Cheque Explanation FR-Jn 28 - Ministère de la Santé et des Soins

Comprendre votre chèque de l’Assurance-santé
• Le traitement de votre demande de remboursement pour des services de santé rendus hors pays est effectué uniquement en
•
•
•
•
devises canadiennes.
Votre demande de remboursement a été traitée selon les renseignements que vous avez fournis.
Le traitement des demande de remboursement pour les médecins hors pays est déterminé en fonction des honoraires qu’un
médecin recevrait si le même service était fourni en Ontario ou du montant facturé, selon le moindre des deux montants.
Le traitement des demande de remboursement pour les hôpitaux hors pays pour des soins hospitaliers de niveau élevé, p. ex., soins
intensifs, fournis à un patient hospitalisé est effectué à des taux déterminés (jusqu’à un maximum de 400 $ CAN par jour; et jusqu’à
un maximum de 200 $ CAN par jour, pour tout autre type de soins hospitaliers).*
Le traitement des demande de remboursement pour les hôpitaux hors pays pour des soins fournis en consultation externe est
effectué à un taux déterminé (jusqu’à un maximum de 50 $ CAN par jour).*
* L’Assurance-santé rembourse uniquement les services de santé d’urgence fournis hors pays à une personne assurée.
Toute personne peut demander un examen de sa demande de remboursement relative à un service de santé reçu hors pays en
présentant une demande écrite à cette fin. La demande peut être postée ou télécopiée au ministère, aux soins du :
Comité d’examen de l’admissibilité à l’Assurance-santé
Ministère de la Santé et des Soins de longue durée
49, Place d’Armes, 3e étage
Kingston ON K7L 5J3
Télécopieur : 613 548-6557
• Veuillez conserver le talon de votre chèque, puisque votre compagnie d’assurance complémentaire pourrait l’exiger.
• Pour obtenir plus de renseignements :
• veuillez consulter le site Web du ministère à : http://www.health.gov.on.ca/fr/public/programs/ohip/default.aspx, et cliquez sur
•
Services de santé hors pays; ou
communiquez avec la Ligne Info du ministère, au 1 800 664-8988 (appels sans frais en Ontario seulement); ATS 1 800 387-5559,
(heures d'ouverture : de 8 h 30 à 17 h), pour connaître l’adresse du bureau des demandes de règlement de l’Assurance-santé le
plus près de chez-vous.
HIP 9999999
99999999
Health Insurance Number/ Numero de carte sante
9999 999 999
1 Provider Surname
Nom du fournisseur
X
WORLD REMAIN
00000 999999
TOTALS
Patient
Date of Payment/Date du Payment(Y/AM/MD/J)
xxxxxxxx
2008 03 10
2 Patient 3 Claim number
4 Initial Service 5 # of
6
Services
Demand de regiement Service initial
Y/YM/MD/J
No de
Services
J OA
X9999999999
Amount billed 7
by provider
Montant facturer
par le fournisseur
8 Expl. Code
Amount paid
Column
by MOHLTC
Montant facturer
par le MSSLD
20071126
01
2500
00
30
20071128
01
12000
14500
6100
6100
AP
1 Nom du fournisseur
2 Patient
3 Numéro de
4 Service initial
5
« États-Unis ». signifie
La
demande
La date à laquelle
que la facture soumise
première
Un numéro assigné
le service médical
se rapporte à des services
lettre du
par le ministère de
a été reçu par le
médicaux reçus aux
prénom du
la Santé et des
patient.
États-Unis. « Reste du
patient.
Soins de longue
monde » signifie que la
durée.
facture soumise se
rapporte à des services
médicaux reçus dans un
autre pays que les
États-Unis.
6
Nombre
de services
Le nombre
de services
médicaux reçus
par le patient.
7 Montant payé
8
Montant
facturé par
par le MSSLD
le fournisseur
Liste des prestations
Le montant de
Le montant du
la facture qui a
remboursement
été soumise.
accordé par le
ministère pour les
services assurés.
Soit aux taux de
l’Assurance-santé ou
le montant facturé,
selon le moindre des
deux montants.
* en argent canadien
Colonne des
codes
explicatifs
Voir l’endos
du talon de
chèque pour
consulter la
liste des codes
explicatifs.