La CCAM - EDP Dentaire
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La CCAM - EDP Dentaire
cœur de métier nomenclature nomenclature cœur de métier La CCAM et reprise canalaire : comment coter ? À l’heure où la CCAM est entrée en vigueur, notre spécialiste Me Rudyard Bessis se penche sur une cotation toujours épineuse, la reprise de traitement endodontique. L’objectif de cet article est de comprendre comment coter les retraitements canalaires. Philosophie, explications et exemples pratiques… Par Me Rudyard BESSIS, Avocat à la Cour © iStockphoto /wildpixel P enchons-nous tout d’abord sur ce que l’ancienne nomenclature considérait à propos des reprises de traitement endodontique. Il faut rappeler que : « L’anesthésie locale ou régionale par infiltration pratiquée pour des actes de cette section ne donne pas lieu à cotation ». La question légitime que l’on était en droit de se poser, en présence de la NGAP, était de savoir si les reprises de traitements canalaires étaient inscrites à la nomenclature et donc s’ils étaient cotés et opposables ? Que dit le texte de la nomenclature (chapitre VII, de la Section I, Titre III de la deuxième partie portant sur la nomenclature des actes médicaux n’utilisant pas les radiations ionisantes) ? La Section I est intitulée : « Soins conservateurs et l’article 1er porte sur les obturations dentaires définitives ». Le paragraphe de l’article 1er concerne les soins de la pulpe et des canaux. Il est Attention, il existe bien deux traitements totalement différents : le traitement endodontique initial et le retraitement endodontique. Groupe Cotation Cotation pour les dents usuelle permanentes des enfants de moins de 13 ans • Incisivo-canin SC 14 SC 16 • Prémolaires SC 20 SC 24 • Molaires SC 34 SC 39 66 indépendentaire 120 l Septembre 2014 rédigé ainsi : « La cotation de la pulpectomie coronaire et radiculaire avec obturation des canaux et soins consécutifs à une gangrène pulpaire (traitement global) » : ce texte parle de la pulpectomie coronaire et radiculaire avec obturation des canaux et soins consécutifs à une gangrène pulpaire. Donnons un sens aux termes pulpectomie. L’encyclopédie médico-chirurgicale explique que : « La pulpectomie est une intervention consistant dans l’ablation de la pulpe camérale et radiculaire, suivie de l’obturation de la cavité pulpaire pour supprimer sa vacuité et permettre la cicatrisation du desmodonte puis la fermeture cémentaire de l’orifice canalaire apical. Elle est pratiquée sous le couvert d’une anesthésie ou après une escarrification médicamenteuse de la pulpe. » L’expression « soins consécutifs à une gangrène pulpaire » ne modifiera pas notre analyse. Il s’agit simplement de la présence d’un nerf ayant subi une évolution dégénérative morbide. La pulpectomie tout autant que les soins de gangrène pulpaire consistent essentiellement à nettoyer les canaux radiculaires de la pulpe camérale et radiculaire ou des résidus et dégénérescence de pulpe canalaire. Il ne s’agit que d’organes vivants ou naturels ayant dégénéré. Aucun corps étranger ne participe à cette définition. Le Collège national des enseignants en odontologie conservatrice et endodontie confirme que la pulpectomie consiste en l’élimination chirurgicale complète du tissu pulpaire vivant. Pour Verchère et Budin, la pulpectomie est l’intervention qui consiste à extirper chirurgicalement la pulpe de la dent et le contenu du ou des canaux radiculaires. Pour Marmasse, la gangrène est définie comme le « processus nécrotique sec ou liquéfiant provoqué par des germes banals et anaérobies dont la thérapeutique consiste en l’exérèse de tout le tissu pulpaire mort et envahi par les germes de la putréfaction, puis désinfection de la masse dentinaire infiltrée ». Il poursuit en expliquant que « la nécrose pulpaire représente l’invasion de la pulpe par un processus nécrotique. Elle est généralement consécutive à la carie dentaire, puis à l’infection pulpaire. Elle représente une véritable destruction par liquéfaction du tissu pulpaire. » Le nom de « gangrène » indique la participation d’anaérobies. La nécrose pulpaire peut être partielle ou totale. Lorsque l’on emploie le terme « gangrène pulpaire », il s’agit en général d’une nécrose totale. Pour Verchère et Budin, la gangrène pulpaire est la « mortification des tissus pulpaires stade ultime de la pulpite ». Mosby définit la gangrène pulpaire comme étant la « mort totale et nécrose de la pulpe ». Verchère et Budin définissent la gangrène pulpaire comme étant le « processus de dégénérescence aboutissant à la mortification et à la putréfaction plus ou moins importante des tissus ». Un large consensus Ainsi, pour tous les auteurs, qu’ils soient français ou étrangers, en cas de pulpectomie ou de gangrène pulpaire, le praticien se trouve face à des organes vivants ou en dégénérescence sans aucun produit étranger à l’organisme. Le chirurgien-dentiste dépose et nettoie des racines dans lesquelles sont présents des résidus de tissus pulpaires. Ainsi, rien dans la nomenclature actuelle n’évoque la reprise de traitement des canaux qui consiste essentiellement à enlever des racines dentaires des produits mis par un autre praticien ou surtout à pénétrer à l’intérieur d’un canal obturé par un matériau déposé par un confrère. Le retraitement différent du traitement initial… qui nécessite le consentement éclairé Il est donc évident que la reprise de traitement des racines obturées par autrui n’entre pas dans la définition de la pulpectomie ou des soins de gangrène pulpaire. L’Agence nationale pour le développement et l’évaluation médicale (Andem devenu aujourd’hui HAS, Haute autorité de santé) confirme cette affirmation. Voici son analyse : « Le retraitement endodontique (RTE) est indiqué face au constat d’échec du traitement endodontique initial et lorsqu’une pathologie périapicale ou périradiculaire d’origine endodontique est diagnostiquée et met en cause une dent ou racine dont le réseau canalaire a déjà été traité. En l’absence de toute pathologie, lorsque le renouvellement d’une obturation coronaire ou lorsqu’une reconstitution prothétique est envisagée, le RTE est indiqué seulement si la qualité de l’obturation est insuffisante. Le retraitement endodontique se distingue du traitement endodontique initial par le fait que la dent à traiter est porteuse d’une restauration coronaire ou coronoradiculaire et que le réseau canalaire est obstrué. Les séquelles iatrogènes du traitement initial et l’obstruction de la cavité endodontique par des matériaux exogènes constituent des difficultés opératoires supplémentaires… » Le patient doit être clairement informé des contraintes, du coût, des bénéfices et des risques propres au retraitement endodontique pour pouvoir donner son consentement éclairé. L’Andem donne ainsi des indications précises telles que : • La définition : « Le retraitement endodontique (RTE) est indiqué face au constat d’échec du traitement endodontique initial. » « Le retraitement endodontique se distingue du traitement endodontique initial par le fait que la dent à traiter est porteuse d’une restauration coronaire ou coronoradiculaire et que le réseau canalaire est obstrué. » La distinction entre les deux traitements est clairement explicitée par l’Andem. Il existe donc deux traitements totalement différents : le traitement endodontique initial et le retraitement endodontique. indépendentaire 120 I Septembre 2014 67 Cœur de métier nomenclature Se faire honorer l’acte de désobturation à sa juste valeur participe à la cohérence du traitement global • L’indication : « Le RTE est indiqué seulement si la qualité de l’obturation est insuffisante. » Là encore la différence est notoire entre une pulpectomie indiquée en cas d’atteinte de la pulpe et le RTE indiqué uniquement si la qualité de l’obturation initiale est « insuffisante ». La pulpectomie s’adresse au traitement d’un organe vivant radiculaire et caméral meurtri alors que le RTE n’a pour objectif que d’améliorer le précédent traitement initial insuffisant ou infiltré. • Les explications : « Les séquelles iatrogènes du traitement initial et l’obstruction de la cavité endodontique par des matériaux exogènes constituent des difficultés opératoires supplémentaires. » La différence entre les deux traitements consiste en une plus grande difficulté thérapeutique pour le RTE par rapport à la pulpectomie. • Le consentement éclairé : « Le patient doit être clairement informé des contraintes, du coût… » Enfin, une information sur le coût doit être délivrée pour le RTE parce qu’il s’agit d’un traitement qui n’est pas pris en charge par les organismes sociaux à la différence de la pulpectomie qui possède une cotation dont les honoraires sont opposables. Les honoraires du RTE étant libres, le patient doit être pleinement informé de ce qui lui est fait et du coût généré par une intervention dont les honoraires sont librement déterminés avec tact et mesure. Un devis doit être établi et soumis à l’acceptation du patient. Cela revient à déclarer clairement que la reprise de traitement canalaire est définitivement un acte hors nomenclature. C’est cette conclusion qui a été reprise dans la CCAM. Avec l’introduction de la CCAM La CCAM a fait un distingo entre deux situations possibles portant 68 indépendentaire 120 l Septembre 2014 sur le retraitement canalaire. La première situation, la plus courante, concerne la reprise de traitement canalaire lorsque la dent a été obturée avec des produits d’obturation et qu’aucun corps étranger autre que les matériaux d’obturation canalaire n’est présent. Ce cas regroupe la presque totalité des situations de reprise canalaire sans présence d’instruments facturés. Les facturations sont alors scindées en deux parties : d’abord, la désobturation, c’est-à-dire la dépose du contenu canalaire présent et composé de pâte ou de cônes de gutta, et ensuite l’obturation canalaire réalisée après nettoyage radiculaire. Il y aura donc pour chaque acte deux cotations appliquées, une par geste effectué. C’est une obligation réglementaire. Si la désobturation n’est pas inscrite cela signifie forcément qu’il s’agit d’un traitement initial. Ce qui signifie que si le traitement est imparfait la faute incombera à celui qui est intervenu en dernier. Alors que si la cotation est inscrite, on pourrait rechercher l’auteur du premier traitement canalaire incorrect. Il faut donc inscrire cette cotation sur une note d’honoraires. Un acte coté mais non facturé Enfin, comment comprendre qu’un acte coté ne serait ni facturé ni honoré ? On pourrait imaginer alors que le praticien aurait bâclé son travail et que, de ce fait, il aurait des scrupules à se faire rémunérer. C’est pourquoi, il est important d’obtenir le consentement éclairé du patient, après l’avoir pleinement informé, et de le préparer un devis afin qu’il prenne sa décision en conscience. Ainsi, se faire honorer l’acte de désobturation à sa juste valeur participe à la cohérence du traitement global. Voici ci-contre les cotations. Définition de l’acte 07.02.02.07 Désobturation endodontique d’une prémolaire autre que la première prémolairemaxillaire REPRISE DE TRAITEMENT CANALAIRE D’UNE INCISIVE OU CANINE PERMANENTE Définition de l’acte 07.02.02.07 Désobturation endodontique d’une incisive ou d’une canine Cotation CCAM HBGD030 Remboursement CCAM NPC Tarif libre avec devis préalable et consentement éclairé Cotation NGAP HN Remboursement NGAP NÉANT Cotation CCAM HBGD001 Remboursement CCAM NPC Tarif libre avec devis préalable et consentement éclairé Cotation NGAP HN Remboursement NGAP NÉANT Définition de l’acte Obturation canalaire Cotation CCAM HBFD035 Remboursement CCAM 48,20 € Tarif opposable Cotation NGAP SC20 Remboursement NGAP 48,20 € Cotations pour actes complémentaires : (ZZHA001, ZZLP025, HBQK040, HBQK303) Codes modificateurs : F, N, U Définition de l’acte Obturation canalaire Cotation CCAM HBFD033 Remboursement CCAM 33,74 € Tarif opposable Cotation NGAP SC14 Remboursement NGAP 33,74 € Cotations pour actes complémentaires : (ZZHA001, ZZLP025, HBQK040, HBQK303) Codes modificateurs : F, N, U Radiographies intrabuccales rétroalvéolaires sur un secteur de 1 à 3 dents contigües préinterventionnelle, perinterventionnelle et finale pour acte thérapeutique endodontique. Cotation CCAM HBQK303 Remboursement CCAM 15,96 € Cotation NGAP Z6+Z3+Z3 Remboursement NGAP 15,96 € REPRISE DE TRAITEMENT CANALAIRE D’UNE PREMIÈRE PRÉMOLAIRE MAXILLAIRE REPRISE DE TRAITEMENT CANALAIRE D’UNE MOLAIRE PERMANENTE Définition de l’acte 07.02.02.07 Désobturation endodontique d’une première prémolaire maxillaire Définition de l’acte 07.02.02.07 Désobturation endodontique d’une molaire Cotation CCAM HBGD233 Remboursement CCAM NPC Tarif libre avec devis préalable et consentement éclairé Cotation CCAM HBGD033 Remboursement CCAM NPC Tarif libre avec devis préalable et consentement éclairé Cotation NGAP HN Remboursement NGAP NÉANT Cotation NGAP HN Remboursement NGAP NÉANT Définition de l’acte Obturation canalaire Définition de l’acte Obturation canalaire Cotation CCAM HBFD021 Remboursement CCAM 48,20 € Tarif opposable Cotation CCAM HBFD008 Remboursement CCAM 81,94 € Tarif opposable Cotation NGAP SC20 Remboursement NGAP 48,20 € Cotation NGAP SC34 Remboursement NGAP 81,94 € Cotations pour actes complémentaires : (ZZHA001, ZZLP025, HBQK040, HBQK303) Codes modificateurs : F, N, U Cotations pour actes complémentaires : (ZZHA001, ZZLP025, HBQK040, HBQK303) Codes modificateurs : F, N, U Radiographies intrabuccales rétroalvéolaires sur un secteur de 1 à 3 dents contigües préinterventionnelle, perinterventionnelle et finale pour acte thérapeutique endodontique. Radiographies intrabuccales rétroalvéolaires sur un secteur de 1 à 3 dents contigües préinterventionnelle, perinterventionnelle et finale pour acte thérapeutique endodontique. Cotation CCAM HBQK303 Remboursement CCAM 15,96 € Cotation CCAM HBQK303 Remboursement CCAM 15,96 € Cotation NGAP Z6+Z3+Z3 Remboursement NGAP 15,96 € Cotation NGAP Z6+Z3+Z3 Remboursement NGAP 15,96 € Réservez dès aujourd’hui le nouvel ouvrage de Me Bessis LA NOUVELLE NOMENCLATURE DENTAIRE TOUT SAVOIR SUR LA CCAM (classification commune des actes médicaux) de Philippe Bessis À partir du 1er juin 2014, la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) disparaîtra au profit d’une nouvelle nomenclature dénommée CCAM, classification commune des actes médicaux. Son application est obligatoire et pour chaque traitement le praticien devra inscrire les codes existants y compris pour les actes non remboursés. On ne peut ni réaliser des interprétations personnelles ni refuser d’appliquer la CCAM. En cas de cotation erronée ou d’application fausse de cette nomenclature, les praticiens risquent de lourdes sanctions disciplinaires et financières. Ce livre est donc un ouvrage indispensable aux thérapeutes de l’art dentaire. Il détaille en 14 chapitres (radiographies, obturations, extractions, parodontologie, implantologie, prothèse, HN, ODF etc.) les textes, leur analyse, les tarifs. PRIX DE SOUSCRIPTION 150 € (frais de port offerts) Parution du livre : mi novembre 2014. ISBN : 978-2-7598-1237-0 BON DE RÉSERVATION Bon de réservation à compléter et à renvoyer accompagné du règlement par chèque à EDP Sciences, 17 avenue du Hoggar, BP 112, 91944 Les Ulis Cedex A. Tél. : 01 69 18 75 75. (Réservation possible par CB sur www.librairie-garanciere.com) Prévente du livre « La nouvelle nomenclature dentaire, tout savoir sur la CCAM » o Oui je commande le livre « La nouvelle nomenclature dentaire, tout savoir sur la CCAM » au prix de souscription de 150€. o Je joins un chèque de ce montant à l’ordre de EDP Sciences. Je recevrai le livre avant le 15.11.14 En cas de retard ou d’annulation de parution, je peux demander le remboursement immédiat de ma commande www.librairie-garanciere.com Visuel non contractuel REPRISE DE TRAITEMENT CANALAIRE D’UNE PREMIÈRE AUTRE QUE LA PREMIÈRE PRÉMOLAIRE MAXILLAIRE Cœur de métier nomenclature Il faut enfin rajouter que dans l’avenant n° 3 signé par les partenaires sociaux, la facturation de la désobturation était incluse dans l’obturation, ce qui était désavantageux pour le praticien et totalement contraire à l’analyse de l’HAS. Par décision en date du 15 octobre 2013, publiée au Journal officiel du 8 décembre 2013, le directeur de la CNAM a séparé la désobturation de l’obturation (on ne peut que le féliciter de cette décision !). Management Cœur de métier Les instruments fracturés La seconde situation concerne les instruments fracturés qui doivent être enlevés par le praticien. Cette éventualité concerne de nombreux endodontistes qui vont pouvoir facturer en HN les actes de désobturation canalaire et de dépose d’instruments. Voici un exemple de cotation d’une reprise de traitement canalaire d’une molaire dont un des canaux présente un instrument cassé : REPRISE DE TRAITEMENT CANALAIRE D’UNE MOLAIRE PERMANENTE AVEC ABLATION D’UN INSTRUMENT CANALAIRE Cotation CCAM HBGD033 Remboursement CCAM NPC Tarif libre avec devis préalable et consentement éclairé Cotation NGAP HN Remboursement NGAP NÉANT Définition de l’acte Ablation de corps étranger d’un canal radiculaire d’une dent Cotation CCAM HBGD012 Cotation NGAP SC34 Remboursement CCAM NPC Tarif libre avec devis préalable et consentement éclairé Remboursement NGAP 81,94 € Définition de l’acte Obturation canalaire Cotation CCAM HBFD008 Remboursement CCAM 81,94 € Tarif opposable Cotation NGAP SC34 Remboursement NGAP 81,94 € Cotations pour actes complémentaires : (ZZHA001, ZZLP025, HBQK040, HBQK303) Codes modificateurs : F, N, U Radiographies intrabuccales rétroalvéolaires sur un secteur de 1 à 3 dents contigües préinterventionnelle, perinterventionnelle et finale pour acte thérapeutique endodontique. Cotation CCAM HBQK303 Remboursement CCAM 15,96 € Cotation NGAP Z6+Z3+Z3 Remboursement NGAP 15,96 € 70 indépendentaire 120 l Septembre 2014 © iStockphoto / andresrimaging Définition de l’acte 07.02.02.07 Désobturation endodontique d’une molaire Les contraintes utilisées avec intelligence peuvent se réveler devenir des opportunités. Enfin, il ne faut pas oublier qu’une cotation a été prévue dès lors qu’une reconstitution coronaire provisoire est nécessaire pour réaliser le traitement canalaire. Voici la cotation : RECONSTITUTION CORONAIRE PROVISOIRE POUR ACTE ENDODONTIQUE SUR DENT DÉLABRÉE Définition de l’acte 07.02.02.07 Reconstitution coronaire provisoire pour acte endodontique sur dent délabrée Cotation CCAM HBMD006 Remboursement CCAM NPC Tarif libre avec devis préalable et consentement éclairé Cotation NGAP HN Remboursement NGAP NÉANT Toutes ces cotations doivent être utilisées avec intelligence par les praticiens. Ce n’est qu’ainsi que la CCAM sera un avantage et non un poids que porteraient les praticiens. independentaire 31 Janvier 2013 71