde session semble réalisable19. Pour Lee, une amélioration
significative des symptômes est notée chez 60 % des
patients à 12 mois21. Sur 220 patients suivis pendant
deux mois, Di Rienzo Businco montre que dans la rhinite allergique persistante modérée à sévère, en
conjonction avec le traitement médical, elle améliore
le débit nasal plus efficacement que le traitement
médical seul. L’hyperréactivité nasale apparaît très
nettement réduite en particulier dans la rhinite perannuelle22. Elle s’avère efficace à six mois sur l’obstruction nasale objective et subjective, sur la qualité
de vie et sur les autres signes fonctionnels rhinologiques d’enfants souffrant de rhinite allergique en
échec médical23.
> Laser
Différents types de laser peuvent être utilisés pour
réduire l’hypertrophie de la muqueuse des cornets
inférieurs : CO2, KTP, Nd:YAG, Ho:YAG, diode, argonion. Ils diffèrent par la longueur d’onde de la lumière
émise et donc par leur action en profondeur. Le but
est d’obtenir un blanchiment puis une rétraction
durable de la muqueuse. Excepté le laser CO2, tous
peuvent être délivrés au travers d’une fibre quartz
flexible selon un mode contact ou non. La séance est
rapide, menée sous anesthésie locale. Les suites sont
indolores, avec un risque moindre de saignement,
sans réaction croûteuse. En revanche, il faut noter
une phase d’œdème dans le post-opératoire immédiat. Certaines études font état de son retentissement
péjoratif sur le transport muco-ciliaire24. L’efficacité a
été démontrée pour divers types de laser jusqu’à
vingt-quatre mois25-27. Cependant celle-ci semble se
réduire à plus long terme28. Il est alors possible de
reproduire les séances.
convient de déterminer le volume de tissu, certes à
réséquer, mais surtout à laisser en place qui, après
cicatrisation, devra assurer la bonne physiologie
nasale ultérieure. L’intérêt est, en autre, de limiter le
risque de rhinite croûteuse post-opératoire. Bien que
réalisable sous anesthésie locale, ce geste est habituellement mené sous anesthésie générale après
vasoconstriction de la muqueuse. Il implique un
temps propre de coagulation et en règle un tamponnement durant 48 heures. En effet, la turbinectomie
expose au risque de saignement per- ou post-opératoire jusqu’au quinzième jour, devenu exceptionnel
grâce aux procédures actuelles d’hémostase. La crustation est constante et commune à tout traumatisme
de la muqueuse nasale. Elle est contrôlée par des
lavages de nez pluriquotidiens entrepris avec la plus
grande vigilance durant plusieurs semaines. Les synéchies sont prévenues par une technique évitant de
blesser la muqueuse septale en regard de la tranche
de section turbinale. La mise en place de lames de
silastic le long de la cloison pendant 10 jours écarte ce
risque. Il s’agit d’une technique fiable et efficace en
réponse aux obstructions nasales turbinales avec des
taux de succès approximativement de 80 %. Deux
études avec un suivi à 1 an, pour l’une, et 2 à 5 ans,
pour l’autre, font état d’une amélioration stable de la
ventilation nasale dans 77 % des cas. Les capacités
olfactives apparaissent corrélées positivement avec
ces résultats30,31. Elle n’est pas recommandée en cas
de pathologie infectieuse rhinosinusienne ou en association avec une chirurgie radicale de la polypose
(nasalisation).
Chirurgie fonctionnelle des cornets
inférieurs
> Technique radicale :
la turbinectomie (partielle)
Proposée dès 1895 par Jones, la turbinectomie inférieure aujourd’hui pratiquée n’est quasiment plus
jamais totale mais partielle29. Au travers d’une section franche, muqueuse et osseuse de pleine épaisseur, parallèle au bord libre, la réduction turbinale
partielle laisse au minimum en place la zone d’insertion horizontale du cornet inférieur sur la cloison
inter-sinuso-nasale avec sa couverture muqueuse. Il
L’Orthodontie Bioprogressive - juin 2012
Figure 16
Principe de la turbinectomie inférieure partielle
© With compliments of Prof. Dr. med. Alexander Berghaus.
« Rhinoplasty – Aesthetic-Plastic Surgery of the Nose » ;
Verlag Endo-Press®, Tuttlingen.
7
Ruaux C.
Figure 17 a
1er temps de vasoconstriction d’une turbinectomie
inférieure partielle bilatérale : vue endoscopique de
la fosse nasale gauche.
Figure 17 b
2e temps de section.
Figure 17 c
3e temps d’exérèse.
Figure 17 d
4e temps de coagulation bipolaire.
> Technique conservatrice :
la turbinoplastie (sous-muqueuse)
Elle consiste en une résection des tissus internes du
cornet, tout en préservant la muqueuse de recouvrement garant du respect de la physiologie respiratoire. Elle concerne soit l’os lamellaire turbinal,
soit le tissu sous-muqueux. Cette dernière solution a
été reprise par Yanez en 1998 développant l’utilisation de lames rotatives aspirantes de 2,9 ou 2 mm
montées sur moteurs spécifiques (micro-résecteur)32.
La lame est introduite sous la muqueuse à partir
d’une ou de plusieurs punctures pratiquées sur la
tête ou le long du corps du cornet inférieur et agit
de façon similaire à une liposuccion.
Les modalités de réalisation d’une turbinoplastie
sont identiques à celles de la turbinectomie. Elle
expose moins aux complications per- ou post-opé-
8
ratoires. À ce titre, le tamponnement n’est pas systématique ou de plus courte durée. La fonction
muco-cilaire est respectée sur le long terme. Elle se
révèle tout aussi efficace sur le plan subjectif et
objectif que la turbinectomie, avec un effet durable
dans le temps33. Ainsi Yanez retrouve 91,3 % de
patients complètement libres de tout symptôme à
10 ans sur un effectif de 350 patients souffrant de
rhinite non allergique34. Pour Lee, en cas d’hypertrophie sévère de la tête ou du corps du cornet inférieur, la turbinoplastie au micro-résecteur serait
mieux adaptée à ces conditions anatomiques et
offrirait un meilleur résultat que la radiofréquence
(80 versus 60 % à 12 mois)21. La rhinorrhée antérieure et postérieure, les éternuements se voient
réduits dans la rhinite allergique du fait de la
résorption d’une grande quantité de cellules inflammatoires sous-muqueuses et de la section de
L’Orthodontie Bioprogressive - Vol. 20 - n° 1
Apport de la chirurgie O.R.L. dans l’amélioration de la ventilation nasale
branches du nerf nasal postérieur35,36. En synthèse,
la turbinoplastie moderne s’adresse préférentiellement aux hypertrophies muqueuses, et apparaît globalement plus respectueuse de la physiologie et
moins iatrogène.
La fracture-luxation latérale du cornet inférieur, la
turbinectomie antérieure isolée n’ont pas fait
preuve d’efficacité. La turbinectomie totale responsable d’hémorragie, de douleurs, de croûtes nauséabondes (rhinite atrophique) et d’obstruction
nasale paradoxale (empty nose syndrome) a été
abandonnée. De même, la seule résection sousmuqueuse de l’os turbinal hypertrophié s’avère en
pratique très difficile à mener à bien sans plaie
Figure 18 a
Lame rotative aspirante pour turbinoplastie sousmuqueuse au micro-résecteur.
Figure 19 a
Turbinectomie inférieure totale bilatérale :
coupe TDM axiale.
L’Orthodontie Bioprogressive - juin 2012
muqueuse associée37. La cryothérapie appliquée au
cornet inférieur, la turbinoplastie extra-turbinale au
micro-résecteur réséquant la muqueuse latérale et
le squelette vertical du cornet inférieur dérivant de
la turbinoplastie princeps de Mabry (excision de la
muqueuse latérale et de l’os turbinal avec conservation d’un lambeau muqueux médial), le degloving
du cornet inférieur, la chirurgie turbinale inférieure
fonctionnelle (FITS) associant à la réduction turbinale sous-muqueuse au micro-résecteur une section
du nerf nasal postérieur à hauteur du foramen
sphéno-palatin n’ont pas été largement diffusés en
France38-43. La réduction turbinale par ultrasons est
en cours d’expérimentation44.
Figure 18 b
Turbinoplastie sous-muqueuse au micro-résecteur
sur une hypertrophie compensatrice du cornet inférieur gauche avec déviation septale droite : vue
endoscopique de la fosse nasale gauche.
Figure 19 b
Coupe TDM coronale.
9
Ruaux C.
Figure 20 a
Pneumatisation majeure du cornet moyen gauche
et déviation septale droite : vue endoscopique de
la fosse nasale gauche.
Figure 20 b
Coupe TDM coronale.
Le grand nombre de techniques proposées pour
réduire la taille du cornet inférieur témoigne qu’il
n’existe pas de gold standard, solution unique, efficace chez tous les patients et totalement libre d’effet secondaire. Willatt dans une revue de la littérature conclut que, d’une manière générale, les
méthodes qui résèquent davantage de tissu turbinal sont les plus efficaces en termes de degré et de
durée de soulagement mais s’accompagnent d’une
plus haute probabilité de morbidité. Cependant
l’endoscopie permet une chirurgie plus précise et les
nouvelles techniques de radiofréquence et de microrésection autorisent de mener ces procédures en
ambulatoire, avec un minimum d’effets secondaires
et sans tamponnement. Dans tous les cas le mécanisme, la cause et le degré de l’épaississement turbinal doivent être parfaitement évalués avant de
fixer le choix d’une technique particulière. De plus
l’étiologie sous-jacente peut nécessiter un traitement médical complémentaire ultérieur en prévention d’une récidive, attitude préférable à une chirurgie radicale d’emblée12.
Chirurgie fonctionnelle de la cloison
L’enfant constitue un cas particulier où la turbinectomie inférieure partielle est préférable à la réduction muqueuse car la lame osseuse des cornets est
souvent très épaisse et l’anesthésie générale possiblement requise.
Le principe est de recentrer la cloison cartilagineuse
sur la ligne médiane et l’épine nasale antérieure et de
corriger les déviations du septum cartilagineux. Une
attelle cartilagineuse antérieure en « L » est conservée
de principe tandis que les résections postérieures se
limitent au rail et à la jonction chondro-ethmoïdale.
Quant à la chirurgie fonctionnelle du cornet moyen,
hormis quelques cas rares de pathologie propre
remarquable (pneumatisation majeure...), elle est
insuffisante pour résoudre à elle seule un problème
d’obstruction nasale.
10
> Résection sous-muqueuse
de la cloison nasale
Il s’agit de l’exérèse exclusive de la partie déformée
du squelette ostéo-cartilagineux. L’intervention est
menée en vision directe ou plus souvent endoscopique. Une incision est pratiquée du seul côté de la
convexité, soit inter-septo-columellaire, soit juste en
avant de la déformation elle-même. Elle autorise un
décollement sous-périchondro-périosté bilatéral après
transsection du squelette en avant de la zone à réséquer. L’exérèse de la déformation est alors menée à
bien sous contrôle de la vue. Les lambeaux muqueux
sont réappliqués. Cette technique minimaliste
s’adresse aux déformations localisées, anguleuses, des
jonctions chondro-ethmoïdale, chondro-vomérienne,
ethmoïdo-vomérienne ou du pied de cloison.
> Technique de Killian :
reposition de cloison
> Technique de Cottle : septoplastie
Elle procède de la restauration exhaustive d’un septum droit, médian, rigide et de hauteur correcte,
L’Orthodontie Bioprogressive - Vol. 20 - n° 1
Apport de la chirurgie O.R.L. dans l’amélioration de la ventilation nasale
Figure 21 a
1er temps de vasoconstriction d’une résection sousmuqueuse d’une arête septale oblique gauche
ostéo-cartilagineuse : vue endoscopique de la fosse
nasale gauche.
Figure 21 c
3e temps de section : pièce d’exérèse sur table.
s’appuyant sur l’épine nasale antérieure, ce en avant,
au niveau et en arrière de la valve. La zone d’adhérence des cartilages latéraux supérieurs (triangulaires) sous l’auvent nasal est respectée (zone « K »).
L’angle valvaire doit demeurer normal (10-15°). L’incision est inter-septo-columellaire hémi-transfixiante.
L’exposition sous-périchondrale se fait au travers de
deux tunnels : l’un inférieur découvrant le complexe
pré-maxillo-maxillo-palato-vomérien, l’autre supérieur libérant le cartilage quadrangulaire et la lame
perpendiculaire de l’ethmoïde. Le septum antérieur
est isolé par une chondrotomie inférieure et postérieure. Le septum postérieur et le rail sont régularisés au prix de destructions éventuellement étendues.
L’épine nasale antérieure est respectée. Le cartilage
L’Orthodontie Bioprogressive - juin 2012
Figure 21 b
2e temps de relèvement des lambeaux muco-périchondraux avec squelette ostéo-cartilagineux mis à
nu.
Figure 21 d
4e temps de repositionnement des lambeaux mucopérichondraux.
quadrangulaire est alors fixé par un ou deux points
à l’épine nasale visant à restaurer la tension de
l’unité septo-latérale et la ligne du dos du nez. Des
déformations cartilagineuses résiduelles peuvent
conduire à des résections à minima, à une
dépose/repose du septum, voire à une reconstruction
par greffon cartilagineux, le tout visant à réhabiliter
la loge septale antérieure.
Cette chirurgie expose, dans les suites immédiates,
au risque d’hémorragie et d’hématome, d’infection
sinusienne ou otitique. Plus à distance, il peut s’agir
de perforation septale, de dépression sus-lobulaire
ou de rétraction columellaire. Les résultats se fondent sur des analyses de forte puissance mais rétrospectives, où l’indice de satisfaction est établi entre
11
Ruaux C.
Figure 22 a
Principe de la septoplastie selon Cottle :
décollement sous-périchondro-périosté
et isolement du septum antérieur cartilagineux. © With compliments of Prof.
Dr. med. Alexander Berghaus. « Rhinoplasty – Aesthetic-Plastic Surgery of the
Nose » ; Verlag Endo-Press®, Tuttlingen.
Figure 22 b
Destruction du septum postérieur cartilagineux. © With compliments of Prof.
Dr. med. Alexander Berghaus. « Rhinoplasty – Aesthetic-Plastic Surgery of the
Nose » ; Verlag Endo-Press®, Tuttlingen.
63 et 72 % pour la technique de Killian et entre 72
et 86 % pour celle de Cottle45-48. Monredon et Stoll
ont évalué 392 patients souffrant d’obstruction
nasale pure, hors rhinopathie chronique spécifique,
opérés selon les principes définis par Cottle et suivis
pendant 1 à 8 ans. Ils observent 95 % de bons résultats globaux soit 66,6 % de guérison, 28,8 % d’amélioration et 4,6 % d’échec49. Une étude prospective
portant sur 16 patients évalués sur les bases du
NOSE scale confirme ces chiffres50. Un travail prospectif à propos de 149 patients avec un recul à
4 semaines montre que, en présence d’une rhinite
allergique associée, le bénéfice subjectif et objectif de
la septoplastie demeure. Cependant, il apparaît de
façon significativement moindre qu’en l’absence d’allergie c’est-à-dire que face à une déviation septale isolée51. Dans tous les cas, l’expérience de l’opérateur
apparaît déterminante sur la qualité du résultat et la
technique de Cottle supérieure à celle de Killian.
Figure 22 c
Destruction du septum postérieur
osseux. © With compliments of Prof. Dr.
med. Alexander Berghaus. « Rhinoplasty – Aesthetic-Plastic Surgery of the
Nose » ; Verlag Endo-Press®, Tuttlingen.
la dessiccation et de la crustation liées à l’accroissement du débit aérien du côté opposé à la convexité.
Cependant le mécanisme et le contrôle exacts restent
inconnus. Une seconde hypothèse retient l’hypertrophie turbinale comme primitive, d’origine génétique
ou traumatique précoce. Elle serait alors susceptible
de refouler la cloison dans sa phase de croissance.
Ainsi, en complément de la septoplastie, un temps de
réduction turbinale apparaît judicieux pour limiter le
> Chirurgie septo-turbinale
Nombre de déviations septales, congénitales ou
acquises, sont associées, du côté de leur concavité, à
une hypertrophie dite « compensatrice » du cornet
inférieur (dans 69,3 % des cas dans une étude portant
sur 1 067 patients)52. Elle est mixte, constituée d’un
épaississement osseux et muqueux53. Il est admis
qu’elle serait secondaire à la déviation, protégeant de
12
Figure 23
Hypertrophie compensatrice du cornet inférieur
droit et cornet moyen droit surnuméraire sur une
déviation septale gauche : coupe TDM coronale.
L’Orthodontie Bioprogressive - Vol. 20 - n° 1
Apport de la chirurgie O.R.L. dans l’amélioration de la ventilation nasale
risque d’obstruction controlatérale. Pour autant,
l’analyse de la littérature, en particulier les études randomisées prospectives, ne retrouve pas de différence
dans les mesures objectives et subjectives de l’obstruction nasale à 8 semaines, 6 mois et 5 ans entre les
groupes avec ou sans réduction turbinale associée à
la septoplastie50,53,54. Selon Truilhé et Stoll, sur
102 chirurgies de Cottle isolées, la diminution relative
de la congestion muqueuse évaluée par rhinométrie
acoustique est de 45 % à six mois et l’amélioration de
l’indice de confort nasal de 82 %55. Dans une évaluation menée un an après une série de 20 septoplasties
isolées, Kim observe que l’épaississement muqueux du
cornet inférieur du côté concave et la finesse de la
muqueuse de celui du côté convexe, en particulier sur
la face médiale, s’inversent. À ce délai, il n’est pas
encore observé de modification de l’os turbinal56. En
l’état, il ne paraît donc pas indiqué d’entreprendre de
geste complémentaire à la septoplastie vis-à-vis de
l’hypertrophie compensatrice du cornet inférieur.
> Septoplastie chez l’enfant
Elle a longtemps été décriée du fait de l’agression,
qu’a priori, elle réalise sur un organe en phase de
croissance et de sa difficulté technique. Cependant,
on connaît mieux aujourd’hui les conséquences d’une
obstruction nasale chronique chez l’enfant et la tendance à s’aggraver dans le temps des déviations septales modifiant la morphologie du nez. Dans le cas
spécifique de l’enfant, il s’agit de déformations complexes associant le plus souvent une luxation du cartilage septal de son support osseux inférieur, luimême plus ou moins déformé et une luxation
postérieure du cartilage à la jonction chondro-ethmoïdo-vomérienne avec frontalisation du cartilage.
Les principes de la correction, reposant sur des arguments embryologiques et expérimentaux, sont d’éviter les dissections inutiles de l’épine nasale antérieure,
de proscrire les résections cartilagineuses, d’aligner les
fragments fracturés, de réinclure tous ceux réséqués
au niveau de la jonction chondro-ethmoïdo-vomérienne et de respecter scrupuleusement le fourreau
muco-périchondral. Cela impose un abord large, intersepto-columellaire chez l’adolescent, mais idéalement
par voie externe chez l’enfant plus jeune. Elle ne
s’adresse qu’aux déviations importantes, ayant un
retentissement fonctionnel manifeste, après échec du
traitement médical de la pathologie muqueuse éventuellement associée. Il n’existe pas d’âge limite théorique pour entreprendre une septoplastie chez l’enfant. Cependant, l’âge de 6-7 ans apparaît être un
minium raisonnable. Les dimensions des fosses nasales,
L’Orthodontie Bioprogressive - juin 2012
la résistance des structures cartilagineuses sont alors
plus favorables. On se situe juste après la première
poussée de croissance qui a débuté vers 3-4 ans et juste
avant le pic de développement pubéral qui va
s’étendre de 11 à 17 ans, offrant un aspect définitif,
« adulte », à la pyramide nasale. De plus, c’est entre 7
et 10 ans que le rythme de croissance du nez est le plus
faible. À ce prix, le caractère harmonieux du développement du tiers moyen de la face est préservé57.
Chez le nouveau-né, respirateur nasal exclusif, trois
situations anatomiques peuvent se présenter : la luxation septale (dislocation du cartilage quadrangulaire),
la déviation septo-pyramidale (déviation du septum
et de la pyramide nasale osseuse), la déviation septale
(déviation du seul septum postérieur). Les deux premières anomalies présentent la particularité de comporter une déformation nasale externe. La luxation
septale serait liée aux modalités de l’accouchement
par voie naturelle. Son incidence est de 1 à 3 % des
nouveau-nés, plus fréquemment marquée vers la
droite. Quelques cas de réduction spontanée ont été
observés. Elle bénéficie d’une manœuvre de réduction
simple et immédiatement efficace menée au mieux au
3e jour. La déviation septo-pyramidale est d’installation intra-utérine, liée à des facteurs mécaniques et
génétiques (fréquence des malocclusions dentaires
associées). Elle est irréductible mais se résorbe spontanément, au moins en partie, en quelques mois à 3
ou 4 ans. Enfin la déviation septale, également constatée chez le fœtus, fréquemment associée à des déformations faciales mineures, trouverait son origine dans
les phénomènes soit de modelage fœtal (déformations in utero sous l’effet de contraintes diverses), soit
d’hominisation (développement vertical du septum).
Elle s’accentuerait avec la croissance. Une manœuvre
plus complexe de remodelage du septum a été proposée en cas de retentissement fonctionnel58.
Chirurgie de la pathologie de la valve
nasale
Qu’il s’agisse de nez sous tension avec ou sans face
longue, dysmorphose maxillo-mandibulaire et incompétence labiale, de nez cicatriciel avec affaissement
des cartilages triangulaires ou de collapsus alaire
dynamique, cette chirurgie est relativement complexe dans le choix des méthodes comme dans leur
réalisation. Elle impose une analyse sémiologique statique et dynamique pré-opératoire rigoureuse du
tiers moyen de la face. Elle fait appel à des techniques
de rhinoplastie de réduction (avec ou sans geste
maxillo-mandibulaire) ou d’interposition de greffons
13
Ruaux C.
autologues cartilagineux, en règle menées par voie
externe. Le résultat en termes de confort respiratoire
ne peut jamais être garanti, le paramètre mécanique
n’étant qu’une des composantes de la fonction inspiratoire nasale1.
Chirurgie de l’imperforation choanale
hypertrophique. Il est complété par la résection de la
partie postérieure du vomer, l’application éventuelle
de mitomycine C et/ou le calibrage post-opératoire.
Le risque de resténose précoce (3 mois) n’est pas totalement écarté malgré ces dernières précautions.
Dans ces formes unilatérales, la principale difficulté
est de déterminer l’âge de la chirurgie, des premiers
mois de vie à 5 ans, selon la tolérance clinique et la
préférence des auteurs1.
Elle a énormément bénéficié des progrès techniques
de la chirurgie endonasale chez l’enfant pour se
résumer à une chirurgie minimale invasive, menée
par voie naturelle, sous contrôle endoscopique. La
voie transpalatine reste un recours possible.
Chirurgie de la sténose congénitale
des orifices piriformes
Le laser CO2 ou KTP, le micro-résecteur détruisent la
portion membraneuse de l’atrésie mais le temps
essentiel est le fraisage du cadre osseux choanal
La voie d’abord est sous-labiale, autorisant un alésage
à la curette ou à la fraise de la paroi externe des deux
fosses nasales sur une profondeur d’environ 1 cm,
Obstruction nasale
Architecturale
Déviation septale
Localisée / simple
Globale / complexe
Résection
sous-muqueuse
Septoplastie
Muqueuse
Hypertrophie
osseuse
cornet
Turbinectomie
partielle
Rhinite
Rhino-sinusite
chronique
oedémateuse
Traitement médical
Traitement médical
Traitement
physique
Turbinoplastie
Chirurgie
sinusienne
Figure 24
Attitude thérapeutique synthétique devant les principales causes d’obstruction nasale.
14
L’Orthodontie Bioprogressive - Vol. 20 - n° 1
Apport de la chirurgie O.R.L. dans l’amélioration de la ventilation nasale
sans déborder sur les voies lacrymales, les germes
dentaires, les os propres du nez. Un calibrage est
laissé en place pendant une semaine à 10 jours. L’indication chirurgicale n’est pas toujours aisée à poser
même si les suites opératoires sont simples et l’amélioration quasi constante. Celle-ci est retenue en cas
de mauvaise tolérance respiratoire et/ou alimentaire
avec une réponse insuffisante au traitement médical
(sérum adrénaliné, sérum salé hypertonique, corticothérapie locale)59.
Conclusion
Le thème abordé, celui de la place de la chirurgie
dans l’amélioration de la ventilation nasale, ne peut
se concevoir sans exposer la démarche diagnostique
et l’étape du traitement médical qui la précèdent.
L’oto-rhino-laryngologie n’est pas une spécialité
médico-chirurgicale en vain.
Ce même thème aurait pu inclure l’adénoïdectomie
ou chirurgie d’exérèse de l’amygdale pharyngienne.
Cependant, si son hypertrophie peut effectivement
engendrer une obstruction nasale avec des conséquences identiques, elle nous semble devoir être
considérée « ailleurs » tant sur des arguments anatomiques, physiopathologiques que thérapeutiques.
En effet, pour l’anatomiste, le cavum s’intègre à part
entière dans le pharynx et se voit toujours décrit indépendamment des fosses nasales et des sinus. La
pathologie concernant cette amygdale est celle du
tissu lymphoïde propre à l’enfant au travers de ce
qu’il est convenu d’appeler « la maladie d’adaptation » et non celle des fosses nasales. Elle obéit aux
mêmes mécanismes que ceux touchant les amygdales
palatines qui, elles, appartiennent à l’oro-pharynx et
dont l’augmentation de volume concourt également
aux perturbations de la croissance dento-maxillofaciale. Leur traitement est d’ailleurs souvent synchrone sous la forme d’une adéno-amygdalectomie.
Ces liens multiples imposent à nos yeux de devoir
détailler leur prise en charge conjointement.
■
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