643 kB CCSP 2012

CHAMPIONATS
CANADIENS DE SAUVETAGE
EN PISCINE 2012
1 - 2 - 3 JUIN 2012
KINSMEN SPORT CENTRE - 9100 WALTERDALE HILL
Tel: 780 415 1755 | Fax: 780 427 9334
11759 Groat Road | Edmonton, AB | T5M 3K6 | Canada
www.lifesaving.org
2012 CANADIAN POOL LIFESAVING CHAMPIONSHIPS CHAMPIONNATS CANADIENS DE SAUVETAGE EN PISCINE 2012 Trousse d’inscription
DATE
1 – 3 juin 2012
HÔTE
Société de sauvetage, division de l’Alberta et des Territoires du Nord-Ouest
LIEU
Kinsmen Sports Centre, Edmonton, Alberta
SANCTIONNEMENT
Les Championnats canadiens de sauvetage en piscine 2012 sont sanctionnés par l’International Life
Saving Federation (ILS) et la Société royale de sauvetage Canada, et si des records au niveau
mondial sont battus à cette occasion, les résultats seront transmis à l’ILS pour être homologués. Les
règlements pour ces championnats comprendront ceux du Manuel de compétition de l’ILS (édition
2011) et ceux du Manuel canadien de compétition (édition 2010).
FORMAT
Les procédures de la Société de sauvetage pour les exercices de réchauffement (SANCTIONED
EVENT WARM-UP PROCEDURES) seront appliquées pendant toute la durée des championnats.
Toutes les épreuves dans la catégorie Maîtres tiendront lieu de finales le matin. Les finales A et B
auront lieu dans les catégories 16-19 et Libre, en conformité avec le Manuel canadien de
compétition.
ÉPREUVES
Remorquage avec palmes sur 100 m
Sauvetage 4 nages sur 100 m
Portage de mannequin sur 50 m
Portage avec palmes sur 100 m
Nage avec obstacles sur 100 m/200 m
Sauveteur d’acier sur 100 m/200 m
Lancer de la corde
Relais Medley 4 X 50 m
Relais mannequin 4 X 25 m
Relais obstacles 4 X 50 m
SPÉCIFICATIONS DE LA PISCINE
Le bassin de la piscine du Kinsmen Sports Centre à Edmonton a une profondeur de 2.2 m sur toute
sa longueur. Il y a dix couloirs de 2.5m chacun, dont le couloir de chaque côté est utilisé comme
coupe-vagues. Il y a une différence mineure de la pente des couloirs 1 à 10 pour une raison de
drainage. Comme les bords de la piscine sont arrondis, les mannequins ne seront pas à angle droit
avec la paroi.
ÉQUIPEMENT
L’hôte de l’événement fournira les bouées tubes, les mannequins DLRG, les obstacles et les cordes
à lancer provenant de Canada Cordage aux compétiteurs durant les épreuves. Tous les
compétiteurs doivent fournir leurs propres palmes.
Tout l’équipement sera conforme aux spécifications définies dans la section 10.0 du Manuel de
compétition de l’ILS.
MÉDAILLES
Les médailles seront décernées conformément au Manuel canadien de compétition (édition 2010).
DATE LIMITE
Les inscriptions complètes doivent nous parvenir au plus tard le vendredi 18 mai 2012. Les
inscriptions sont considérées comme complètes quand toutes les exigences suivantes sont
satisfaites et les documents reçus par l’hôte de l’événement (Société de sauvetage, division de
l’Alberta et des Territoires du Nord-Ouest) :

Formulaire d’inscription (incluant les inscriptions d’entrées des athlètes féminins et masculins
aux épreuves)

Paiement complet
Société de sauvetage – Championnats canadiens de sauvetage en piscine 2012 – Formulaire d’inscription 2012 CANADIAN POOL LIFESAVING CHAMPIONSHIPS CHAMPIONNATS CANADIENS DE SAUVETAGE EN PISCINE 2012 
Formulaire de dispense et d’exonération (les originaux peuvent être remis lors de l’inscription)

Détenir un brevet à jour de Médaille de bronze ou de niveau plus élevé de la Société de
sauvetage

Avoir au minimum 16 ans au premier jour des Championnats

Être un athlète enregistré (télécharger le formulaire : www.lifesavingsport.ca)
FRAIS D’INSCRIPTION
Frais compétiteur
80 $ par athlète
Frais de retard (après le 18 mai 2012)
APPELS
100 $ par athlète
Le Comité d’appel de la compétition statuera sur les protêts qui lui seront soumis par l’Arbitre. Le processus
d’appel est décrit dans le Manuel de compétition de l’ILS en vigueur. Des formulaires d’appel peuvent être
obtenus auprès de l’agent de liaison désigné.
Le Comité d’appel de la compétition doit étudier tous les protêts ou appels et prendre une décision. Il peut
accepter ou rejeter un protêt ou un appel. Le coût pour soumettre un appel est de 100 $ incluant la TPS. Ce
montant est remboursé si l’appel est accepté.
La décision du Comité d’appel est finale et sans appel.
POLITIQUE ANTIDOPAGE
La Société royale de sauvetage Canada appuie le gouvernement canadien, la Commission nationale du
sport, le Comité olympique canadien et l’Agence mondiale antidopage dans leurs efforts pour abolir le
dopage dans le sport. Les politiques à ce sujet seront appliquées lors de l’événement.
Veuillez aussi noter qu’il pourrait y avoir des tests au hasard de contrôle antidopage durant les
Championnats canadiens de sauvetage en piscine 2012.
HÉBERGEMENT ET OPTIONS
L’hôte du village des athlètes est l’Université Grant MacEwan située au centre-ville d’Edmonton.
L’Université sera le lieu d’inscription et d’enregistrement à l’arrivée, de la Réception d’accueil et de la
Cérémonie de clôture pour les athlètes, les officiels et les membres de leurs familles. La résidence
est située au 11050, 104e Avenue, à environ trois km au nord du Kinsmen Sport Centre. Le transport
est aussi disponible pour un coût modique. On peut se rendre à pied aux Save-On-Foods, Safeway,
Hudson’s Canadian Tap House, Future Shop et aux succursales des banques principales.
Suite Studio
Chambre d’hôtel (Queen)
Suite 2 chambres
Suite 4 chambres
65 $ / nuit
72,40 $ / nuit
80 $ / nuit
160 $ / nuit
Veuillez consulter l’information sur la réservation de l’hébergement pour plus de détails ou consultez
le site www.macewanresidence.ca pour une visite virtuelle.
Société de sauvetage – Championnats canadiens de sauvetage en piscine 2012 – Formulaire d’inscription 2012 CANADIAN POOL LIFESAVING CHAMPIONSHIPS CHAMPIONNATS CANADIENS DE SAUVETAGE EN PISCINE 2012 RÉCEPTIONS
La Société sera l’hôte d’une Réception d’accueil le vendredi soir, pour tous les athlètes enregistrés,
les officiels et les bénévoles. Il y aura aussi une Cérémonie de clôture le dimanche soir pour tous les
athlètes enregistrés, les officiels et les bénévoles, et à cette occasion, une remise de médailles pour
les gagnants des épreuves et pour les résultats cumulatifs aux Championnats conformément au
Manuel canadien de compétition, édition 2010. Il n’y a pas de code vestimentaire formel pour ces
deux soirées.
INSCRIPTION
Veuillez compléter les formulaires appropriés et fournir le paiement complet, Formulaire d’inscription
aux Championnats (incluant le paiement)
PAIEMENT

Formulaire d’inscription d’entrées aux épreuves

Formulaire de dispense et d’exonération

Formulaire d’athlète enregistré

Formulaire de réservation - Grant MacEwan University
Les chèques doivent être faits à l’ordre de Lifesaving Society. Nous acceptons aussi le paiement sur
facturation (bon de commande), les mandats bancaires, et les cartes de crédit VISA et MasterCard.
Lifesaving Society
Attention : 2012 Canadian Pool Lifesaving Championships
11759 Groat Road,
Edmonton, Alberta T5M 3K6
Courriel : [email protected]
Tél.: 780-415-1755 Télécopieur : 780-427-9334
HÉBERGEMENT
Village des athletes : Grant MacEwan University

Formulaire de réservation Grant MacEwan
Société de sauvetage – Championnats canadiens de sauvetage en piscine 2012 – Formulaire d’inscription 2012 CANADIAN POOL LIFESAVING CHAMPIONSHIPS CHAMPIONNATS CANADIENS DE SAUVETAGE EN PISCINE 2012 VENDREDI 1ER JUIN 2012
12 h 00 – 17 h 00
16 h 00 – 17 h 00
20 h 00
SAMEDI 2 JUIN 2012
7 h 00. – 7 h 45
7 h 00. – 7 h 30
7 h 30. – 8 h 00
8 h 00
8 h 15
8 h 30. – 12 h 30
15 h 00 – 15 h 45
15 h 00 – 15 h 30
15 h 30
16 h 00
16 h 30 – 18 h 30
Dimanche 3 juin 2012
7 h 00 . – 7 h 45
7 h 00 – 7 h 30
7 h 30 . – 8 h 00
8 h 00
8 h 30 – 12 h 30
15 h 00 . – 15 h 45
15 h 00 . – 15 h 30
15 h 30
16 h 00
16 h 30 – 18 h 30
20 h 00
Enregistrement à l’arrivée
Réunion des officiels majeurs
Réception d’accueil
Paul Byrne Hall Grant MacEwan University
Paul Byrne Hall Grant MacEwan University
Paul Byrne Hall Grant MacEwan University
Réchauffement
Kinsmen Sports Centre
Réunion des entraîneurs
Réunion des officiels
Rassemblement des athlètes – session 1
Cérémonie d’ouverture
Début de la Session 1 - Préliminaires
100 m Sauvetage 4 nages
100 m Portage avec palmes
Lancer de la corde
100 m/200 m Obstacles
4x 50 m Relais avec obstacles
PAUSE
Réchauffement
Kinsmen Sports Centre
Réunion des entraîneurs
Réunion des officiels
Rassemblement des athletes – session 2
Finales
Début de la Session 2
100 m Sauvetage 4 nages
100 m Portage avec palmes
100 m Sauvetage 4 nages - Médailles
Lancer de la corde
100 m Portage avec palmes - Médailles
200 m Obstacles
Lancer de la corde - Médailles
4 x 50 m Relais avec obstacles
200 m Obstacles - Médailles
Réchauffement
Kinsmen Sports Centre
Réunion des entraîneurs
Réunion des officiels
Rassemblement des athletes – session 3
Début de la Session 3 Préliminaires
100 m/200 m Sauveteur d’acier
50 m Portage de mannequin
100 m Remorquage avec palmes
4x 25 m Relais mannequin
4x 50 m Relais Medley
PAUSE
Réchauffement
Kinsmen Sports Centre
Réunion des entraîneurs
Réunion des officiels
Rassemblement des athletes – session 4
Début de la Session 4 - Finales
200 m Sauveteur d’acier
50 m Portage de mannequin
100 m Remorquage avec palmes
4x 25 m Relais mannequin
4x 50 m Relais Medley
Cérémonie de clôture
Atrium, Grant MacEwan University
Société de sauvetage – Championnats canadiens de sauvetage en piscine 2012 – Formulaire d’inscription 2012 CANADIAN POOL LIFESAVING CHAMPIONSHIPS CHAMPIONNATS CANADIENS DE SAUVETAGE EN PISCINE 2012 Programme des épreuves
1


1

--
4 x 50 m Relais Medley

4 x 50 m Relais obstacles
1
4 x 25 m Relais mannequin
--
Lancer de la corde

Pentathlon
1
1
200 m Sauveteur d’acier
1
100 m Sauveteur d’acier
--
1
100 m Portage avec palmes
1
100 m Sauvetage 4 nages
50 m Portage de mannequin
1
Épreuves d’équipes
Maîtres (30-34 ans)
--
100 m Remorquage e avec
palmes
Libre (16 ans & plus)
200 m Obstacles
16-19 ans
100 m Obstacles
Catérogies d’âge
Épreuves individuelles
Pour les Championnats canadiens de sauvetage en piscine 2012, les épreuves suivantes auront lieu dans les catégories d’athlètes féminins et masculins.
1



1




2
2
2

2
2
2

--





--
--

--





--
--
Maîtres (40-44 ans)

--





--
--

2
2
2
Maîtres (45-49 ans)

--





--
--

2
2
2
Maîtres (50-54 ans)

--





--
--

2
2
2
Maîtres (55-59 ans)

--





--
--

2
2
2
Maîtres (60-64 ans)

--





--
--

2
2
2
Maîtres (65 & plus)

--





--
--

2
2
2
Maîtres (35-39 ans)
¹ Le pentathlon est inclus dans les cinq (5) épreuves suivantes.
2 Les épreuves en équipe dans la catégorie Maîtres auront lieu selon la catégorie de la combinaison des âges des équipiers, soit : 120 ans +, 140 ans +, 170 ans +, et 200 ans +.
Société de sauvetage – Championnats canadiens de sauvetage en piscine 2012 – Formulaire d’inscription 2012 CANADIAN POOL LIFESAVING CHAMPIONSHIPS CHAMPIONNATS CANADIENS DE SAUVETAGE EN PISCINE 2012 Horaire des épreuves des Championnats
PRÉLIMINAIRES – RÉCHAUFFEMENT 7 H 00 – DÉBUT 8 H 30 SESSION 1 SAMEDI 2 JUIN 2012 16‐19 100 m Sauvetage 4 nages 16‐19 LIBRE 100 m Sauvetage 4 nages LIBRE 16‐19 100 m Portage avec palmes 16‐19 LIBRE 100 m Portage avec palmes LIBRE 16‐19 200 m Obstacles 16‐19 LIBRE 200 m Obstacles LIBRE MAÎTRES 100 m Obstacles MAÎTRES 16‐19 Lancer de la corde 16‐19 LIBRE Lancer de la corde LIBRE 16‐19 4 x 50 m Relais obstacles 16‐19 LIBRE 4 x 5 0m Relais obstacles LIBRE FINALES – RÉCHAUFFEMENT 15 H 00 – DÉBUT 16 H 30 SESSION 2 SAMEDI 2 JUIN 2012 16‐19 100 m Sauvetage 4 nages 16‐19 LIBRE 100 m Sauvetage 4 nages LIBRE 16‐19 100 m Portage avec palmes 16‐19 LIBRE 100 m Portage avec palmes LIBRE 16‐19 200 m Obstacles 16‐19 LIBRE 200 m Obstacles LIBRE 16‐19 Lancer de la corde 16‐19 LIBRE Lancer de la corde LIBRE 16‐19 4 x 50 m Relais obstacles 16‐19 LIBRE 4 x 50 m Relais obstacles LIBRE Société de sauvetage – Championnats canadiens de sauvetage en piscine 2012 – Formulaire d’inscription 2012 CANADIAN POOL LIFESAVING CHAMPIONSHIPS CHAMPIONNATS CANADIENS DE SAUVETAGE EN PISCINE 2012 Horaire des épreuves des Championnats (suite)
SESSION 3 DIMANCHE 3 JUIN 2012 PRÉLIMINAIRES – RÉCHAUFFEMENT 7 H 00 – DÉBUT 8 H 30 16‐19 200 m Sauveteur d’acier 16‐19 LIBRE 200 m Sauveteur d’acier LIBRE MAÎTRES 100 m Sauveteur d’acier MAÎTRES 16‐19 50 m Portage de mannequin 16‐19 LIBRE 50 m Portage de mannequin LIBRE 16‐19 16‐19 LIBRE LIBRE 16‐19 4 x 25 m Relais mannequin 16‐19 LIBRE 4 x 50 m Relais Medley LIBRE 16‐19 4 x 25 m Relais mannequin 16‐19 LIBRE 4 x 50 m Relais Medley LIBRE 100 m Remorquage avec palmes 100 m Remorquage avec palmes FINALES – RÉCHAUFFEMENT 15 H 00 – DÉBUT 16 H 30 SESSION 4 DIMANCHE 3 JUIN 2012 16‐19 200 m Sauveteur d’acier 16‐19 LIBRE 200 m Sauveteur d’acier LIBRE 16‐19 50 m Portage de mannequin 16‐19 LIBRE 50 m Portage de mannequin LIBRE 16‐19 16‐19 LIBRE LIBRE 16‐19 4 x 25 m Relais mannequin 16‐19 LIBRE 4 x 2 5m Relais mannequin LIBRE 16‐19 4 x 50 m Relais Medley 16‐19 LIBRE 4 x 50 m Relais Medley LIBRE 100 m Remorquage avec palmes 100 m Remorquage avec palmes Société de sauvetage – Championnats canadiens de sauvetage en piscine 2012 – Formulaire d’inscription 2012 CANADIAN POOL LIFESAVING CHAMPIONSHIPS CHAMPIONNATS CANADIENS DE SAUVETAGE EN PISCINE 2012 Championships Registration Form / Formulaire d’inscription aux Championnats
Contact information / Coordonnées pour rejoindre l’équipe
 Club or Affiliate / Nom du Club ou Affilié
Name / Nom:
Coach/Entraîneur or/ou Manager/Gérant
Phone/Téléphone:
 Unattached / Autonome
Mailing Address/Adresse postale:
Fax/Télécopieur:
Email/Courriel:
City/Ville
Province
Postal Code/Code postal
Entries will be confirmed by Email/Votre inscription vous sera confirmée par courriel. Please print clearly Écrivez lisiblement s.v.p.
Registration Fees/Frais d’inscription
How many?
Combien?
Description
Price each/
Coût de l’unité
Competitor Fee
Frais de compétiteur
Late Competitor Fee
Frais de retard
Line total/
Total de colonne
$80.00
$100.00
Total
$
Payment/Paiement
Payment method/
Mode de paiement
Credit card number/
Numéro de la carte de crédit
Credit card holder/Nom du
titulaire de la carte de crédit
Signature of credit card holder/
Signature du titulaire de la carte
Phone/Email (if different than
above)/Téléphone/courriel (s’il
est différent de celui ci-dessus)
 Cheque / Chèque
 Money Order / Mandat
Société de sauvetage – Championnats canadiens de sauvetage en piscine 2012 – Formulaire d’inscription  VISA
 MasterCard
 Invoice / Facture
Expiry date/date d’expiration
2012 CANADIAN POOL LIFESAVING CHAMPIONSHIPS CHAMPIONNATS CANADIENS DE SAUVETAGE EN PISCINE 2012 2012 Canadian Pool Lifesaving Championships  Championnats canadiens de sauvetage en piscine 2012
Event Entry Form / Formulaire d’inscription d’entrées pour les épreuves
Event entries must indicate personal best times for seeding purposes. Competitors for whom no times are submitted will be considered to have the slowest times. Competitors are allowed to enter each event only once.
L’inscription d’entrées aux épreuves doit inclure les meilleurs temps à des fins de pondération. Les athlètes qui ne fournissent pas de temps se verront attribuer les temps les plus bas. Les athlètes peuvent participer une seule fois à chaque épreuve.
Last name, First name
Nom de famille, prénom
Last name, First name
Nom de famille, prénom
Last name, First name
Nom de famille, prénom
Last name, First name
Nom de famille, prénom
Last name, First name
Nom de famille, prénom
Last name, First name
Nom de famille, prénom
M
F
M
F
M
F
M
F
M
F
M
F
Société de sauvetage – Championnats canadiens de sauvetage en piscine 2012 – Formulaire d’inscription 20.00
4 x 25m Manikin Relay
Relais mannequin 4 x 25 m
4 x 50 m Medley Relay
Relais Medley 4 x 50 m

4 x 50 m Obstacle Relay
Relais obstacles 4 x 50 m
3:10.70 1:10.70
Line Throw
Lancer de la corde
Lifesaving Pentathlon
Pentathlon en sauvetage
59.70
Indicate team /
Indiquez les sous-équipes par numéro
100 m Tow with Fins
Remorquage avec palmes
sur 100 m
3:10.70 1:20:00 3:10.70
Phone/Téléphone:
100 m Rescue Medley
Sauvetage 4 nages sur 100 m
BRO224
100 m Carry with Fins
Portage avec palmes sur 100 m
16 - 19
50 m Manikin Carry
Portage de mannequin sur 50 m
M
F
100 m /200 m Super Lifesaver
Sauveteur d’acier sur
100 m/ 200 m
Brown, John
100 m/ 200 m Obstacle Swim
Nage avec obstacles sur
100 m / 200 m
Gender / Sexe
Registered Athlete`s Number
Numéro d’athlète enregistré
Competitor Name/
Nom de l’athlète
16 – 19 OR OPEN OR Masters
16 – 19 OU Libre OU Maître
PLEASE PRINT CLEARLY. / ÉCRIVEZ LISIBLEMENT S.V.P.
:
 Club or Affiliate / Club ou Affilié OR/OU  Unattached / Autonome
Coach/Entraîneur or/ou
Email / Courriel
Manager / Gérant
Note: Line Throw: indicate team and thrower. / Lancer de la corde : indiquez les sous-équipes par numéro et lanceur / lanceuse.
3:10.70 2:19.23 3:10.70
2012 CANADIAN POOL LIFESAVING CHAMPIONSHIPS Waiver and Release Form
Please read carefully before signing
Each competitor must sign this form and the entry form to be eligible to compete. Participants 18 years and under must
have the form signed by their parent or guardian.
1. Conduct
I agree to abide by the rules, regulations, and code of conduct of the championship, and further to behave in a manner
consistent with good sportsmanship.
2. Voluntary Assumption of Risk
As a competitor in a lifeguard competition, I recognize that there are certain risks inherent in the activity as a result of factors
including but not limited to: stress, number of people, water temperature and conditions. I have prepared myself for the
competition and know of no factor or condition which should be disclosed to the organizers or which would make it unsafe for
me to compete. I voluntarily assume all risks, both physical and legal including but not restricted to loss or damage to
property, and personal injury including permanent disability or death.
3. Waiver of Liability
As a condition of entry and in consideration of my application as an individual or as part of a team being accepted, I hereby
waive my right to make any claim, whether for negligence or otherwise against the Lifesaving Society, the City of Edmonton,
Grant MacEwan University, the Kinsmen Sport Centre, the owner or occupier, the sponsors, the organizing committee or any
of the servants, agents, affiliates, volunteers, judges, officials, or other persons involved in the organization of and the
running of the competition, events or sanctioned associated activities. I further agree to indemnify and hold harmless all of
the above, from any claim made on my behalf or as a result of injury to my person or property.
4. Model Release
I transfer to the Lifesaving Society all rights whatsoever which I have in photographs and/or videos that photographers may
have taken. I consent to the use of the photographs/videos and my name for all purposes whatsoever, including without
limitation, television, publications, and any trade or advertising purposes.
I have carefully read and understand the four conditions of entry and in consideration for being allowed to compete, I have
executed them voluntarily intending to be bound thereby and intending these conditions to be binding of my heirs, personal
representative and assigns.
Print Name
Signature
Coach
Manager
Captain
#2
#3
#4
#5
#6
#7
#8
Photocopy this page if you need to included additonal athletes.
Société de sauvetage – Championnats canadiens de sauvetage en piscine 2012 – Formulaire d’inscription Date
CHAMPIONNATS CANADIENS DE SAUVETAGE EN PISCINE 2012
Formulaire de dispense et d’exonération
Veuilles lire attentivement avant de le signer
Veuillez lire attentivement ce document avant de le signer. Les athlètes mineurs (moins que 18 ans) doivent compléter le
formulaire avec la signature d’un parent ou du tuteur.
1. Comportement
J’accepte de me conformer aux règlements et au code d’éthique des championnats et de me conduire d’une façon qui va en
concordance avec les idéaux d’un bon esprit sportif.
2. Consentement aux risques encourus
En tant qu’athlète participant à la compétition, je reconnais qu’il y a certains risques inhérents à celle-ci. Les risques sont
reliés aux facteurs suivants, mais ne se limitant pas à ceux-ci : le stress, le nombre de personnes, les conditions et la
température de l’eau. De plus, il n’y a aucun facteur ou condition que je devrais dévoiler aux organisateurs qui rendrait
dangereuse ma participation à cette compétition. J’accepte de mon plein gré tous les risques physiques autant que légaux
reliés à ma participation, incluant mais ne se limitant pas à : perte ou dommage à la propriété, blessure personnelle incluant
un handicap permanent ou la mort.
3. Exonération de responsabilité
Comme condition à mon inscription en tant qu’individu et membre d’une équipe, je renonce à tous mes droits d’intenter une
poursuite que ce soit pour négligence ou autre envers la Société de Sauvetage, la Ville d’Edmonton, la Grant MacEwan
University, le Kinsmen Sports Center, les opérateurs, les propriétaires ou occupants de l’installation, les commanditaires, le
comité organisateur, les agents, les affiliés, les bénévoles, les juges et officiels ou toute autre personne impliquée dans
l’organisation ou la tenue de la compétition, des épreuves et des activités connexes. J’accepte de plus d’indemniser et de ne
pas tenir responsable toutes les personnes nommées ci-dessus, de toute réclamation faite en mon nom ou suite à une
blessure à ma personne ou ma propriété.
4. Dispense du participant
J’accorde à la Société de sauvetage tous les droits quels qu’ils soient pour ce qui est des photographies et/ou des vidéos qui
auront été pris lors de la compétition. Je consens à ce que les photographies et les vidéos et mon nom soient utilisés pour
n’importe quels médias, sans limite, soit la télévision, les revues et dans tout but d’échange ou de promotion.
J’ai lu attentivement et je comprends clairement les quatre conditions de mon inscription et de ma participation à cette
compétition. J’y consens de plein gré et j’ai l’intention que mes héritiers, mes représentants personnels et ayants droits les
respectent eux aussi.
Nom en lettres moulées
Signature
Entraîneur
Gérant
Capitaine
#2
#3
#4
#5
#6
#7
#8
Photocopiez ce formulaire si vous avez un plus grand nombre d’athlètes.
Société de sauvetage – Championnats canadiens de sauvetage en piscine 2012 – Formulaire d’inscription Date
MacEwan Residence
11050 –104 Avenue
Edmonton, AB T5K 2Y9
780-633-8000
780-633-8910
Lifesaving Society
June 1 – 3, 2012
Reserve your accommodation by faxing, mailing or emailing this completed form to MacEwan Residence at:
Fax: 780-633-8910
Mail: MacEwan Residence 11050 104 Ave Edmonton, AB T5K 2Y9 E-Mail: [email protected]
Please indicate your arrival and departure dates
Please indicate if you are an
May 29  May 31 June 1  June 2  June 3  June 4  June 5 
Coach/Team Manager 
Officials/Volunteer 
Athlete 
Family 
Last Name: ____________________
First Name: _________________
Address: ______________________________
City: __________________________
Prov. ______________
Postal Code: ___________________________
Res. Telephone: _________________
Cell/Work Phone: ______________
E-Mail Address: ________________________
(E-Mail where confirmation to be sent)
Accommodations Request
_____
2 Bedroom Suite (Max. 4 people)
$80/night
# of guests _____
_____
Bachelor Suite (Max. 2 people)
$65/night
# of guests _____
_____
Hotel Room (Queen Double)
$72.40/night
# of guests _____
_____
4 Bedroom Suite (Max. 8 people)
$160/night
# of guests _____
(Limited Availability)
Rates are subject to 5% GST and 4% Alberta Tourism Levy.
Shuttle and Parking Services
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Shuttle Service
$15/day/person
# of guests requiring Shuttle Service _____
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Parking
$5/night/vehicle
# of guests requiring Parking Service _____
Rates are subject to 5% GST
Meal Options
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Sat., June 2: 6:00 a.m. – 7:00 a.m. - Breakfast
$12.00/person
Menu: Pancakes (2), Sausage (2) Scrambled Eggs, Fruit Salad, Juice, Coffee and Tea
# of guests _____
_____ Sat., June 2: Pick up between 6:00 a.m. – 7:00 a.m. – Boxed Lunch $11.49/person
# of guests______
Includes: Assorted 8-inch sub sandwich, veggies and dip, pasta salad, piece of whole fruit, dessert square, can of juice.
______ Sun., June 3: 6:00 a.m. – 7:00 a.m. - Breakfast
$12.00/person
Menu: Breakfast Wraps, Sausage (2), Pan Fries, Fruit Salad, Juice, Coffee and Tea
# of guests _____
_____ Sun., June 3: Pick up between 6:00 a.m. – 7:00 a.m. – Boxed Lunch $11.49/person
# of guests______
Boxed Lunch Includes: Assorted 8-inch sub sandwich, veggies and dip, pasta salad, piece of whole fruit, dessert square, can of juice
_____ Monday, June 3: 7:00 a.m. – 8:00 a.m. - Breakfast
$12.00/person
# of guests______
Menu: French Toast, Ham, Scrambled Eggs, Fruit Salad, Juice, Coffee and Tea
All taxes and gratuity are included in the price.
If less than 25 guests participate in meal options, meals may be cancelled with prior notice given to guests.
Cancellation Policy
Cancellations and changes may be made to room reservations and shuttle service up to 48 hours prior to the scheduled arrival date. After this time, all charges for all nights’ accommodation
and shuttle service will be applied to the credit card on file. There will be no refunds or adjustments for cancellations, no shows, late arrivals or early departures.
Cancellations and changes may be made to food reservations up to 10 days prior to the scheduled arrival date. After this time, all charges for all meals will be applied to the credit card on
file. There will be no refunds or adjustments for cancellations, no shows, late arrivals or early departures.

Full payment for all nights’ accommodation, parking, shuttle and food services is due upon arrival

All bedrooms are equipped with double beds; linen & towels are changed every three (3) days. Suites are not equipped with dishes or cooking utensils
PLEASE NOTE:
PLEASE FILL OUT THE CREDIT CARD AUTHORIZATION FORM ON PAGE 2 OF THIS FORM.
NO RESERVATIONS WILL BE ACCEPTED WITHOUT THIS FORM COMPLETED.
MacEwan Residence
11050 –104 Avenue
Edmonton, AB T5K 2Y9
780-633-8000
780-633-8910
Grant MacEwan University
MacEwan Residence
Credit Card Authorization
1. Credit Card Information:
O Visa O MasterCard
_________________________________________
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Card Number
Expiry Date
_________________________________________________
Cardholder Name
________________________________________
Cardholder Signature
_________________________________________________
Cardholder Phone Number
_________________________________________
Cardholder Email
2. Payment Authorization Information & Terms
I understand that processing of payments for all nights accommodation and taxes for this booking will
occur 48 hours prior to the scheduled arrival date.
I authorize Grant MacEwan University to charge the credit card indicated in this document
under the agreed terms.
I understand that if the cardholder information is not my own, I must have this authorization signed
by the cardholder before submitting payment authorization.
I agree to notify MacEwan Residence of any changes in expiry date, account information, reservation
dates, cancellations or termination of the authorization for payments.
I have read, understand and agree to the terms of the MacEwan Residence 48 hour payment &
cancellation policies.
I understand that by signing and submitting this form, I have read and agree to the terms of this form.
Reservation Holder Signature: ___________________________ Date: __________
Cardholder/Payee Signature: _________________________ Date: ___________
Please print, complete and scan to [email protected] OR fax authorization form to 780-633-8910
Personal information requested on this form is collected and protected under the authority of the Alberta Freedom of Information
and Protection of Privacy Act. The information is used for the purposes of managing the accommodation arrangements.
MacEwan Residence Internal use only
Confirmation #_____________________
Entered by ______________________ Tent Room # _____________________
Confirmation sent __________________
By__________________________
Express check in Info sent __________
LIFESAVING SPORT – ATHLETE REGISTRATION FORM
First Name: ____________________________ Last Name: ___________________________
Address: ____________________________________________________________________
City: _______________________ Province: ________________ Postal Code: ____________
Home Telephone #: ____________________ Date of Birth (y-m-d): _________ Gender: _____
LSS ID#: ______________ Email: _______________________________________________
Club/Affiliate: ________________________________________________________________
(If you are currently a Registered Athlete, you are not required to submit the following
documents. Please provide your Registered Athlete Number: ____________________).
Athletes must submit and attach at least one copy of legible documents that confirm and support each
of (1) Canadian Citizenship (2) Date of Birth (3) Lifesaving Society Award (you must hold Bronze
Medallion or higher certification):
(1) Canadian Citizenship:
(2) Date of Birth:
(3) Lifesaving Award:
Birth Certificate
Birth Certificate
Lifesaving Society Cert. Card
or
or
Canadian Passport
Canadian Passport
or
or
Citizenship Card
Citizenship Card
DECLARATION: I hereby declare that the statements made in this application are true.
Applicant’s signature:
Date:
Signed at:
Year / Month / Day
City / Province
FOR OFFICE USE: DOCUMENTS RECEIVED
Canadian Citizenship
Birth Certificate
Copy attached:
Yes
No
Passport
Copy attached:
Yes
No
Birth Certificate
Copy attached:
Yes
No
Passport
Copy attached:
Yes
No
Lifesaving Society Certification Card
Copy attached:
Yes
No
Date of Birth
Lifesaving Award
Registered Athlete Number: _________________________
Please mail, fax or email to:
Lifesaving Society, 400 Consumers Road, Toronto, Ontario M2J 1P8
fax: 416-490-8766
Email: [email protected]