Projet gériatrique de territoire autour du CHU de Limoges

Guide méthodologique
des coopérations territoriales
Monographie
Janvier 2011
Présentation de la filière gérontologique du CHU
de Limoges
Thèmes abordés
Revue et analyse des démarches, outils et méthodes mis en œuvre par des établissements de santé et par
d’autres structures des secteurs privé et publics pour constituer des filières de soins.
soins
Résumé de la monographie
La filière gérontologique fonctionnant autour du CHU de Limoges permet aux acteurs pertinents,
grâce à diverses conventions, de monter des projets répondant
répondant au mieux aux besoins des patients
âgés. Les partenaires ont ainsi organisé des collaborations permettant d'améliorer l'orientation des
patients, en amont comme en aval de l'hôpital, afin de fluidifier et de rationaliser les parcours.
Le territoire concerné
ncerné est Limoges et ses environs pour la mise en place d'une filière gériatrique avec
les intervenants du CHU et le reste de la région pour lequel des partenaires sont sollicités par le CHU.
Les conventions inter-établissements
établissements liant le CHU de Limoges avec
avec d'autres structures médico-sociales
médico
et notamment des EHPAD permettent, depuis plusieurs années, de porter des projets innovants et
répondant au mieux aux besoins des patients. Cet outil, simple et connu de tous,
tous est facilement
adaptable en fonction des besoins
besoins des signataires. En outre, des coopérations informelles fonctionnent
également.
Etablissements concernés
o
CHU de Limoges
8, avenue Dominique Larrey
87000 LIMOGES
Principales personnes rencontrées
o
Professeur Thierry DANTOINE, PU-PH
PU
Chef de service Médecin interne gériatrique
o
Mme Véronique DEMAISON, Directrice EHPAD Couzeix et Panazol
o
Dr Bernard EICHLER, Chef de service HAD, Chef du pôle « Personnes Agées Soins à Domicile »
o
Mme Véronique MATHIEU, Cadre socio-éducatif
socio éducatif responsable du service social CHU
o
Mr Jérôme PERRIER, Cadre de santé EHPAD Couzeix
o
Mme Corinne TALAVERA, Responsable CLIC Limoges
o
Dr Gérard TERRIER, Chef de service Soins Palliatifs CHU
o
Monsieur Verger, Directeur adjoint du CHU en charge de la gérontologie
Cette monographie a été réalisée par
(Jacques Soria & Jessica Chamba)
1
Présentation de la filière gérontologique du CHU
de Limoges
Cette monographie a été réalisée par
(Jacques Soria & Jessica Chamba)
Présentation de l'activité gériatrique au niveau du CHU de Limoges
Il existe une tradition dans la prise en charge des personnes âgées qui est liée d'une part à la réalité
démographique régionale et à la volonté des autorités sanitaires et des directions successives du CHU.
Certaines actions qui existent encore aujourd'hui ont en effet
effet été mises en place dès 1986. Il est à noter que
l'innovation et que l'élargissement du spectre des réponses proposées est remarquablement développé.
Nous présentons les différentes composantes de la filière gériatrique en l'articulant sur le parcours du patient
âgé.
Le pôle gériatrique du CHU compte en tout 659 lits et places, qui se répartissent sur quatre sites.
Les entités qui interviennent en direction du patient âgé non hospitalisé
Un hôpital de jour diagnostic
-
Créé en 1986
Capacité de deux lits
Réalisation d’une évaluation gériatrique associée à une démarche diagnostique de médecine interne
gériatrique
UPSAV : unité de prévention de suivi et d’analyse du vieillissement :
-
Créée fin 2009
Unité mobile
Un volet clinique (consultation) : réalisation d'actions de prévention pour prévenir la rupture globale
d’autonomie de la personne âgée au sein de son lieu de vie
Un volet recherche (Geropass) : évaluation de l’impact sanitaire, social et économique de ces actions
acti
de
prévention au grand âge
Modalités de fonctionnement du volet clinique
Sur simple appel de la personne âgée ou de son entourage (familial, médical ou social), un médecin gériatre
et une infirmière coordonnatrice prennent rendez-vous
rendez vous pour un bilan d’autonomie au domicile de la personne
âgée ou en EHPAD.
L’UPSAV prévient alors le médecin traitant qu'il peut participer à cette consultation si la personne âgée le
souhaite. Cet entretien permettra au binôme médical de faire un point sur la santé et l’environnement de vie
de la personne, pour établir
blir un bilan d’autonomie et définir les actions à conduire. Concrètement, il permet de
rédiger un plan de prévention thérapeutique qui repose sur un bilan de santé environnemental, et d’action
sociale, et de programmer l'intervention d'autres professionnels
professionnels de santé pour compléter éventuellement le
bilan (ergothérapeute, psychomotricien). Le plan de prévention thérapeutique englobe des conseils d’hygiène
de vie, un éventuel volet thérapeutique et une prise en compte de l'anticipation sociale en termes de
modalités
odalités d'accompagnement (domicile, EHPAD). Cette activité se fait à la demande de l'entourage, du CLIC,
2
du médecin traitant. Il est à noter qu'il n'existe pas de lien avec les équipes médicales d'évaluation de l'APA
qui sont cependant systématiquement informées de l’intervention de l’UPSAV en cas de besoin.
L’UPSAV est financée par le GRSP qui soutient cette action de santé publique menée en partenariat avec les
structures sanitaires, sociales et médico-sociales de la région Limousin.
Modalités de fonctionnement du volet de recherche clinique et médicosocial (GEROPASS)
Plusieurs activités de recherche sont en cours :
- Etude de deux groupes randomisés de 250 personnes chacun, un groupe bénéficie d'une prise en charge
complète, suivi deux fois par an. Cette analyse prend en compte l'évaluation médico-économique de la
prise en charge et utilise le système de mesure de l'autonomie fonctionnelle (SMAF) mis au point au
Canada et spécifique de la population âgée ;
- Etude ESOPPE en Corrèze qui a comme objectif de mesurer l'impact de l'utilisation de la domotique1 sur
l'évolution sur un an des pathologies et le nombre des hospitalisations évitées. Cette surveillance s'effectue
à J0, 6 mois et 1 an.
Souhait de mettre en place un réseau gérontologique ville hôpital
-
Juillet 2009 : avis positif de l'ARH
Budget annuel de l'ordre de 300 000 €
Novembre 2009 : Embauche d'un médecin
Décembre 2009 : embauche infirmière
Février 2010 : embauche ergothérapeute
Mars 2010 : embauche psychomotricienne
Restent à embaucher assistantes sociale et psychologue.
Il reste à acquérir un véhicule et à identifier le coût des frais indirects facturés par le CHU (à hauteur de 30%
du budget de fonctionnement)
Secteur de SSR (URSG)
Définition
Unité de recours qui s’adresse aux EHPAD, même à ceux situés en dehors du CHU, pour la partie soins.
La personne âgée dont le diagnostic de la pathologie à l’origine de la nécessité d’hospitalisation a été posé
par le médecin traitant ne passe pas par les urgences ni par les autres services du CHU.
Le retour en EHPAD est prévu dès l'admission.
La mission de l’URSG
-
Assurer une prise en charge de la personne âgée hébergée en EHPAD avant que ne survienne une
dégradation approfondie de son état de santé ;
Recevoir les patients pour une pathologie aigüe diagnostiquée et une surveillance paramédicale
constante ;
Offrir une entrée directe pour des personnes en situation d’urgence paramédicale ;
Avoir une action efficace et humaine pour éviter une douleur physique et morale à la personne âgée tout
en limitant la désinsertion socio-comportementale ;
Participer à la fluidité de la filière gériatrique ;
Permettre un retour rapide (8 jours) de la personne âgée dans son EHPAD d’origine.
Capacité et recrutement
1
15 places
Système utilisant entre autres : chemin lumineux, système de communication associant photophone, interphone,
bracelet électronique, sécurisation de la présence, contacteurs de portes…
3
-
recrutement partagé pour moitié entre l’équipe mobile gériatrique du CHU et les médecins
coordonnateurs d’EHPAD2
Le système semble fonctionner à la satisfaction des utilisateurs.
Selon un audit réalisé en 2008 auprès des médecins coordonnateurs de la Haute-Vienne, le taux de
satisfaction est de 95% (délais d’admission, prise en charge au cours de l’hospitalisation, gestion du retour à
l’EHPAD). L’insatisfaction de 5% est liée au manque de communication en direction des médecins traitants et
des médecins coordonnateurs lors de la prise en charge.
Cependant la durée moyenne de séjour dépasse l’objectif initial de l’URSG et trop souvent encore un bilan
diagnostique est nécessaire (le patient devant alors être transféré en médecine interne gériatrique). Un effort
de régulation en pré-admission est engagé pour remédier à ce biais.
Consultation mémoire
Une consultation au CHU et une consultation délocalisée dans les Hôpitaux de Saint-Yrieix-la-Perche (sud de
la Haute-Vienne) et du Nord Limousin (HIHL).
Des praticiens gériatres du CHU de Limoges se déplacent pour consulter dans ces hôpitaux et apporter leur
expertise.
Equipe mobile de soins palliatifs (EMSP)
Création en 1998 pour la Haute Vienne et en 1999 pour la Corrèze et la Creuse.
Capacité 5 lits ouverts en 2005 pour la région Limousin. En 2009, ouverture 10 lits supplémentaires
Mise en place d'une seconde équipe de soins palliatifs en Haute Vienne sur le territoire des HIHL (Hôpitaux du
Haut Limousin)
Travail en lien en dehors du CHU :
- Signature de 24 conventions avec des EHPAD, le système des conventions a été choisi car il est adapté
aux relations développées entre l'EPSM et les EHPAD ;
- Activité : en 2008, intervention dans 15 EHPAD pour 26 personnes en fin de vie.
Accueil téléphonique spécifique
Deux numéros d’appel sont disponibles : l’un pour les consultations spécialisées destinées aux résidents
d’EHPAD, l’autre pour les médecins de ville afin qu'ils obtiennent une meilleure orientation de leur patient âgé
selon les problèmes posés.
Il s'agit d'une régulation téléphonique, le gériatre hospitalier présent au téléphone propose une orientation.
Par exemple :
- lorsqu'un problème de transfusion se pose, une prise en charge par l'hôpital de jour est proposée et un
RDV programmé,
- lorsque qu'une décompensation pulmonaire est prévisible, l'hôpital de jour, la médecine interne
gériatrique ou l'URSG sont programmés en accord avec le médecin traitant du patient âgé.
Activité : 450 appels par an
Les entités qui interviennent en direction du patient âgé en aval des urgences et en complément des
services MCO
Une équipe mobile de gériatrie (EMG)
Créée en septembre 2003.
4
Composée d’une équipe pluridisciplinaire en relation avec l’ensemble de la filière gériatrique.
Intervient à l'intérieur du CHU à deux niveaux : aux urgences pour une évaluation gériatrique permettant de
mieux orienter le patient dès son entrée en favorisant le retour à domicile sans hospitalisation et/ou lors de
l'hospitalisation et dans les différents services du CHU, en donnant un avis consultatif spécialisé.
En 2009, l'EMG a réalisé 2 300 consultations à l'intérieur du CHU.
L'EMG a mis en place des coopérations avec les autres services du CHU, par exemple :
- Coopération avec l'hématologie3 et l’oncopneumogériatrie sur les modalités concrètes de traitement, sur
l'évaluation des patients âgés afin de mesurer devant une pathologie hématologique ou un cancer du
poumon si le patient peut et doit être pris en charge et si oui, selon quelles modalités précises ;
- Développement d'un réseau avec les « petits » hôpitaux afin de construire une coopération informelle
géronto-hématologique en Limousin ;
- Unité pilote d'oncogériatrie qui a du mal à fonctionner au sein du CHU du fait du recouvrement des
domaines de compétence entre les spécialités. Elle a pour objectif lors d’une consultation binomiale
« oncologue / gériatre » de cerner le problème médical, d'annoncer la maladie eu patient et à son
entourage et d'identifier le traitement et de le mettre en œuvre.
Une équipe psycho gériatrique qui a été créée par le CHS Esquirol sera intégrée à la fin 2010, basée sur le
besoin d’un avis gériatrique pour les patients âgés suivis pour des troubles psychiatriques vieillissants ou des
troubles cognitivo-comportementaux à domicile.
Post-urgences gériatrique (PUG)
-
Créée en janvier 2005 (première de ce type en France)
Unité d’hospitalisation de très courte durée (DMS <4j)
Capacité de 8 lits
Prend en charge des personnes de plus de 75 ans, admises aux urgences et nécessitant une
hospitalisation ne devant pas excéder 5 jours après évaluation par l’EMG
Unité de médecine interne gériatrique (MIG)
-
Créée en 1986
Unité d’hospitalisation de court séjour (DMS 8,5 j)
Capacité de 12 lits
Prend en charge des patients âgés de plus de 75 ans et poly-pathologiques
Réalisation d'une évaluation et d'un suivi
Equipe mobile de soins palliatifs (EMSP)
-
Création, capacité voir chapitre 1.1.5
L'EMSP intervient au sein du CHU à la demande de l'ensemble des services (y compris les EHPAD et les
USLD)
Les entités qui interviennent en direction du patient âgé en aval de l'hospitalisation
Hôpital de jour de réadaptation gériatrique
3
Créé en 1986
Capacité de 12 lits, hôpital de semaine
Prévention ou correction de la perte d’autonomie
Evitement ou diminution de l’hospitalisation à temps complet
Favorise le maintien à domicile, soutenir et conseiller les familles
Le choix de l'hématologie a été fait afin de répondre de manière efficiente pour une pathologie récurrente qui
présente souvent un caractère d'urgence.
5
-
Rôle d’éducation thérapeutique
Préparation éventuelle à une entrée en institution
Hospitalisation à domicile du CHU
-
Créé en 2009
Capacité de 40 places polyvalentes4 pour les personnes atteintes de pathologies graves, aiguës ou
chroniques, évolutives et/ou instables qui, en l’absence d’un tel service, resteraient hospitalisées
Pour certains patients en fin de vie (oncologie) travail en coopération avec l'unité de soins palliatifs
Voir ci après le zoom sur l'HAD (cf. chapitre 3.1)
Service de Soins Infirmiers à domicile (SSIAD)
-
Créé en novembre 2008
Capacité de 17 places (passage à 22 places en juillet 2010)
Voir ci après le zoom sur le SSIAD (cf. chapitre 3.2)
Les soins de suite et de réadaptation gériatriques
-
Capacité : 100 lits répartis sur un site (historiquement sur deux sites, rapprochement des deux unités pour
une optimisation de l'activité)
Evaluation des capacités cognitives et physiques et de la fragilité psychique
Récupération et/ou amélioration de l’autonomie
Accompagnement du malade et de sa famille
Organisation du projet de vie, en équipe pluridisciplinaire, avec sortie à domicile ou en institution
Sectorisation par activité principale en cours (orthopédie gériatrique / oncogériatrie / cardio-néphropneumogériatrie)
USLD
-
Capacité de 114 lits à Jean Rebeyrol, de 136 lits à l’hôpital Chastaingt (dont 32 lits réservés aux
patients atteints de la maladie d’Alzheimer) ;
Il prend en charge des résidents-patients :
présentant des pathologies chroniques ou polypathologies au long cours ou
susceptibles d’épisodes répétés de décompensation pouvant entraîner ou aggraver
une perte d’autonomie,
requérant un suivi médical rapproché, des actes médicaux itératifs, une présence
infirmière continue et l’accès à un plateau technique minimum.
EHPAD
Les relations du CHU avec les EHPAD de la région
En aval des hospitalisations, le service social du CHU trouve aisément des débouchés en EHPAD pour des
patients présentant des pathologies légères, par contre pour les patients qui nécessitent une prise en charge
plus lourde c'est le CHU au sens large qui doit les assumer au travers de son HAD, puis de son SSIAD puis
lorsqu'il n'y a pas d'autre solution, en SSR ou URSG ou directement par les USLD et les EHPAD.
Les EHPAD du CHU
-
17 lits à l’hôpital Rebeyrol
241 lits à l’hôpital Chastaingt
Ils prennent en charge des résidents dont le maintien à domicile s’avère difficile voire impossible en raison de
leur dépendance physique ou psychique.
4
6
Mise en place d'un quota de 1/3 de prises en charge longues (plusieurs mois).
Actuellement certains EHPAD du CHU disposent d'un taux d'encadrement supérieur à celui des autres
établissements de la région, ce qui justifie des prises en charge de patients plus lourds.
La direction du CHU souhaite que l'ensemble de ses EHPAD soient ramenés à un taux d'encadrement et à des
conditions de prise en charge similaires à celles des autres établissements de la région.
L'état de l'offre des places disponibles en EHPAD
La situation est tendue à Limoges et dans ses environs, il manquerait selon certains de nos interlocuteurs, 1200
lits, c'est la raison pour laquelle 300 à 400 personnes âgées sont « expatriées » dans des départements
limitrophes.
Ces chiffres, qui datent du précédent schéma gérontologique, sont à prendre avec précaution et ils vont être
actualisés au travers de son actualisation, notamment au vu de l'augmentation de l'accompagnement des
personnes âgées à domicile (y compris pour des patients très dépendants bénéficiaires de l'APA à domicile).
Les entités qui interviennent en direction de l'entourage du patient âgé
Le relais des familles
Créé en octobre 2008
Objectif
-
-
Soutien des familles et des proches (aidants naturels) dans leur rôle d'accompagnement des personnes
âgées à domicile ;
Contribution à une meilleure prise en charge de leur parent âgé ;
Apport d'une aide et d'un lien social en permettant notamment des échanges avec des professionnels
travaillant à domicile et en établissement ;
Mise à disposition d'une information aux proches de personnes âgées nécessitant aide, accompagnement
dans leurs problématiques quotidiennes, et si besoin une formation aux gestes que nécessite la prise en
charge à domicile d'une personne âgée ;
Information, formation et sensibilisation des personnes âgées dépendantes à la découverte d'une
institution d’hébergement (rencontre de personnes âgées résidentes. Proposition d'animations à destination
des personnes âgées prises en charge par le CHU…).
Dispositif d'intégration de la personne âgée
Pour l'entrée en EHPAD, les services du CHU accueillent la personne âgée (si son état le permet) et la famille
pour faire un point en amont de l’intégration de la personne âgée dans l’établissement.
Un entretien de 30 minutes suivi par un courrier permet de positionner la personne âgée dans son parcours et
la contribution que l'hôpital pourra lui apporter dans ce cadre.
L'intervention du CHU dans la dimension régionale
Un partage de la thématique gérontologique avec les autres centres hospitaliers
Une fonction de dotation et de partage des compétences avec d'autres centres hospitaliers : par exemple en
partageant des postes d’assistants entre Limoges et Tulle.
La volonté de valoriser la gériatrie.
L'activité de formation
Le CHU assure la formation des médecins en gériatrie (notamment au travers du DU à destination des
médecins coordonateurs d'EHPAD et de la capacité de gériatrie (diplôme national qualifiant).
7
La création d’un DU de gérontologie : métiers du grand et de la dépendance en 2007 a permis la formation
aux connaissances de base en gérontologie en accueillant divers professionnels des secteurs médicaux,
médico-sociaux voire administratifs.
Le CHU de Limoges met en œuvre un socle commun de connaissances gérontologiques (formation de 4 000
personnes) en direction de l'ensemble des professionnels de santé et des personnes participant à
l'accompagnement à domicile (aidants naturels ou voisinage).
L’objectif est de montrer que la gériatrie est une discipline transversale au sein de l'établissement et que
l'ensemble des services doit la prendre en compte afin de mettre en œuvre des thérapeutiques adaptées à la
personne âgée.
La formation, l'information et la sensibilisation à la gériatrie
-
-
Trois grands moments de rencontres sont organisés chaque année par le CHU :
Le printemps des EHPAD : réunion des médecins coordonnateurs et des chefs
d’établissement autour de thèmes spécifiques,
Juin : les régionales de gérontologie : 400 à 500 personnes sont attendues,
Les départementales de gérontologie en septembre pilotées par le CHU et le
Conseil général ;
Le congrès des nouvelles dimensions en gériatrie : septembre 2010 pour les médecins généralistes ou
spécialistes.
La situation antérieure
La prise en charge inadaptée des personnes âgées
Le passage par les urgences était au CHU de Limoges comme dans les hôpitaux MCO très problématique
pour les principales raisons suivantes :
- La personne âgée était souvent adressée pour des raisons sociales ou pour un « placement » en EHPAD
ou en USLD ;
- Le bilan d'amont était réalisé de manière inconstant ;
- Une réponse sanitaire était proposée au patient adressé pour un problème social ou médico-social.
La personne âgée pouvait également être adressée au CHU pour la prise en compte d'un problème
d'urgence gériatrique : décompensation d'un état chronique (insuffisance cardiaque débouchant sur un
œdème aigu du poumon) ou simplement pour la survenue d'une urgence au sens propre (fracture, accident
vasculaire cérébrale, pathologie coronarienne…).
La réponse pouvait souvent être inappropriée :
- Pour le traitement médico-social, le circuit urgence / MCO était particulièrement inadapté ;
- Pour la prise en charge d'une décompensation d'un état chronique le recours aux services MCO était
souvent inadapté dans le sens où la dimension gérontologique (polypathologie et risque de perte
d’autonomie) était peu maîtrisée ;
- Pour le traitement de l'urgence, si les soins initiaux étaient en rapport avec la pathologie rencontrée, le
parcours du patient était pour sa part très problématique une fois le problème initial traité.
Généralement les hospitalisations duraient très longtemps, les débouchés en termes de lit d'aval (SSR, USLD
ou EHPAD) n'étaient pas mobilisables facilement et, par exemple, une place « perdue »5 dans un EHPAD ou
dans un SSIAD n'était pas facilement remplacée, en sachant que le passage par différents établissements ou
services constituaient un facteur de désorientation et/ou de perte d'autonomie pour les personnes âgées
5
8
Place occupée par une autre personne du fait de la durée de la vacance découlant de la durée de
l'hospitalisation.
prises en charge. Le secteur de court-séjour (médecine interne gériatrique) se transformait en SSR et l’accueil
programmé de personnes âgées à domicile nécessitant un bilan diagnostique et une évaluation
gérontologique étaient remis en question (embolisation de la filière). Le nombre croissant d’hospitalisations
inadéquates dans des secteurs non gériatriques accentuait ce processus.
Par ailleurs, les relations avec les EHPAD et le milieu gérontologique en général n'étaient pas maîtrisées et
pouvaient conduire dans certains cas à des décisions d'orientation inadaptées.
Enfin le lien avec les acteurs de l'accompagnement des personnes âgées à domicile n'étaient que peu pris en
compte.
La réponse du CHU
Cette situation a fait l'objet d'une réflexion et d'une réaction de la part du CHU.
Dès les années 1980, la mise en place de solutions innovantes illustre la volonté de la direction du CHU de
proposer des solutions de prise en charge optimisées.
La période récente a vu s'amplifier la recherche de solutions :
- En 2004, l'intégration comme directeur adjoint du CHU d'un directeur d'EHPAD a illustré l'intérêt que le
directeur général du CHU portait à la prise en compte de cette problématique ;
- A partir de 2005 un partage des rôles s'est effectué en organisant la place respective des promoteurs de
la politique gérontologique au sein du CHU : Le Directeur adjoint prenant en charge le versant
gérontologique et le chef du service de gériatrie, assurant la direction et l'initiation de nouveaux projets
en médecine gériatrique tant vers le CHU (équipe mobile) que vers l'extérieur (UPSAV, URSG) ainsi que
la dimension recherche ;
- Les nouveaux développements s'appuient donc à la fois sur l'accueil « traditionnel » des personnes âgées
et également sur la prise en compte des besoins nouveaux que rencontrent l'hôpital public et les
intervenants.
Aujourd'hui les professionnels du CHU ont bien intégré que les conditions actuelles d'hospitalisation (séjour de
courte durée et changement fréquent de structure notamment) imposent une modification des pratiques qui
s'adapte à la spécificité de la prise en charge des personnes âgées. C'est la raison pour laquelle une
formation / sensibilisation de tous les professionnels à la gériatrie est envisagée (en plus de l'intervention de
l'équipe mobile), un travail avec les syndicats est engagé et le projet médical du CHU intègre cette nécessité.
9
Représentation schématique des différents services mis en place afin de répondre à l'accueil, la prise en
charge et le suivi de la personne âgée par le CHU de Limoges
10
Zoom sur des activités menées à partir du CHU et qui installent des coopérations
durables avec les établissements et services médico-sociaux
Comme cela a été exposé, le CHU a développé des structures qui font le lien avec les acteurs de la prise en
charge de la personne âgée à l'hôpital et à domicile.
L'HAD du CHU
Les objectifs de l'HAD
L'objectif a été de trouver un instrument qui permette une prise en charge de qualité sans blocage des filières
d'amont. En effet, malgré les nombreuses entités mises en place, il y a toujours la persistance d'un flux
important de personnes âgées qui continuent à être adressées au CHU, elles y sont traitées, puis une fois le
problème sanitaire réglé, elles restent dans les services avec un encombrement des services du CHU et surtout
une mise en danger liée à une décompensation liée à leur séjour en milieu hospitalier.
Devant cette situation, le CHU a souhaité utiliser les possibilités offertes par l'HAD.
Les spécificités de l'HAD du CHU de Limoges
L'HAD présente des spécificités en matière de prise en charge, ainsi il n'est pas possible pour les personnes
âgées d'envisager des séjours de moins de 10 jours.
C'est la raison pour laquelle les prises en charge de plus de 30 jours concernent les 2/3 de la population
accueillie. Pour mémoire, sans l'HAD, les patients âgés seraient pris en charge au sein de l'hôpital avec les
risques que nous avons décrits ou seraient pris en charge en EHPAD où la dotation en personnel de santé
constituerait une perte de chance avec des risques de retour à l'hôpital voire de décès.
L'HAD a été structurée pour permettre le suivi de patients chroniques (dont les personnes âgées) pris en
charge pour des durées de plusieurs mois pour 1/3 de son effectif total.
Les modalités pratiques de mise en œuvre
L'HAD fait intervenir du personnel du CHU dans un périmètre de 20 km autour du CHU. Pour les patients
admis et résidant au-delà, le CHU emploie du personnel libéral.
L'HAD rencontre des difficultés de recrutement de professionnels y compris dans la zone de Limoges et de sa
périphérie, il ne peut pas par exemple employer des IDE en disponibilité du CHU. Dans les zones plus
lointaines, le manque de professionnels de la santé constitue également un obstacle à la prise en charge.
L'HAD intervient bien entendu à domicile mais également en EHPAD. Pour que chacun reste dans son rôle, des
conventions ont été signées avec les EHPAD qui prévoient la mise en place d'un document contractuel6 qui
définit les tâches respectives de l'HAD et des autres professionnels de santé participant à la prise en charge
de la personne âgée.
Le SSIAD du CHU
Le SSIAD du CHU constitue une exception en France où les CHU ne sont pas dotés de tels services.
Il est en lien avec l'HAD et les services d'hospitalisation du CHU.
Les objectifs du SSIAD
Le SSIAD du CHU a des patients qui ont un besoin fréquent d'interventions de personnels de santé : par
exemple il ne prend pas en charge des patients pour lesquels un ou deux passages par semaine sont
suffisants (pour des pansements par exemple).
Le SSIAD a une population chronique pour 2/3 des patients suivis et 1/3 de patients pris en charge sur une
courte période et qui lui sont envoyés à la suite de l'HAD.
6
Voir annexes 2
11
La mise en place du SSIAD est essentielle car elle permet au CHU de gérer jusqu'à leur retour en EHPAD des
patients lourds.
Du fait de son statut sanitaire le CHU et ses différentes entités (SSIAD mais aussi USLD et EHPAD) a en charge
les personnes âgées qui nécessitent le plus de soins.
Le SSIAD en chiffres7
Durée moyenne de séjour
La durée moyenne de séjour de l’année 2009 pour les patients sortis durant l’année est de 66.10 jours.
La durée moyenne de séjour de l’année 2009 pour les patients sortis et présents au 31 décembre 2009 est
de 119.85 jours.
Pour mémoire, la durée moyenne de séjour pour l’année 2008 était de 22 jours (ouverture du SSIAD le 17
septembre 2008).
L'âge des patients et le niveau de dépendance des patients sont les suivants :
Patients âgés de 60 à 64 ans
Patients âgés de 65 à 69 ans
Patients âgés de 70 à 74 ans
Patients âgés de 75 à 79 ans
Patients âgés de 80 à 84 ans
Patients âgés de 85 à 89 ans
Patients âgés de 90 à 94 ans
Patients âgés de + de 95 ans
Nombre total de patients
7
12
1
0
1
2
15
6
8
2
35
Chiffres extraits du bilan d'activité 2009 (voir annexe 3).
GIR
SSIAD
1
2
3
4
5
6
Total
Nombre de
patients
2
6
14
13
0
0
35
La zone de recrutement du SSIAD
Mise en place de consultations d’expertise
expertise gérontologiques avancées dans les hôpitaux de proximité :
La pénurie de médecins spécialisés en gérontologie et la nécessité permanente de formation à la spécialité
gériatrique qui évolue très rapidement a incité à mettre en place des consultations avancées
avancée de gériatrie
dans des hôpitaux périphériques.
La première a consisté à mettre en place une consultation mémoire au travers de l’intervention d’un gériatre
du CHU et travaillant en médecine interne gériatrique et au CMRR du Limousin.
En dehors de l’expertise
tise apportée, véritable valeur ajoutée, ces consultations délocalisées permettent une
évolution des connaissances et des réseaux de diagnostic et de prise des malades au plan départemental.
Fort de cette expérience des consultations avancées dans le domaine
domaine gériatrique par des consultations
« chutes et mobilité », « mémoire », « cardio-néphrogériatrique », « hématogéria
iatrique », « nutrition et
endocrinogériatrie », « bilan d’autonomie » sont en cours de mise en place dans les hôpitaux Nord de
d la
Haute-Vienne (HIHL).
Enfin l’intervention de l’UPSAV au sein des hôpitaux de jour de réadaptation de la mutualité 87 de Limoges
complètera l’évaluation gérontologique globale à domicile en relation avec l’équipe soignante de l’HDJ. Il est
prévu qu'elle débute en septembre 2010.
Les coopérations mises en place
A ce jour, le CHU de Limoges a développé des coopérations formalisées et également informelles avec son
environnement en matière de gériatrie.
Le seul support de formalisation est conventionnel car il est connu de tous, facilement adaptable en fonction
des besoins des signataires.
L'essentiel de la collaboration formalisée touche à la mise en place de débouchés pour les services du CHU en
général, qu'il s'agisse de structures spécialisées ou généralistes.
général
13
Les coopérations formelles : L'exemple de l'EHPAD de Couzeix
La formalisation du partenariat
Le travail en réseau avec le CHU et le CHS a débuté en 2004 sous la forme d'une filière gériatrique. Elle
s'est concrétisée sous la forme d'une convention avec le CHU.
L'EHPAD de Couzeix fait partie d'un GIP regroupant huit EHPAD publics dont deux EHPAD dépendent
directement du CHU.
Le GIP a constitué une unité d'observation en gérontologie sociale qui met en commun des moyens (stagiaires
notamment). Le GIP est membre de droit des CLIC et des instances de coordination gérontologiques de
chaque canton.
Les membres du GIP accueillent de manière prioritaire des patients sortant de moyen séjour.
Les membres du GIP bénéficient de la mise à disposition d'un psychologue qui peut intervenir à distance pour
les équipes des EHPAD (régulation).
Le périmètre et le contenu du partenariat
Le partenariat entre l'EHPAD et le CHU touche les domaines suivants :
- Formation des personnels de l'EHPAD par le CHU avec formation et information sur site ;
- La mise en place d'un partenariat conventionnel avec l'équipe de soins palliatifs du CHU pour mise en
place de protocoles thérapeutiques, y compris le traitement de la douleur ;
- La programmation d'hospitalisations ciblées pour des résidents présentant un problème de
décompensation d'une maladie chronique avec le SSR situé à proximité du plateau technique du CHU et
ceci sans hospitalisation dans les services de soins aigus du CHU et sans passage par les urgences. Ces
hospitalisations ponctuelles se font avec notamment un engagement réciproque sur la durée prévisible de
l'hospitalisation et le retour « garanti » par l'EHPAD d'origine ;
- En cas de troubles nécessitant une hospitalisation non programmée, un lit est disponible chaque jour
jusqu'au début de l'après-midi ;
- Le partenariat avec l'HAD qui intervient au sein de l'EHPAD aboutit à un partage raisonné et
contractualisé des tâches entre l'équipe permanente de l'EHPAD et celle de l'HAD ;
- De nouvelles collaborations sont en cours d'initialisation (depuis septembre 2009) comme la mise en place
expérimentale d'un service de télémédecine entre l'EHPAD de Panazol et le service de dermatologie du
CHU.
Les conventions et le développement de relations de qualité entre le CHU et les EHPAD sont une constante de
l'action depuis plusieurs années.
Cependant, lorsque le patient âgé est hospitalisé dans un service non spécialisé, il reste des malentendus
concernant la possibilité pour les EHPAD de prendre en charge un suivi d'hospitalisation8. Il serait souhaitable
que les professionnels de santé de l'hôpital puissent mieux appréhender la réalité de l'offre de soins en
EHPAD pour identifier mieux qu'aujourd'hui les situations cliniques permettant la sortie vers l'EHPAD.
Une collaboration de même type est mise en place avec le CHS qui prend en charge à la demande des
situations relevant du domaine psychologique et psychiatrique, avec notamment un engagement réciproque
sur la durée prévisible de l'hospitalisation et le retour « garanti » par l'EHPAD d'origine.
8
14
Nous prendrons comme exemple une situation qui nous a été rapportée concernant le retour à l'EHPAD d'une
patiente opérée d'une fracture du col du fémur quelques jours après l'intervention avec une sortie prévue pour un
long week-end, sans que l'équipe de l'EHPAD ne sache vraiment si la patiente était dans un état stable. La
décision sur le retour en EHPAD a finalement été remise de quelques jours.
Les coopérations informelles
Il existe également des coopérations qui sont informelles.
Le CHU est placé comme le centre de recours et le centre expert lorsque des personnes âgées présentent des
problèmes de santé qu'il est nécessaire de prendre en charge dans une configuration spécialisée.
L'UPSAV est la structure qui incarne le mieux ces collaborations informelles qui constituent une évolution de
taille dans les modalités de prise en charge et des modalités de recours entre le CHU et son environnement.
C'est ainsi en rendant exceptionnelles les pratiques anciennes (comme par exemple l'adressage de personnes
âgées aux urgences pour « placement » et ceci sans aucune préparation) que le système pourra évoluer vers
une prise en charge raisonnée de la personne âgée.
Synthèse / conclusion
Une filière organisée par le CHU autour du parcours de la personne âgée…
Comme nous l'avons vu les coopérations sont essentiellement d’origine hospitalière et ont pour objectif
principal de fluidifier les modalités d'accueil, de prise en charge et de traitement de la personne âgée au
sein du CHU et d'organiser la suite de son parcours en anticipant la sortie grâce à l’expertise gériatrique
partagée tant au CHU (interservices) qu’en interhospitalier (CHS Esquirol, hôpitaux de proximité) qu’à
domicile ou dans les établissements sanitaires privés ou médico-sociaux.
L'ensemble de cet outil de prise en charge et d'accompagnement du parcours de la personne âgée est
remarquable dans sa diversité et dans son pragmatisme.
Le partage des rôles entre le chef de service de gériatrie, le responsable du pôle et le Directeur adjoint du
CHU est traditionnel et les projets sont portés au sein du CHU avec le parcours habituel dans le cadre du
projet médical de l'établissement.
Des actions innovantes tournées vers l'extérieur sont en cours de réalisation (URSG, UPSAV notamment). Elles
sont soumises aux règles de financement des activités avec par exemple la prise en compte de frais de
structure comme pour l'ensemble des activités du CHU.
Il est à noter que la gérontologie nous a été présentée comme étant une priorité par l'ensemble de nos
interlocuteurs. Il apparaît que la partie qui concerne la prise en charge sanitaire de la personne âgée pour
un problème médical a été à ce jour très correctement traitée.
…qui nécessiterait d’autres évolutions pour correspondre à une coopération plus intégrée avec le secteur
médico-social et la médecine de ville
Par contre, le champ médico-social semble, en dehors des conventionnements réalisés et des bonnes pratiques
(échange et anticipation des retours par exemple), peu traité.
Par exemple, s'il existe des relations avec les CLIC pour ce qui concerne les opérations d'amont et d'aval de
la prise en charge par les diverses entités du CHU spécialisées en gérontologie, les relations avec les équipes
en charge de l'évaluation de l'APA sont inexistantes alors que l'objet que constitue l'accompagnement à
domicile est assez complémentaire du bilan global proposé et mis en œuvre par l'UPSAV à la demande des
médecins traitants et/ou des personnes âgées elles-mêmes ou de leur entourage. Cela souligne la difficulté à
impliquer les intervenants de l’évaluation APA dans une action préventive c’est-à-dire en amont de la rupture
d’autonomie.
Le CHU a mené à ce jour des actions centrées sur l'aspect sanitaire de la prise en charge, il en est le chef de
file dans ce domaine et remplit bien là son rôle d'établissement référent du fait des compétences qu'il peut
mobiliser et des solutions techniques qu'il propose dorénavant aux personnes âgées.
La mise en place de coopérations plus larges, étendues à d'autres champs, notamment celui des filières
gériatriques en lien avec les professionnels de santé libéraux et des médecins coordonnateurs d'EHPAD, n'est
pas de sa seule compétence. Ces réalisations dépendent de la volonté des médecins libéraux, des
15
intervenants mobilisés autour de la coordination et de l'information et des services des Conseils généraux des
trois départements de la région. C'est le travail qui reste à mettre en place afin de répondre pleinement aux
besoins des personnes âgées concernées. Les obstacles institutionnels jusqu’ici rencontrés pour de telles
collaborations notamment envers le secteur sanitaire privé semblent évoluer favorablement : des projets avec
l’UPSAV vont dans ce sens.
C'est probablement au travers de la mise en place du plan régional de santé que des réponses innovantes et
adaptées aux besoins sur les autres champs de la gériatrie pourront être imaginées et mises en place. Ceci
devra favoriser les réseaux entre établissements pour inciter les hôpitaux de proximité à bénéficier des
collaborations avec le centre de référence du CHU (les réticences face à la mise en place du réseau
d’hémato-gériatrie en sont un exemple).
Liste des personnes rencontrées
-
Professeur Thierry DANTOINE, PU-PH Chef de service Médecin interne gériatrique
Mme Véronique DEMAISON, Directrice EHPAD Couzeix et Panazol
Dr Bernard EICHLER, Chef de service HAD, Chef du pôle « Personnes Agées Soins à Domicile »
Mme Véronique MATHIEU, Cadre socio-éducatif responsable du service social CHU
Mr Jérôme PERRIER, Cadre de santé EHPAD Couzeix
Mme Corinne TALAVERA, Responsable CLIC Limoges
Dr Gérard TERRIER, Chef de service Soins Palliatifs CHU
Monsieur Verger, Directeur adjoint du CHU en charge de la gérontologie
Annexes
Projet d'avenir : l'Unité de Recours Cognitivo-Comportementale
Ouverture prévue fin 2010
Capacité : 20 lits
L'URCC sera intégrée dans le pôle de gérontologie et est issue du plan présidentiel Alzheimer.
Des objectifs opérationnels
-
Retarder la perte d’autonomie et par là même le coût social de la prise en charge en maintenant ou en
restaurant les capacités fonctionnelles
Améliorer les problèmes comportementaux d’origine somatique ou propres à la maladie
Poursuivre et adapter le traitement de l’ensemble des affections intercurrentes et leurs complications au
travers d’un suivi médical rapproché
Eviter les contentions physiques ou pharmacologiques
Améliorer le statut nutritionnel
Permettre des courtes périodes de répit pour les aidants facilitant ainsi la poursuite dans le temps des
soins à domicile
Permettre une meilleure information des familles et contribuer à l’amélioration de la prise en charge des
patients au domicile ou en institution
Un recrutement élargi
La population concernée : fourchette d’âge élargie (non uniquement dédiée aux personnes âgées).
L'orientation de patients vers l'URCC sera faite par le médecin de ville quand le malade est à domicile, par
le médecin responsable du service lorsque le malade est hospitalisé.
L'admission sera prononcée après la réalisation d'un bilan médical approprié.
Certains patients pourront être hospitalisés du fait de l’épuisement de l’aidant principal.
16
Un environnement architectural spécifique
-
-
Plateau technique de réadaptation aux actes de la vie courante adapté aux activités thérapeutiques,
plateau de réhabilitation cognitive, accès à des plateaux techniques d'exploration et de rééducation
spécialisés ;
Les chambres à un lit avec espace de déambulation ;
Environnement sécurisé et rassurant ;
Lieu commun de vie sociale et d'activité.
Un projet médical original
-
Un personnel formé, expérimenté et spécialisé ;
Une participation de la famille ;
Un projet de soins spécifiques.
Annexe 2 : relation conventionnelle EHPAD-HAD
Liste des conventions passées
COOPERATION CHU / EHPAD EN SOINS PALLIATIFS
OBJET DE LA CONVENTION : Prise en charge des patients en phase palliative
STRUCTURES CONCERNÉES
Centre de Cure Médicale et d’Hébergement pour personnes âgées du Muret à AMBAZAC
CHU de LIMOGES (Service Mobile de Soins Palliatifs)
Etablissement d’Accueil pour personnes âgées du PALAIS sur VIENNE
Etablissement d’Hébergement Médicalisée pour personnes âgées de CHALUS
Etablissement pour personnes âgées dépendantes de Saint GERMAIN les Belles
Maison de retraite – résidence « La Valoine » à FEYTIAT
Maison de retraite « Les Cars »
Maison de retraite « Les Jardins d’ARCADIE » à LIMOGES
Maison de retraite d’AIXE sur VIENNE
Maison de retraite de NEXON
Maison de retraite de ROCHECHOUART
Maison de retraite de SAINT LAURENT sur GORRE
Maison de retraite médicalisée – Résidence Adeline de PIERRE BUFFIERE
Maison de retraite médicalisée « L’âge d’or »
Maison de retraite de CHATEAUNEUF LA FORET
Maison de retraite médicalisée de CHATEAUPONSAC
Maison de retraite médicalisée de NIEUL
EHPAD de BESSINES sur GARTEMPE
EHPAD de COUZEIX
Ehpad d’EYMOUTIERS
EHPAD de NANTIAT
EPDS « JALOUNEIX – BERTROFF »
CCAS de LIMOGES (EHPAD le Roussillon, EHPAD Pr Joseph LEOBARDY, EHPAD, Pr Marcel FAURE)
Maison de retraite médicalisée de CUSSAC
17
STRUCTURES CONCERNÉES
EHPAD de PANAZOL
Convention CHU / EHPAD : plans « canicule »,
développement des échanges
OBJET DE LA CONVENTION : Amélioration de la prise en charge des personnes dépendantes
STRUCTURES CONCERNÉES
EHPAD de Bessines sur Gartempe
EHPAD de Nantiat
EHPAD de Chateauneuf
EHPAD de Chateauponsac
EHPAD d’Eymoutiers
EHPAD de Saint Germain les Belles
EHPAD de Pierre Buffière
EHPAD Les Cars (+ grippe H1N1)
EHPAD l’Aixette (+ grippe H1N1)
EHPAD de Nieul
EHPAD d’Ambazac
EHPAD du Palais sur Vienne
EHPAD de Feytiat
EHPAD de Couzeix
EHPAD de Nexon
Maison de retraite d’Etagnac
Maison de retraite de Roumazières
Association d’aide aux retraités du Canton d’Aixe sur Vienne
Résidence Fleurie – Foyer logement
EHPA de la Mutualité de la Haute Vienne (le Cantou, l’accueil de jour, l’unité de vie Victor TUILLAS, l’unité de vie
les Coutures)
CCAS de Limoges
EHPAD de Panazol
Maison de retraite « Le Bon Pasteur » à Limoges
Conventions HAD - EHPAD
OBJET DE LA CONVENTION : Prise en charge des résidents de l’EHPAD par l’HAD du CHU
STRUCTURES CONCERNÉES
18
EHPAD d’Ambazac
EHPAD de Saint Germain les Belles
EHPAD de Pierre-Buffière
EHPAD de Nieul
EHPAD de Rochechouart
EHPAD d’Eymoutiers
EHPAD de Châteauneuf-la-Forêt
EHPAD de Feytiat
CCAS de Limoges
EHPAD d’Aixe sur Vienne
EHPAD de Panazol
EHPAD de Couzeix
EHPAD du Palais sur Vienne
EHPAD de Châteauponsac
EHPAD de Condat sur Vienne
EHPAD de Nantiat
EHPAD Les Cars
Convention HAD / EHPAD
CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE
de LIMOGES
2, avenue Martin Luther King
EHPAD
de …………………..
………………………………………….
87042 LIMOGES Cedex ………………………………
Convention
EHPAD – HAD-CHU
Entre
Le Centre Hospitalier Universitaire de Limoges, représenté par son directeur général, M.
Philippe VIGOUROUX,
ci-après désigné « le CHU »
Numéro FINESS : 870000015
Et
L’Etablissement d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes de ……………………., représenté
par son directeur, M/Mme …………………………..,
ci-après désigné « l’EHPAD »
Numéro FINESS : ……….........
*Vu le décret n°2007-241 du 22 février 2007 relatif à l’intervention des
structures d’HAD dans les EHPA,
*Vu le décret n°2007-660 du 30 avril 2007 relatif aux conditions techniques de
fonctionnement des structures d’HAD intervenant en EHPA
19
*Vu l’arrêté du 16 mars 2007 fixant les conditions de prise en charge pour
l’admission en HAD d’un ou plusieurs résidents d’EHPA, en vertu de l’article R 6121-4 du
Code de la santé publique,
*Vu l’arrêté du 25 avril 2007 modifiant l’arrêté du 16 mars 2007 fixant les
conditions de prise en charge pour l’admission en HAD d’un ou plusieurs résidents d’EHPA,
*Vu la circulaire DHOS /O3/ 2006/ 506 du 1er décembre 2006 relative à l’HAD,
*Vu la circulaire DHOS/ O3/ DGAS/ 2C/ 2007/ 365 du 5 octobre 2007 relative aux
modalités d’intervention des structures d’HAD dans les EHPA,
Il est établi ce qui suit :
ARTICLE 1 : OBJET DE LA CONVENTION
En vue de raccourcir ou d’éviter l’hospitalisation éventuelle d’un résident, source de
désorientation qui peut favoriser la perte de repères, aggraver sa pathologie,
l’intervention d’une structure d’hospitalisation à domicile (HAD) en EHPA est préconisée.
La présente convention définit les modalités de prise en charge des résidents de l’EHPAD
de ………………par le service d’HAD du CHU dans les conditions fixées par l’arrêté du 16 mars
2007.
L’EHPAD :
-bénéficie d’une autorisation de soins accordée conjointement par le Préfet et le
président du Conseils général, conformément au 4ème alinéa de l’article L313-3 du code de
l’action sociale et des familles. *
Cette autorisation est jointe en annexe 7 de la présente convention (EHPAD médicalisé).
-ne bénéficie pas d’une autorisation telle que prévue à l’article L313-3 du code
de l’action sociale et des familles (EHPAD non médicalisé).
*Rayer
*
la mention inutile
ARTICLE 2 : CONDITIONS D’ADMISSION EN
L’intervention de l’HAD dans un EHPAD
prise en charge énoncées par l’arrêté
l’état de santé du résident exige des
ou plusieurs affections aiguës ou des
HAD
doit être réalisée conformément aux conditions de
du 16 mars 2007 joint en annexe 3, dès lors que
soins techniques de courte durée justifié par une
poussées aiguës d’affections chroniques.
L’intervention technique envisagée ne doit pas se substituer aux prestations sanitaires
et médico-sociales dispensées par l’EHPAD.
ARTICLE 3 : ARTICULATION DES MISSIONS ENTRE LES DEUX STRUCTURES
Pour toute admission en HAD, les signataires s’engagent à respecter les compétences de
chaque structure, à savoir :
l’hébergement du patient est assuré par l’EHPAD,
les besoins médico-sociaux, notamment les soins liés à l’hygiène et à l’état de
dépendance du patient sont pris en charge par l’EHPAD,
la prise en charge médicale et soignante est confiée à l’HAD dans la limite de ses
compétences et de la réglementation en vigueur, en partenariat avec l’équipe soignante de
l’EHPAD concerné.
ARTICLE 4 : FONCTIONNEMENT PRATIQUE
Il est signé entre les deux structures (le CHU et l'EHPAD) un texte intitulé "Modalités
de fonctionnement EHPAD – HAD" (annexe 1) qui précise les règles médicales et soignantes
de prise en charge d'un patient hébergé en EHPAD.
Lors de chaque demande d'admission en HAD sera signé pour chaque patient un "Protocole
nominatif d'accord" fixant les motifs médicaux et le projet thérapeutique (annexe 2),
tels qu'ils respectent les termes du décret du 16 mars 2007 (annexe 3) pour le type de
prise en charge.
20
Il sera également signé par les deux parties lors de l'admission de chaque nouveau
patient un document intitulé "Répartition des soins entre les professionnels de santé des
deux structures" (annexe 4).
L’HAD prendra en charge les frais de dépenses pharmaceutiques en relation avec le projet
thérapeutique pendant le séjour en HAD. Les médicaments seront soit fournis directement
par l’HAD soit pris en pharmacie d’officine selon le protocole joint en annexe (annexe
5 : Bordereau de prise en charge des dépenses pharmaceutiques).
ARTICLE 5 : EVALUATION DU PARTENARIAT
Les équipes médicales et soignantes concernées s’engagent à se rencontrer au moins une
fois par an pour faire une évaluation du partenariat prévu par la présente convention.
Cette évaluation portera sur les points suivants :
- Délai d’attente avant l’intervention de l’HAD,
- Nombre de demandes d’hospitalisation à domicile non satisfaites, les raisons alléguées
devront être recensées dans l’évaluation,
- Qualité de la coordination entre les différents intervenants de l’HAD,
- Qualité de la coordination des soins entre les deux structures,
- Recensement et études des dysfonctionnements éventuels,
- Nombre de journées de prise en charge en HAD au cours de la période étudiée,
- Nombre de journées d’hospitalisation en HAD en cours lors de l'évaluation,
- Type de prises en charge HAD effectuées,
- Pourcentage de jours "HAD" en EHPAD par rapport au nombre de jours d'hébergement total
EHPAD sur la période concernée.
Cette évaluation sera adressée annuellement à la Caisse Régionale d’Assurance Maladie
ainsi qu’aux autres organismes versant les dotations financières de l’EHPAD.
ARTICLE 6 : RESPONSABILITE
Chaque établissement assume les risques professionnels et de responsabilité civile pour
la part des activités qu’il confie à ses agents.
Chaque établissement garantit ses personnels contre les risques d’accident de travail ou
de trajet survenant du fait ou à l’occasion de leur activité professionnelle définie par
la présente convention.
ARTICLE 7 : DUREE ET RESILIATION
La présente convention est conclue pour une durée d’un an à compter de sa signature. Elle
est renouvelable annuellement par tacite reconduction, sauf dénonciation expresse par
l’une des deux parties, par lettre recommandée avec accusé de réception, moyennant un
préavis de deux mois.
En cas de désaccord entre les équipes médicales et soignantes des structures signataires,
les parties concernées engageront, avant toute dénonciation du présent partenariat, une
procédure de conciliation afin d’envisager des solutions communes aux différents évoqués.
En cas de persistance du désaccord, elles devront s’entendre sur les modalités minimales
permettant d’assurer la continuité de la prise en charge des patients/résidents au cours
de la phase de transition.
Document établi en deux exemplaires originaux.
Une copie est adressée :
-par l’EHPAD à sa caisse-pivot, à la DDASS et au conseil général ;
-par le CHU à l’ARH.
Fait à ……………………………..
Le ………………………………
21
Pour l’EHPAD
Pour le CHU,
Siège de la structure d’HAD
Le directeur / La directrice
Le directeur général
Philippe VIGOUROUX
Modalités de fonctionnement
CHU de LIMOGES
Service d’hospitalisation à domicile
Avenue du Cluzeau,
GAIN
87170 ISLE
Téléphone secrétariat : 05 55 01 74 30
Téléphone infirmières : 05 55 01 74 33
Fax : 05 55 01 74 39
MODALITES DE FONCTIONNEMENT
EHPAD - HAD
CONDITIONS D’ADMISSION
Lorsque l’HAD du CHU de LIMOGES est sollicitée pour prendre en charge en HAD un patient
résidant en EHPAD, les médecins coordonnateurs de l‘HAD et de l’EHPAD et le médecin
traitant du patient se concertent avant de prendre la décision d’admission.
Au vu des éléments du dossier du patient, le médecin coordonnateur de l’HAD donne un avis
sur l’admission du patient, en HAD. L’acceptation de la prise en charge se formalise par
la signature du protocole d’accord (annexe 2) avec notification du projet thérapeutique
au médecin traitant et au médecin coordonnateur de l'EHPAD avec lesquels le projet aura
été élaboré.
Le médecin coordonnateur de l’EHPAD mentionne dans le dossier médical du patient les
raisons pour lesquelles il a pris la décision d’admission en HAD.
En cas de refus de prise en charge en HAD, le médecin coordonnateur de l’EHPAD inscrira
dans le dossier de soins du résident d’EHPAD les motifs de ce refus. Le médecin
coordonnateur de l'HAD en fera de même dans le relevé correspondant du service d'HAD et
enverra cette décision écrite au médecin coordonnateur de l'EHPAD.
ELABORATION DU PROTOCOLE DE SOINS
Le protocole de soins est élaboré pour chaque patient en concertation avec les différents
intervenants (annexes 2 et 4).
Le protocole de soins est validé par le médecin coordonnateur de l’HAD qui en assurera le
suivi.
Le médecin traitant reste le médecin référent responsable du patient.
Toute modification du projet de soin sera prise en compte dans les plus brefs délais par
les différentes parties en présence (par téléphone, fax ou messagerie).
PROCEDURE DE PRISE EN CHARGE
22
Un membre de l’équipe de coordination de l’HAD (médecin coordonnateur de l’HAD, assisté
ou non d’un cadre infirmier ou d’une IDE coordinatrice), assure une visite d’admission du
patient au sein de l’EHPAD.
L’EHPAD s’engage à lui fournir l’ensemble des informations à caractère médical, soignant
et médico-social concernant ce patient.
Un dossier de soin spécifique est mis en place par l'HAD. Ce dossier est en fait
constitué de deux dossiers identiques tenus régulièrement à jour : l'un de ces dossiers
sera localisé au niveau du service d'HAD, l'autre au niveau de l’EHPAD à la disposition
des soignants et du médecin traitant du patient.
Ce dossier doit contenir le projet de soins, les prescriptions médicales, les examens
complémentaires, la surveillance des constantes prescrites, les transmissions infirmières
et aides soignantes.
Le médecin traitant peut directement faire une prescription dans le dossier de soins du
patient en utilisant la fiche institutionnelle prévue à cet effet, sur laquelle seront
précisées l’heure et la date de la prescription signée par le médecin prescripteur (avec
inscription lisible du nom du médecin).
Lorsque le séjour se termine, ce dossier de soins retourne dans sa totalité au service
d'HAD.
De même, les intervenants de l’HAD inscriront sur le dossier du patient résident de
l’EHPAD (papier ou informatique) les données relatives à la prise en charge, ainsi que
toutes les modifications évolutives importantes.
L'HAD s'engage à assurer la continuité des soins dans le cadre du projet thérapeutique,
et du projet de soins établis en commun accord.
L’équipe de l’HAD est joignable et disponible sept jours sur sept et de 8h30 à 21h. En
dehors de ces horaires, les urgences médicales sont prises en charge par le médecin de
garde du secteur de l'EHPAD, avec si besoin, recours au centre 15 qui dispose des
dossiers des patients accueillis en HAD.
L’HAD met à disposition le matériel nécessaire au projet de soins (pansement, VAC,
seringue électrique, pompe pour nutrition, pompe PCA, extracteur d’O2 etc.…) et organise
le retrait de ce matériel après le séjour en HAD.
L’HAD assure la prise en charge médicamenteuse totale du patient pendant le temps de son
Hospitalisation A Domicile pour la pathologie et les soins ayant nécessité l'HAD. Ces
médicaments seront soit fournis par l'HAD (pharmacie du CHU) soit achetés en officine.
Dans ce dernier cas, le pharmacien délivrera ces médicaments pour une durée maximale de 7
jours en utilisant la forme la moins onéreuse. Il ne devra le faire que sur présentation
d'une feuille de prise en charge de l'HAD du CHU de Limoges (annexe 5) et transmettra
ensuite sa facture directement au service d'HAD du CHU (sans bien évidemment la
télétransmettre à la CPAM). Par ailleurs, l’HAD ne fournira, pour les prescriptions des
médicaments habituels du patient, que celles arrivant à expiration pendant sa prise en
charge en HAD, par tranche d’une semaine.
L'HAD ne prendra en aucune façon en charge les prescriptions de sortie de l'HAD ou les
renouvellements mensuels de traitement lors de la sortie de l'HAD.
Le médecin coordonnateur de l’HAD pourra lorsque cela est possible remplacer un
médicament par un générique ou un médicament de classe identique de la dotation du CHU de
LIMOGES. En cas d’absence d’équivalence, le médicament sera pris en officine de ville,
soit par un membre du personnel de l'HAD, soit par l'IDE libérale en charge du malade,
soit par un proche du malade, soit par un membre du personnel de l’EHPAD autorisé à titre
exceptionnel par la direction de l’EHPAD. Il pourra également être amené par le
pharmacien.
L’HAD peut, selon les besoins du malade (nombre de passage), l’éloignement de l’EHPAD et
toujours dans le cadre du projet thérapeutique, faire intervenir au sein de l’EHPAD un(e)
infirmier(e) libéral (e) avec lequel (laquelle) elle aura signé une convention, ainsi
qu’un kinésithérapeute libéral également conventionné avec l’HAD ou tout autre personnel
de santé nécessité par l'état de santé du malade.
En fin de prise en charge, dans le cadre des temps de coordination, les équipes médicales
et soignantes s’engagent à anticiper la sortie du patient par l’observation d’un délai de
prévenance de minimum 48 heures.
23
Pour l’EHPAD
Le médecin coordonnateur
Pour l’HAD
Le médecin coordonnateur
Le chef de service
Docteur Bernard EICHLER
Protocole d'accord pour la prise en charge d'un résident d'EHPAD par l'HAD du CHU
Protocole d'accord pour la prise en charge par l'HAD du
CHU de Limoges d'un malade hébergé en EHPAD
Entre :
L’EHPAD ……………………………………………………………
Et :
L’HAD du CHU de LIMOGES, avenue du Cluzeau, Gain, 87170 ISLE
Les parties signataires du présent protocole, ont décidé, conformément à la convention de
partenariat EHPAD/HAD signée le …./…./……..de prendre en charge :
M/Mme ……………………………….
Prénom ………………………………..
N° SS – Caisse : …………………………………………
Les motifs médicaux de cette intervention sont les suivants :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Le projet thérapeutique consistera en :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Par le présent document, les parties s'engagent à respecter le protocole de prise en
charge des patients/résidents en Hospitalisation A Domicile validé par les intervenants
médicaux et soignants des deux équipes.
Le Médecin Traitant
Pour l’EHPAD
Le Médecin Coordonnateur
Pour l’HAD
Le Médecin Coordonnateur
Le Cadre de Santé
ou l’IDE Coordonnatrice
Le Cadre de Santé
ou l’IDE Coordonnatrice
Service d’Hospitalisation A Domicile, CHU, avenue du Cluzeau, Gain, 87170 ISLE
Téléphone secrétariat : 05 55 01 74 30 - Infirmières : 05 55 01 74 33 - Fax : 05 55 01 74
39
Protocole d'accord pour la répartition des soins entre les deux structures
REPARTITION DES SOINS
ENTRE LES PROFESSIONNELS DES DEUX STRUCTURES
EHPAD de : …………………………………
24
HAD du CHU de Limoges
Protocole de soins à compter du …./…./……..pour M/Mme……………………………..…….
Motifs et objectifs de l’intervention de HAD : ………………………………………..………..
………………………………………………………………………………………...……………
Types de soins effectués par
Le personnel soignant de l’EHPAD
IDE
Types de soins effectués par
Le personnel soignant de l’HAD
IDE
Aides soignants
Aides –soignants
Autres
Autres
Créneaux horaires de réalisation des soins Créneaux horaires de réalisation des soins
assurés par le personnel soignant de
assurés par le personnel soignant de l’HAD
l’EHPAD
Date : …./…./……..
Pour l’EHPAD
Pour l’HAD
Signature infirmière référente
Signature cadre coordonnateur
Convention EHPAD canicule
CONVENTION
Entre :
LE CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE LIMOGES
Représenté par son directeur général, Monsieur Philippe VIGOUROUX
d’une part,
Et :
LE DIRECTEUR DE L’Etablissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (ehpad)
« les cars »
Représenté par le directeur, Monsieur Alain BOURIT
d’autre part,
Vu l’ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996 portant réforme de l’hospitalisation publique
et privée.
Il a été convenu ce qui suit :
Article 1
Le Centre Hospitalier Universitaire de LIMOGES et l’EHPAD des Cars formalisent par la
présente convention, la création d’un partenariat en gérontologie. Il s’agit de faciliter
la coopération entre :
25
l’EHPAD des Cars, d’une part
le service de médecine gériatrique du CHU de Limoges d’autre part, avec ses divers
services : consultations, hôpital de jour, gériatrie aiguë, soins de suite, service de
longue durée.
Article 2
Le partenariat inter-établissement ainsi créé, structure la coopération entre les
services hospitaliers et l’EHPAD ; il facilite les échanges :
au niveau des pratiques : suivis des dossiers, résultats des évaluations gérontologiques,
avis spécialisés (nutrition, canicule...) :
- pour des investigations complémentaires et des bilans approfondis qui se révèleraient
nécessaires à la suite de l’évaluation Gérontologique Globale réalisée dans l’EHPAD
- pour des consultations spécialisées
- pour des hospitalisations à visée diagnostique (hôpital de jour)
- pour des hospitalisations à visée diagnostique et/ou curative (gériatrie aiguë)
- pour des prises en charge médicales de courte durée sur des lits de soins de suite
réservés à cet effet
- pour des retours d’hospitalisations programmés dans les meilleures conditions possibles
(rapidité, transfert d’information...)
au niveau des connaissances : formation, information
au niveau de la recherche : clinique, thérapeutique, épidémiologique...
Article 3
La liaison entre l’EHPAD et les services hospitaliers est assurée par la Surveillante de
l’établissement et sous la responsabilité du Médecin Coordonnateur et du Directeur. Cela,
en complément des échanges habituels entre les professionnels médicaux (lettre entre les
médecins, rencontres, appels téléphoniques...).
Article 4
Cette coopération a donc pour but :
d’optimiser tant les ressources de prises en charge hospitalières que celles de l’EHPAD,
au plan qualitatif et quantitatif.
de limiter les orientations inadaptées et les prises en charges délétères pour les
personnes âgées par des services inappropriés et des retours en établissement inopinés.
Elle pourra faire l’objet d’évaluations dont la finalité et les modalités seront définies
par les deux partenaires.
Article 5
Cette convention est conclue pour une durée d’un an à compter de la date de la signature.
Elle sera reconduite tacitement par période annuelle, sauf dénonciation par l’une ou
l’autre des parties dans les trois mois précédant l’échéance.
Fait à Limoges, le
Le directeur général du CHU de Limoges,
Le directeur de l’EHPAD,
Convention EHPAD soins palliatifs
CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE
de LIMOGES
EHPAD de
2, Avenue Martin Luther King
87 042 LIMOGES Cedex
RESEAU SOINS PALLIATIFS
Entre :
26
- Le directeur général
du Centre Hospitalier Universitaire de LIMOGES
d’une part,
Et :
- Le directeur
de ………………………………………………
d’autre part,
Vu la loi n°91-748 du 31 juillet 1991 portant réforme de l’hospitalisation publique,
Vu l'ordonnance N° 96-346 du 24 avril 1996 portant réforme de l'hospitalisation publique
et privée,
Vu l’arrêté n° A.R.H/1999/001 du 3 novembre 1999 portant Schéma Régional d’Organisation
Sanitaire de la région Limousin visant la complémentarité et la coopération entre les
établissements publics et privés et la définition de filières de soins,
Il est convenu ce qui suit :
ARTICLE I – Objet de la convention
La présente convention vise à promouvoir une prise en charge concertée des patients en
soins palliatifs entre le Centre Hospitalier Universitaire de Limoges et l’Etablissement
d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes de……………….
ARTICLE II – Modalités d’intervention du service d’accompagnement et de soins palliatifs
du Centre Hospitalier Universitaire de LIMOGES
Cette coopération doit intervenir dans le cadre d’une collaboration étroite entre
l’équipe du service d’accompagnement et de soins palliatifs du C.H.U. de Limoges et
l’équipe de l’établissement ci-dessus mentionné.
L’équipe médicale et soignante du service d’accompagnement et de soins palliatifs du
C.H.U. de Limoges interviendra en fonction des besoins et sur demande de l’un des
médecins de l’Etablissement d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes de ………………………..
Le service d’accompagnement et de soins palliatifs du C.H.U. de Limoges pourra intervenir
dans le cadre de consultations spécialisées dans les locaux dudit établissement.
Les axes d’intervention pourront être précisés et/ou modifiés par voie d’avenant, après
concertation entre les équipes desdits établissements.
ARTICLE III – Transfert des patients
La prise en charge des patients en soins palliatifs est coordonnée dans l’optique d’une
continuité des soins.
Avant le transfert d’un patient hospitalisé et suivi au CHU de Limoges vers
l’Etablissement d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes de………………., l’équipe
médicale du service d’accompagnement et de soins palliatifs du CHU de Limoges pourra
réaliser, sur demande une évaluation de l’état de santé du patient. Elle pourra, en
outre, coordonner ce transfert.
27
En cas de nécessité de ré-hospitalisation, l’établissement adresseur pourra contacter
l’équipe du service d’accompagnement et de soins palliatifs du C.H.U. de Limoges, afin
d’éviter autant que possible une admission aux urgences.
L’équipe du service d’accompagnement et de soins palliatifs du CHU de Limoges pourra
participer aux réunions hebdomadaires de l’Etablissement d’Hébergement pour Personnes
Agées Dépendantes de …………………. pour assurer le suivi des patients transférés.
ARTICLE IV – Formation du personnel médical et soignant participant à la prise en charge
des patients en soins palliatifs
Le service d’accompagnement et de soins palliatifs du C.H.U. de Limoges participera à la
formation du personnel médical et soignant pour la prise en charge des patients en soins
palliatifs.
Cette concertation entre les différentes équipes médicales et soignantes devra permettre
l’élaboration de référentiels de pratiques de prise en charge des patients en soins
palliatifs.
ARTICLE V – Evaluation de la qualité et de la sécurité des soins
L’organisation de la prise en charge des patients en phase palliative prévoit des
procédures d’évaluation de la qualité et de la sécurité des soins. Les critères
d’évaluation et leurs indicateurs sont à définir par concertation entre les équipes des
deux établissements et feront l’objet d’un avenant.
ARTICLE VI – Bilan d’activité
Un bilan annuel d’activité sera réalisé par les deux sites.
ARTICLE VII – Durée - Dénonciation
La présente convention est conclue pour une durée d’un an. Elle est renouvelable par
tacite reconduction sauf dénonciation par l’une ou l’autre des parties contractantes par
lettre recommandée et moyennant un préavis de trois mois avant la date d’échéance.
Fait à LIMOGES, le
……………………….
.
Le directeur général du Centre
Hospitalier Universitaire de LIMOGES,
Le directeur
de l’EHPAD de ……………..,
Philippe VIGOUROUX
Rapport d'activité 2009 du SSIAD du CHU (voir Power Point joint)
28
Ce guide a pour objectif
d’aider les Agences régionales
de santé et les établissements
de santé et médico-sociaux
dans le choix et la mise
en œuvre des structures
de coopération.
Il présente les raisons pour lesquelles les établissements coopèrent (l’amélioration de l’accès aux soins pour la population
d’un territoire, la raréfaction des moyens humains, la recherche
d’économies d’échelle par exemple), les préalables à la mise en
place d’une coopération ainsi qu’une méthode de conduite de
projet adaptée à une action de coopération.
1
2
DES
ÉTABLISSEMENTS
TRANSFORMÉS
DES PROCESSUS
DE PRODUCTION
EFFICIENTS
4
3
DES PARCOURS
DE PERSONNES
OPTIMISÉS
DES RESSOURCES
HUMAINES
VALORISÉES
Ce document
s’inscrit
dans le cadre
du levier n°3,
« Des parcours
de personnes
optimisés »
Agence Nationale d’Appui à la Performance
des établissements de santé et médico-sociaux
23 avenue d’Italie - 75013 Paris - 01 57 27 12 00
[email protected] - www.anap.fr
5
DES INVESTISSEMENTS
EFFICACES
6
UNE CULTURE
PARTAGÉE
DE LA
PERFORMANCE