Les mutuelles : LA CNOPS
Transcription
Les mutuelles : LA CNOPS
UNIVERSITÉ MOHAMED PREMIER FACULTÉ DES SCIENCES JURIDIQUES ÉCONOMIQUES ET SOCIALES OUJDA Exposé sous thème : Caisse Nationale des Organismes de Prévoyance Sociale ( CNOPS ) Réalisé par : •Abdelmalek FARAJI •Hanae CHELLAL •Hajar BENYADA •Hind ELBOUTAKMANTI •Youssra SEFRIOUI •Amina HOUAT •Amina Fahsi •Encadré par: Prof Y.Fatmi Année universitaire: 2013-2014 PLAN Introduction Chapitre I : Définition de la mutuelle et composition des sociétés mutualistes . I. Définition et Histoire de la mutuelle . II. Cadre juridique des sociétés mutualistes . III. Principes du Système Mutualiste Marocain . IV. Forces et faiblesses des mutuelles Marocaines . Chapitre II : La CONPS et les Mutuelles Quelle relation ? I. Histoire de la CNOPS II. Mission de la CNOPS . III. Gouvernance de la CNOPS . IV. Relation CNOPS et Mutuelles . Conclusion Introduction Définition Une mutuelle ou société mutualiste est une association à but non lucratif qui offre à ses membres, appartenant à une même branche professionnelle, un système d'assurance ou de prévoyance volontaire. Histoire de la mutuelle Les premiers apparitions des mutuelles reviennent au mouvement social français par son ancienneté ,on trouve une référence à une société de secours mutuel dès l’an 1319, la mutualité a contribué au développement de la protection sociale dans le domaine de la santé et, peu à peu, des retraites sur la base de pratiques démocratiques et en opposition aux modèles assurantiels : les cotisations étant forfaitaires, voire proportionnelles, aux revenus et non établies en fonction du risque propre à l’assuré. Le système mutualiste au Maroc n’est apparu qu’avec le Protectorat. Les premières mutuelles ont été créées pour satisfaire les besoins du personnel de la nouvelle administration du Protectorat français. A l’indépendance, les agriculteurs marocains des caisses régionales marocaines se constituèrent pour fédérer au sein de la MAMDA, Mutuelle Agricoles Marocaine d’Assurance. En 1969, et afin de prendre en charge des risques non agricoles des paysans, la Mutuelle Centrale Marocaine d’Assurance fut créé. Le Cadre Juridique Au Maroc la mutuelle est régie par Le Dahir n° 187- 57-1 du 12 Joumada II 1383 (14 Novembre 1963) Le Décret Royal n° 249-66 du 18 juin 1966 fixant la constitution et les attributions du Conseil Supérieur de la Mutualité Principes du Système Mutualiste Marocain La liberté du choix : cette liberté accordée aux fonctionnaires se manifeste par : La possibilité de se grouper et créer une structure sanitaire du groupe et La faculté d’adhérer à une mutuelle ou rester en dehors du système . La solidarité entre tous les adhérents : sur la base de l’équité et l’égalité . Le but non lucratif des sociétés mutuelles ou mutualistes et de leur fédération en l’occurrence la CNOPS . La gestion démocratique du système par les adhérents eux- mêmes en procédant à l’élection des organes de décision . La gestion autonome des affaires des mutuelles avec un contrôle peu contraignant de l’Etat qui veille . Forces et faiblesses des mutuelles marocaines A- Points Faibles des Mutuelles Difficultés financières dues au faible des cotisations du secteur complémentaire des caisses autonomes de la plupart des mutuelles. Dépendance des mutuelles à l’égard des adhérents et des praticiens du secteur de la santé, ce qui rend difficile toute maîtrise des coûts. cette situation s’aggrave d’avantage avec l’absence d’une politique de lutte contre la fraude. L’insuffisance des mécanismes de régulation mis en place dans la relation des organismes mutualistes avec les producteurs de soins tels que : * Absence d’indicateurs de qualité . * Non-respect, par certains praticiens des tarifs fixés des règles du code de déontologie . * Insuffisance des moyens de contrôle . La centralisation accrue de la gestion des affaires administratives des mutuelles et de la CNOPS . B - Points Forts du Système C’est un système basé sur la solidarité entre les mutualistes. C’est un système ou la cotisation est individuelle et la couverture est familiale. C’est un système démocratique qui permet aux adhérents d’assurer eux-mêmes la gestion de leurs affaires. C’est un système présent sur tout le territoire Marocain C’est un système qui participe au développement du réseau marocain de la santé, notamment celui du secteur privé . Histoire de la CNOPS Créée en 1950, la CNOPS est une union de huit Mutuelles du secteur public soumise aux dispositions du Dahir de 1963 portant code de la Mutualité. Depuis le 18 août 2005, la CNOPS est régie par les dispositions de la loi n°65-00 portant code de la couverture médicale de base. Pendant six décennies, la CNOPS a toujours précieusement conservé les valeurs de la solidarité et de l’engagement pour le secteur de la santé, appuyée par les 8 Mutuelles qui la composent, à savoir : La Mutuelle de Police créée en 1919, La Mutuelle de Douanes et Impôts indirects, créée en 1928, Les Œuvres de Mutualité des Fonctionnaires et Agents assimilés du Maroc (OMFAM), Mutuelle créée en 1929, La Mutuelle des Postes et Télécommunications, créée en 1946 La Mutuelle Générale du Personnel des Administrations Publiques du Maroc (MGPAPM), créée en 1946, La Mutuelle Générale de l’Education Nationale (MGEN), créée en 1963, La Mutuelle des Forces Auxiliaires (MFA), créée en 1976, La Mutuelle du Personnel de l’Office d’Exploitation des Ports (MODEP), créée en 1996. La mission de la CNOPS En vertu de l’article 82 de la loi 65-00 portant code de la couverture médicale de base, la CNOPS est chargée en matière d' assurance maladie obligatoire de base de : Instruire, en coordination avec les sociétés mutualistes la composant, les demandes d'affiliation des employeurs et d' immatriculation des personnes relevant de son ressort conformément aux modalités prévues au titre III du livre Il de la présente loi . Assurer le recouvrement contributions patronales . des cotisations salariales et Rembourser ou prendre en charge directement les prestations garanties par la présente loi . Conclure les conventions nationales avec les prestataires de soins dans les conditions fixées par la présente loi . Etablir les comptes relatifs à la gestion de l'assurance maladie obligatoire de base . Assurer, en coordination avec les sociétés mutualistes concernées, le contrôle médical prévu aux articles 26 à 31 de la présente loi . ◦ Elaborer le statut du personnel de la Caisse et le soumettre à l'approbation conformément à la réglementation en vigueur. ◦ Fixer l'organisation administrative de la caisse et la soumettre à l'approbation de l'administration. ◦ Approuver le rapport financier et le rapport d'activité de la caisse de l'année écoulée. ◦ Donner son avis sur les projets de conventions nationales à conclure avec les prestataires de soins . Gouvernance de la CNOPS • La CNOPS est administrée par un conseil d'administration composé, pour moitié, des représentants de l'Etat et pour moitié des présidents des sociétés mutualistes la composant ainsi que des représentants des centrales syndicales les plus représentatives. Le Conseil d’Administration est chargé de : ◦ Etablir le programme d'action annuel ou pluriannuel. ◦ Arrêter le budget de la caisse et le soumettre à l'approbation de l’administration. ◦ Arrêter les comptes et états de synthèse de l'exercice clos. ◦ Approuver le règlement des achats. La CNOPS est gérée par un directeur nommé par le décret n°2.06.617 du 15 mai 2007. Le directeur de la CNOPS détient tous les pouvoirs et attributions nécessaires à la gestion de la caisse. o Il exécute les décisions du conseil d'administration. o Il assure la gestion de l'ensemble des services de la Caisse et coordonne leurs activités, sous la conduite du Conseil d'administration. o Il représente la Caisse devant les juridictions compétentes. o Le directeur peut recevoir délégation du conseil d'administration pour le règlement d'affaires déterminées. o Il peut déléguer, sous sa responsabilité, une partie de ses pouvoirs et attributions au personnel de l’administration de la caisse. Relation CNOPS et Mutuelle La relation entre la CNOPS et les Mutuelles peut paraître ambiguë à première vue pourtant, chaque entité est dotée d’attributions qui lui sont propres et gère des missions bien tracées. La solidarité entre les générations, les malades et les bien portants et entre les hauts et bas salaires est le socle sur lequel sont conçus les rapports entre la CNOPS et les Mutuelles. Ces rapports sont orientés à l’occasion de l’entrée en vigueur de l’Assurance Maladie Obligatoire (AMO), vers les principes de la transparence et de la bonne gouvernance. En effet, Depuis l’entrée en vigueur de la loi 65-00 portant code de la couverture médicale de base, la CNOPS est devenue un organisme gestionnaire du régime d’assurance maladie obligatoire au profit des agents actifs et retraités du secteur public.A ce titre, la CNOPS se charge: Au niveau stratégique: Conclure des conventions nationales avec les prestataires de soins Etablir des comptes relatifs à la gestion de l'AMO. Assurer le recouvrement des cotisations salariales et contributions patronales Assurer le contrôle médical en coordination avec les sociétés mutualistes concernées. Au niveau opérationnel: La CNOPS est compétente pour : Instruire les demandes de prises en charge dans le cadre des hospitalisations au Maroc et à l’étranger. Instruire les opérations d’immatriculation et d’affiliation et de mise à jour de la situation administratives des assurés. Octroyer les autorisations pour l’achat de matériel et appareils médicaux et répondre aux demandes d’entente préalable et d’exonération du ticket modérateur en cas d’ALD. Les 8 sociétés mutualistes, quant à elles, continuent de gérer le régime complémentaire à coté de l’AMO. Elles ont pour missions de : Réceptionner, traiter, contrôler et liquider les dossiers relatifs aux soins ambulatoires. Les mutuelles préparent les dossiers pour paiement et une fois contrôlés et autorisés, les virements ou paiements s’effectuent automatiquement au bénéfice de l’assuré. assurer une couverture complémentaire : 20% du tarif national de référence (TNR) pour les soins ambulatoires et 16% pour les médicaments remboursables , Gérer les œuvres sociales au profit de leurs adhérents et certaines prestations complémentaires : prime de décès, prime de retraite, scolarisation des enfants handicapés etc. (couverture complémentaire). Conclusion MERCI POUR VOTRE ATTENTION