Efficacité et limites de l`acupuncture dans le traitement des

Dr Olivier Cuignet
Efficacité et limites de l'acupuncture dans le traitement
des symptômes invalidants liés au cancer ou à ses thérapies
conventionnelles. Revue de la littérature et des
recommandations des Sociétés Internationales.
Résumé.
Dans le monde, 33 à 47% des patients cancéreux recourent à des thérapies alternatives et complémentaires à leurs traitements
conventionnels. La plupart des médecins méconnaissent ces thérapies ou en ignorent la validité pour les conseiller
adéquatement. Parmi les approches complémentaires, l'acupuncture est fréquemment utilisée. La compréhension de son mode
d'action s'est éclairée ces dernières années et repose notamment sur son interaction avec l'appareil musculo-squelettique et le
système nerveux périphérique et central. Dès le début des années 2000, des sociétés internationales d’oncologie intégrative se
créent aux Etats-Unis, au Royaume-Uni ou dans d’autres pays d’Europe (Society for Integrative Oncology 2004, British
Society for Integrative Oncology 2012). Leur mission est d'évaluer la validité des thérapies complémentaires en appui des
thérapies conventionnelles, selon les critères de l'Evidence-Based Medicine. Elles publient des recommandations quant à
l’indication de chaque thérapie complémentaire pour un symptôme précis en s'appuyant sur la validité scientifique moderne
et sur le rapport entre risques et bénéfices. L'objectif de cet article est d'analyser l'efficacité de l'acupuncture coordonnée avec
les traitements conventionnels pour soulager les symptômes invalidants du patient cancéreux en se basant sur la revue de la
littérature et les recommandations des sociétés d'oncologie intégrative.
Mots clés : Acupuncture – Cancer – Oncologie intégrative -Chimiothérapie – Radiothérapie - Douleurs myo-fasciales Douleurs neuropathiques - Nausées. – Vomissement - Bouffées de chaleur – Dépression - Anxiété. - Xérostomie.- Dyspnée. –
Fatigue – Lymphoedème.
Introduction.
Dans le monde, 33 à 47% des patients cancéreux recourent à des thérapies alternatives ou
complémentaires en plus de leur traitement oncologique conventionnel [1]. Ceci peut s’expliquer par
l’insuffisance de soulagement par la médecine conventionnelle des nombreux symptômes invalidants
liés au cancer ou secondaires aux traitements. Ce problème est tellement préoccupant que l’American
Society of Clinical Oncology (ASCO) a publié des guidelines de prise en charge multidisciplinaire de
symptômes comme la fatigue [2], l’anxiété et la dépression [3] ou les neuropathies secondaires aux
chimiothérapies [4]. Cependant, l’ASCO ne prend en compte aucune thérapie complémentaire. On
définit les thérapies alternatives et complémentaires comme toute forme de médecine, pratiques ou de
produits qui n’appartiennent pas aux soins médicaux conventionnels [5]. On y retrouve ainsi la
phytothérapie, les vitamines, les micronutriments d’une part et des pratiques « corps-esprit » (dont
l’acupuncture parmi le yoga, la méditation et les massages) d’autre part. Ces thérapies sont qualifiées
d’alternatives ou de complémentaires selon qu’elles prennent la place ou qu’elles s’ajoutent à la
médecine conventionnelle [6]. La médecine intégrative est l’utilisation validée selon l’Evidence-Based
Medicine (EBM) de ces thérapies en conjonction avec des soins conventionnels. En particulier,
l’oncologie intégrative associe des thérapies complémentaires aux soins oncologiques conventionnels
de manière validée par l’EBM.
Dans cette optique, la Society of Integrative Oncology (SIO) associe depuis 2004 praticiens,
chercheurs en oncologie intégrative et représentants des principaux centres du cancer aux Etats-Unis.
Depuis, elle s’est étendue aux représentants de 29 autres pays [7].
Elle a pour mission de réunir des experts en oncologie et en chaque thérapie complémentaire afin d’en
évaluer la validité selon l’EBM dans la prise en charge intégrée du patient cancéreux. Elle publie alors
des recommandations basées sur l’EBM et sur une évaluation de la balance risques / bénéfices pour
chaque thérapie et pour chaque symptôme, au profit des professionnels de la santé afin de leur
permettre de conseiller leurs patients et de les guider vers les thérapies qui leur sont les plus adaptées
[8]. Ceci
permet une approche ouverte entre tous les intervenants, partagée et adaptée au patient selon
son stade d’évolution, l’aspect curatif ou palliatif du traitement et les interactions potentielles avec les
traitements conventionnels. Le recours à des thérapies complémentaires doit donc être recherché dès
l’évaluation initiale du patient cancéreux, dans un esprit ouvert mais en informant le patient des
limites à attendre de chaque thérapie.
Parmi celles-ci, l’acupuncture possède des bases scientifiques bien établies aujourd’hui et reposant
notamment sur ses interactions avec le système musculo-squelettique, les fascias et le système nerveux
périphérique [9]. Son interaction avec le système nerveux central est démontrée par le relargage de
neurotransmetteurs et les variations de connectivité entre différentes zones du cerveau observées à la
résonnance magnétique fonctionnelle (RMN-f) durant l’acupuncture [10]. L’efficacité de l’acupuncture
à soigner certains symptômes du patient cancéreux est présagée par ses effets bénéfiques sur les
nausées et vomissements liés à la grossesse [11] ou sur un éventail de conditions douloureuses [12].
Cet article se propose de discuter de l’efficacité de l’acupuncture pour certains symptômes invalidants
présentés par le patient cancéreux, à travers la revue de la littérature et les recommandations de la SIO.
2. Acupuncture et douleurs du cancer.
Dès 2009, le SIO recommande l’acupuncture pour soulager les douleurs liées au cancer
imparfaitement contrôlées en invoquant des bénéfices dépassant clairement les désagréments mais en
appelant à plus d’études de mécanisme d’action et d’efficacité [9].
Cette recommandation se base notamment sur une étude incorporant 90 patients souffrant de douleurs
malgré un plan stable de médications et randomisés en 3 groupes : auriculothérapie par aiguilles semipermanentes (ASP) et détection électrique, acupressure sur ces points et ASP sur des non-points
[13].Après 2 mois, les scores de douleurs initiaux diminuent de 36% dans le groupe auriculothérapie,
significativement plus que dans les 2 autres groupes. L’auriculothérapie semble donc être spécifique
puisque la puncture de la peau per se n’induit aucune analgésie. Cette étude est d’autant plus
intéressante que la plupart patients étudiés présentaient des douleurs neuropathiques, particulièrement
difficile à soulager par les moyens conventionnels.
Une autre étude citée associe auriculothérapie et acupuncture traditionnelle pour soigner les arthralgies
produites par les inhibiteurs de l’aromatase chez des patientes souffrant de cancer du sein [14]. Deux
fois par semaine pendant 6 semaines, 21 femmes sont soignées puis observées pendant 6 semaines ou
vice-versa. Cette étude en cross-over démontre que l’acupuncture diminue significativement l’intensité
et la fréquence des crises douloureuse et améliore la qualité de vie des patientes.
Depuis lors, plusieurs études randomisées confirment l’efficacité de l’acupuncture [15,16] et de
l’électro acupuncture [17-18] à diminuer les douleurs musculo-squelettiques associées aux inhibiteurs
des aromatases. C’est pourquoi en 2014, le SIO les recommande toujours dans ses guidelines de prise
en charge des patientes atteintes de cancer du sein [8]. Cependant cette recommandation est faible (C
sur une échelle de A à D) car plus de la moitié de ces études rapportent que l’acupuncture réelle et
factice produisent des effets identiques [15,17, 18]. L’absence d’effets de l’acupuncture factice est
actuellement remise en question car les stimulations tactiles qu’elle exerce entraînent des
modifications physiologiques significatives, contrairement au placebo [19]. De plus, les récentes études
de RMN-f suggèrent qu’elle produit des variations d’activité dans les régions du cerveau incriminées
dans la transmission de la douleur [20]. Il n’en reste pas moins que toutes ces études rapportent un effet
analgésique constant de l’acupuncture sur les douleurs liées aux inhibiteurs des aromatases, jusqu’à 4
semaines après l’arrêt du traitement [18] et sans effets secondaires associés.
La récente revue Cochrane concernant les effets de l’acupuncture sur toutes les douleurs liées au
cancer [21] regroupe 285 patients issus de 5 études randomisées (cancer du sein, de l’ovaire et du
pancréas). Elle confirme l’analgésie significative et l’absence d’effets secondaires de l’acupuncture
mais aussi l’absence de différence entre acupuncture réelle et factice.
3. Acupuncture et nausées & vomissements associés à la chimiothérapie.
Pareillement, le SIO recommande le recours à l’acupuncture lorsque les nausées et vomissements liés
à la chimiothérapie sont imparfaitement contrôlés ou lorsque les effets secondaires des médications
conventionnelles sont mal supportés [9]. Elle se base sur les recommandations du NIH de 1998 [22] et
d’une revue Cochrane de 2006 incorporant 11 études et 1247 patients [23]. L’électro-acupuncture y
semble réduire plus efficacement que l’acupuncture manuelle les vomissements mais pas l’incidence
ou la sévérité des nausées. La confrontation aux anti émétiques modernes est cependant peu présente à
cette époque car ceux-ci commençaient à peine d’être systématiquement prescrits. L’acupressure autoadministrée par le patient semble aussi réduire l’incidence des nausées mais pas des vomissements
aigus. Une des études considérées décrit 104 patientes atteintes de cancer du sein bénéficiant d’un
traitement conventionnel seul ou associé à soit de l’électro-acupuncture aux points 36E, zusanli, et
6PC, neiguan, soit de la puncture superficielle sur des non-points [24]. Comparée au traitement
pharmacologique seul, l’adjonction d’électro-acupuncture réduit significativement l’occurrence
médiane de vomissements de 15 à 5 mais la différence avec l’acupuncture factice n’est pas
significative (médiane de 15 vs. 10). Une autre équipe étudie actuellement 160 patientes selon un
protocole identique et en répondant aux interrogations de la revue Cochrane de 2006 mais elle n’a pas
encore publié de résultats [25]. Des publications récentes démontrent que l’acupuncture est aussi
efficace en oncologie pédiatrique. Ainsi, des enfants recevant des doses émétisantes de chimiothérapie
ont besoin de significativement moins d’anti-émétiques de secours et présentent moins d ‘épisodes de
vomissements après traitement par acupuncture [26]. D’autres études rapportent que l’acupressure à
6PC, neiguan, réduit les nausées, surtout chez les patients réfractaires au traitement conventionnel [27]. Utilisés en prévention, l’ondansétron et l’électro-acupuncture sont plus efficaces que le placebo avec
une efficacité plus grande en faveur de l’électro-acupuncture pour réduire l’incidence des nausées [28]. En 2014, les guidelines du SIO concernant les cancers du sein recommandent toujours l’électroacupuncture [29] et l’ acupressure [30] en combinaison avec les anti émétiques conventionnels (grade B
sur une échelle de A à D). La recommandation est même plus forte pour les nausées et vomissements
induits par la chimiothérapie que pour les autres symptômes, selon une revue récente [31].
4. Acupuncture et xérostomie induite par la radiothérapie.
Au cours des 20 dernières années, au moins 2 équipes ont rapporté que l’acupuncture pouvait stimuler
la production de salive chez des patients souffrant de xérostomie post-radiothérapie [32-34]. Parmi
celles-ci, une étude rapporte une amélioration de 30% des symptômes d’une quarantaine de patients
après acupuncture [32]. Deux études démontrent l’augmentation de calcitonin-gene related peptide
(CGRP) et de vasoactive intestinal peptide (VIP) parallèle à l’augmentation de la sécrétion salivaire
après acupuncture [33,34]. Ces 2 neuropeptides exercent un rôle trophique glandulaire en plus de leur
stimulation de la sécrétion salivaire. Le CGRP module par ailleurs la réaction inflammatoire locale.
Une autre étude rapporte que la sécrétion améliorée de salive persiste jusqu’à 3 ans après initiation du
traitement acupunctural [35] alors que les études observant l’évolution naturelle de la sécrétion
salivaire après irradiation locale rapportent que la réduction initiale reste fixe au cours de 5 ans
d’évolution [36]. Les points utilisés locaux correspondent à l’innervation projetée des glandes
salivaires et sont associés à des points distaux sur les 4 membres avec en outre des points auriculaires
pour stimuler les afférences vagales de la conque de l’oreille. Plus récemment, une étude utilisant la
RMN-f met en évidence des variations d’activité dans le cerveau corrélées à l’augmentation de la
sécrétion salivaire après acupuncture [36]. Cette étude randomisée en double aveugle (acupuncture
réelle et factice) démontre l’activation bilatérale de l’insula et de l’opperculum en réponse à la
stimulation unilatérale de 2GI, erjian , mais pas après acupuncture factice qui, par ailleurs induit une
sécrétion salivaire moins élevée. Le mécanisme d’action de l’acupuncture reste peu élucidé mais il
ressort de ces études qu’il existe probablement un effet dose minimale (24 séances initiales sur 4 mois
et un entretien de 13 à 24 séances sur 3 ans), que seuls les patients ayant une sécrétion résiduelle
répondent à l’acupuncture (test à la pilocarpine orale), que le mécanisme d’action passe probablement
par des voies réflexes somatiques et vagales et par l’activation de zones du cerveau communes aux
voies de la douleur et à la voie réflexe gustativo-salivaire (insula, opperculum). Encore une fois,
l’absence d’effets secondaires au regard des effets positifs rapportés dans les études justifie la
recommandation du SIO [9]. 5. Acupuncture et fatigue liée au cancer.
La fatigue est le symptôme le plus invalidant rapporté par les patientes après traitement de leur cancer
du sein : 78% contre 77% pour l’anxiété [37]. Plus généralement, la prévalence de la fatigue liée au
cancer s’élève de 39 à 90% selon les études pendant les traitements et reste élevée (35%) jusqu’à 10
ans après traitement [38]. Aucun traitement conventionnel n’atteint un niveau de preuve et d’efficacité
suffisante à ce jour, c’est pourquoi les patients recherchent des thérapies complémentaires et le SIO
recommande l’acupuncture [Grade C sur une échelle de A à D) dès 2009 et encore en 2014 [8,9]. Parmi les études considérées [39- 44] un essai ouvert où l’acupuncture réduit les scores de fatigue postchimiothérapie de 31% après 6 semaines de traitement et où 79% de celles qui présentaient des scores
sévères de fatigue avant traitement atteignent des scores non sévères [39]. L’étude de Molassiotis
compare 2 groupes soignés par traitement de base avec (n=181) ou sans (n=65) acupuncture (6 séances
sur 6 semaines) chez des survivantes d’un cancer du sein [40]. Après la 6ème semaine, l’acupuncture
améliore significativement les scores de fatigue mais aussi les scores d’anxiété, de dépression,
d’activité et de qualité de vie. Ceci confirme l’étude préliminaire de la même équipe, rapportant une
amélioration de 36% des scores de fatigue jusqu’à 2 semaines après les 6 séances d’acupuncture [41].
Une revue récente de 4 études (n= 127) confirme le bénéfice de l’acupuncture [45]. Elle recommande
d’y recourir dès l’initiation des traitements mais aussi d’entretenir ce bénéfice par des séances
espacées après la fin des traitements. Elle appelle aussi à la réalisation d’études de plus grande
puissance. C’est chose faite avec l’étude de Zick, parue en juillet 2016 [46]. Elle rapporte
l’amélioration significative des scores de fatigue par l’acupressure auto-administrée par des patientes
après traitement de leur cancer du sein. Deux protocoles relaxant (n=94, 66 % d’amélioration) ou
stimulant (n=90, 61% d’amélioration) sont comparés aux recommandations conventionnelles (n=86,
31% d’amélioration). Outre l’aspect simple et bon marché de la technique, les auteurs démontrent
aussi un effet favorable de l’acupressure relaxante sur le sommeil et la qualité de vie des patientes. Ces
effets se maintiennent jusqu’à 4 semaines après l’arrêt du protocole.
La même équipe jette quelques lumières sur les causes de cette fatigue secondaire au cancer. Utilisant
les derniers développements de la RMN-f, elle met en évidence des différences de connectivité entre
différentes zones du cerveau entre patientes atteintes d’un cancer du sein selon qu’elles présentent des
scores de fatigue sévère ou non [47]. De la même manière, elle rapporte des différences de taux de
métabolites liés à l’activité cérébrale entre ces 2 populations [48]. Des travaux en cours permettent
d’objectiver comment l’acupressure relaxante ou stimulante entraînent différents patterns d’activité et
de concentration en métabolites cérébraux corrélés à l’amélioration des scores de fatigue (résultats
discutés lors du dernier congrès de la Society for Acupuncture Research, 2015 Boston). Ce moyen
d’évaluer in vivo les effets de tel ou tel protocole thérapeutique ouvre des perspectives plus
qu’excitantes pour démontrer les effets de l’acupuncture.
7. Acupuncture et bouffées de chaleur liées aux inhibiteurs des aromatases
Les bouffées de chaleur sont aussi un symptôme invalidant pour les survivantes d’un cancer du sein
bénéficiant d’un traitement anti-oestrogénique : 2/3 de ces patientes s’en plaignent [49]. Comme le
nombre de patientes bénéficiant de ces traitements augmente continuellement, tout traitement
diminuant ce symptôme améliorerait significativement la qualité de vie de ces patientes. La
supplémentation en oetrogène est évidemment contre-indiquée et, si les autres agents
pharmacologiques comme les inhibiteurs sélectifs du reuptake de la sérotonine peuvent être utiles, ils
ne sont pas efficaces ou ne sont pas tolérés chez toutes les patientes. C’est pourquoi une revue de la
littérature conclut qu’ils ne sont pas un choix optimal pour la plupart de ces patientes [50].
Par contre, dès le début des années 2000, trois équipes suggèrent l’efficacité de l’acupuncture. Une
étude pilote italienne décrit les effets de séances hebdomadaires d’acupuncture pendant 3 mois suivies
de séances mensuelles chez 15 patientes sous tamoxifène [51]. Elle rapporte une réduction des bouffées
de chaleur associée à une amélioration des scores d’anxiété et de dépression.
Deux études de la même équipe au Royaume-Uni confirment ces observations. Bénéficiant de 8
séances hebdomadaires d’acupuncture, 89% des 54 patientes étudiées rapportent à la fin du traitement
une amélioration de leurs symptômes allant jusqu’à 50% pour 36% d’entre-elles et asssociée à un
regain subjectif d’énergie et de qualité de vie [52]. La même équipe rapporte des résultats similaires en
utilisant le protocole d’auriculothérapie NADA (National Acupuncture Detoxification Association),
simple et reproductible [53]. Une plus grande étude randomisée contrôlée (ERC) compare
l’acupuncture réelle et factice pendant 10 semaines chez 59 patientes sous tamoxifène après chirurgie
de leur cancer du sein [54]. L’acupuncture réelle y est plus efficace que la factice pour réduire les
symptômes vasomoteurs pendant et jusqu’à 12 semaines après traitement. Mais une autre ERC
comparant acupuncture réelle et factice ne confirme pas ces résultats après 4 semaines de traitement
[55]. Bien que la réduction des symptômes vasomoteurs soit significative avant et après acupuncture
réelle et qu’elle se maintienne pendant 6 mois, la différence avec l’acupuncture factice est non
significative. Cependant, le design en cross-over de l’étude montre une tendance à accroître la
réduction des symptômes lorsque les patientes passent de l’acupuncture factice à réelle. Encore ici,
l’innocuité de l’acupuncture factice est discutable comme le démontre une étude récente [56]. Cette
ERC compare chez 120 patientes un traitement de 8 semaines par électro-acupuncture à de
l’acupuncture factice, de la gabapentine ou une pilule placebo. Dès la fin des traitements, la réduction
des bouffées de chaleur est de 47,8% et 45% pour l’électro-acupuncture et l’acupuncture factice. La
réduction n’est que de 39,4% et 22,3% pour la gabapentine et son placebo. Les effets à long-terme (24
semaines après traitement) sont meilleurs pour les patientes ayant bénéficié d’électro-acupuncture (8,5 points sur l’échelle d’auto-évaluation), suivies par le groupe acupuncture factice (-6,1), pilule
placebo (-4,6) et enfin gabapentine (-2,8). Ceci démontre que l’acupuncture factice est différente d’un
placebo puisqu’elle est plus efficace que la gabapentine et que son placebo. Une autre ERC compare
chez 50 patientes l’acupuncture à l’administration de 75 mg de venlafaxine pendant 12 semaines. Elle
conclut que les 2 traitements ont des effets comparables sur la réduction des bouffées de chaleur mais
que les effets secondaires sont seulement présents dans le groupe venlafaxine. Cependant, si cette
réduction se maintient pendant 3 mois après l’arrêt de l’acupuncture, ce n’est plus le cas après arrêt de
la venlafaxine. C’est pourquoi les guidelines du SIO recommandent l’acupuncture et l’électroacupuncture pour réduire les bouffées de chaleur chez les survivantes après cancer du sein. Cette
recommandation est de C sur une échelle de A à D en vertu du peu de différences entre acupuncture
réelle et factice. Cependant, les derniers travaux décrits dans ce chapitre démontrent que les effets de
l’acupuncture sont au moins comparables aux traitements pharmacologiques sans présenter d’effets
secondaires, ce qui doit encourager à proposer cette thérapie aux patientes.
8. Acupuncture et anxiété ou dépression liées au cancer.
Les recommandations du SIO concernant le recours à l’acupuncture pour réduire l’anxiété et la
dépression liées au cancer sont d’un grade C sur une échelle de A à D [9].
Il est intéressant de constater que si l’anxiété est le 2ème symptôme le plus fréquemment évoqué par les
survivantes d’un cancer du sein, la majorité des études ne rapportent de réduction des scores d’anxiété
que comme observation secondaire à la réduction de fatigue [40] ou de douleurs [58]. Ainsi, après 12
séances d’acupuncture selon un protocole assez souple s’étalant de 2 à 4 mois, une équipe de Pittsburg
documente une réduction moyenne de 51% des scores de douleur, 49% des scores de nausées, 59%
des scores de fatigue, et de 44% des scores d’anxiété [58].
De la même manière, la réduction des scores de dépression par l’acupuncture est le plus souvent
rapportée comme observation secondaire à la réduction de fatigue [40] ou des bouffées de chaleur [57].
Une récente revue de la littérature concernant les effets de l’acupuncture dans les problèmes
psychologiques provoqués par le cancer confirme cette observation [59]. Seul un ERC sur les 6 qui
rapportent des effets positifs de l’acupuncture sur la dépression considère ce symptôme comme
principale observation [60]. Les auteurs y comparent l’acupuncture à la fluoxétine chez 80 patients
atteints de tumeur maligne et diagnostiqués comme dépressif selon l’échelle de Hamilton. Ils
démontrent que si l’acupuncture et la fluoxétine réduisent les scores de Hamilton, l’acupuncture est
significativement plus efficace que la fluoxétine sans présenter d’effets secondaires.
9. Acupuncture et douleurs neuropathiques induites par la chimiothérapie.
Le SIO propose l’acupuncture devant l’absence de traitements conventionnels vraiment efficaces et si
le patient éprouve un tel inconfort que l’arrêt de la chimiothérapie est envisagé [9]. Lors de leur
publication en 2009, ces guidelines considèrent qu’aucun ERC étudiant l’effet de l’acupuncture dans
ce symptôme n’ayant été publié, mais bien qu’une série de 5 cas ait été publiée en 2006 [61], la
recommandation est de grade C sur une échelle de A à D. Depuis lors, plusieurs études ont été
publiées qui sont discutée dans une revue récente [62]. Ainsi, une étude rétrospective rapporte une série
de 18 cas traités par 6 séances hebdomadaires d’un protocole d’acupuncture adapté à chaque patient
[63]. Après traitement, 82% des patients rapportent une diminution de leur douleur sans qu’aucun
protocole précis d’évaluation ne soit utilisé. Dans une étude pilote contrôlée non randomisée [64], six
patients ayant accepté l’acupuncture sont opposés à 5 patients contrôles l’ayant refusé. Tous les
patients reçoivent le meilleur traitement médical et les patients du groupe acupuncture reçoivent aussi
10 séances d’acupuncture hebdomadaires avec un protocole fixe. Des études de conduction nerveuses
montrent que l’acupuncture améliore la conductivité et l’amplitude de la transmission nerveuse
jusqu’à 3 mois après arrêt du traitement contrairement au groupe contrôle chez qui aucune variation de
conductivité n’est enregistrée. La dernière étude est un ERC de 76 patients atteints de cancer digestif
qui rapporte une amélioration significative de la qualité de vie et des symptômes neurotoxiques pour la
moitié des patients bénéficiant d’acupuncture et de moxibustion contrairement à l’autre moitié qui
reçoit des injections journalières de vitamines B intramusculaire [65]. Cependant, un autre ERC paru la
même année ne confirme pas les résultats des études précédentes [66]. Les patients sont divisés en 4
groupes : électro-acupuncture (n=14), bains hydro-électriques (n=13), vitamines B orales (n=15),
pilule placebo (n=17). Après traitement, aucune différence n’apparaît entre les 4 groupes et les
modifications des scores de douleur ne sont pas perçus cliniquement. Ceci renforce la nécessité
d’organiser d’autres ERC sur le sujet pour conforter ou infirmer les effets de l’acupuncture sur les
neuropathies induites par la chimiothérapie.
10. Acupuncture et dyspnée dans le cancer du poumon.
Les patients cancéreux en stade avancé peuvent devenir dyspnéiques suite à l’envahissement de leur
parenchyme pulmonaire ou à des épanchements pleuraux. L’oxygène et les dérivés de la morphine
constituent l’essentiel des traitements proposés, même si la confusion et la constipation sont des effets
secondaires constants de ces traitements [67]. Dès 1996, un essai non contrôlé chez des patients en
soins palliatifs rapporte la réduction significative des scores de dyspnée après une session
d’acupuncture [68]. Cependant, un ECR de 2005 qui compare acupuncture réelle et factice ne peut
confirmer ces résultats [69]. Aucune différence statistique n’est rapportée entre les formes
d’acupuncture mais en plus, aucune amélioration clinique significative de la sensation subjective de
dyspnée n’est enregistrée chez des patients avec cancer avancé des poumons ou du sein [69]. Une revue
Cochrane des traitements non pharmacologiques des dyspnées liées au cancer conclut au manque de
preuves pour juger de l’efficacité de l’acupuncture [70]. Les 5 études considérées (3 en acupuncture et
2 en acupressure) varient sur la longueur de traitement allant de 7 jours [69] à 6 semaines [71, 72]. Il
semble que, pour les patients bronchitiques chroniques souffrant de dyspnée, les études qui offrent des
traitements d’acupuncture plus longs apportent de plus grands bénéfices. Cependant, l’hétérogénéité et
le petit nombre de patients des études concernant la dyspnée chez les patients cancéreux empêchent de
les comparer statistiquement.
Dernièrement, un ERC à grande échelle (n=173) compare le traitement par acupuncture, par la
morphine ou à par la conjonction des 2 [73]. Pour les 3 modalités, les auteurs enregistrent une
amélioration cliniquement significative des scores subjectifs de dyspnée chez respectivement 74, 60 et
66% des patients, sans différence statistique entre les groupes mais avec significativement plus
d’effets secondaires dans les groupes morphine. L’amélioration se maintient pour 45% de la
population des 2 groupes acupuncture jusqu’à 14 jours après traitement. Le traitement acupunctural
consiste en une séance avec des aiguilles bilatérales sur les points GI4, hegu, des points para
vertébraux thoraciques hauts et des points gâchettes dans les muscles trapèze. Des aiguilles semipermanentes sont laissées le long du Vaisseau Conception à hauteur de la partie supérieure du sternum
et sont massées par les patients en cas de dyspnée aiguë. Il est à remarquer que les scores objectifs de
dyspnée, de volume expiratoire ne varient pas après traitement mais bien les scores d’anxiété, ce qui
pourrait expliquer l’amélioration subjective décrite par les patients.
En conclusion, le peu de certitudes quant à l’efficacité de l’acupuncture à soulager la dyspnée est
contre- balancée par l’absence d’effets indésirables et l’égale pauvreté de preuve d’efficacité des
autres traitements. En conséquence de quoi, comme le SIO en 2009, on peut la recommander au
patient dyspnéique.
11. Acupuncture et lymphoedème lié à la chirurgie du cancer du sein.
Le SIO ne formule aucune recommandation concernant l’acupuncture pour soigner les lymphoedèmes
de patientes après cancer du sein, ni en 2009, ni en 2014.
Le sujet est sensible car les sociétés internationales oncologiques recommandent d’éviter toute
puncture dans la région à risque ou présentant un lymphoedème, par crainte d’y causer une infection
ou une exacerbation [74]. Cependant, quelques études pilotes on rapporté que l’acupuncture pouvait
réduire le gonflement et les symptômes invalidants du membre inférieur ou supérieur atteint [75-77].
Ainsi un essai ouvert rapporte des réductions encourageantes du lymphoedème après chirurgie
gynécologique par de l’acupuncture et de la moxibustion utilisées en prophylaxie (n=12) et en curatif
(n=12) [75]. Un autre essai ouvert rapporte pareillement une réduction des symptômes et une
augmentation du degré de mobilité du membre supérieur chez des 29 survivantes d’un cancer du sein
traitées par acupuncture [76]. Dans ces études, le côté atteint n’est pas puncturé.
Plus récemment, une équipe anglaise a publié ses travaux démontrant l’acceptabilité par les patients et
les soignants, l’amélioration de la qualité de vie et l’absence d’effets indésirables (cellulite,
exacerbation du gonflement) en combinant l’acupuncture et la moxibustion avec les soins
conventionnels du lymphoedème secondaire à des cancers de la tête et du cou ou du sein [78]. Trentecinq patients sont incorporés et bénéficient de protocoles d’acupuncture et moxibustion individualisés
et évitant le côté atteint.
Depuis, d’autres études ont rapporté l’absence d’infection ou de décompensation du lymphoedème
même lorsque le côté atteint est puncturé [79, 80]. Dans un essai ouvert, 37 survivantes d’un cancer du
sein bénéficient de 8 séances d’acupuncture pendant 4 semaines [80].. Les points utilisés sont E36,
zusanli, RP6, sanyinjiao, GI4, hegu, P5, chize, GI15, yangxi, TR14, jianliao, piqués bilatéralement et
VC12, zhongwan, VC3, zhongji. La puncture bilatérale apparaît sûre et semble réduire la
circonférence du bras (30% chez 33% des patientes, plus de 20% chez 55%), bien que ces résultats
doivent être confirmés par une ERC puisque le but des auteurs était de démontrer l’absence d’effets
indésirables en puncturant le côté atteint jusqu’à 6 mois après la fin du traitement.
En attendant d’autres études pour évaluer le rôle exact joué par l’acupuncture dans le traitement des
lymphoedèmes, il est raisonnable de proposer cette thérapie en combinaison avec les soins
conventionnels ou lorsqu’aucune de ces options n’est possible pour les patients qui en souffrent.
12. Ce qui reste à faire…
Evaluer l’acupuncture comme approche complémentaire aux soins conventionnels des symptômes
invalidants liés au cancer doit tenir compte, selon l’EBM, de la qualité des études, du nombre de
patients étudiés, de l’intérêt et de l’amplitude des bénéfices cliniques mais aussi des éventuels effets
délétères. Si , jusqu’à présent ce dernier point est systématiquement en faveur de l’acupuncture, il n’en
reste pas moins que des efforts doivent être faits pour augmenter le design des études, de définir de
meilleurs groupes contrôles, d’étudier les effets positifs et négatifs à plus long terme. Le concept
d’étude pragmatique pourrait mieux tenir compte de la réalité clinique et éthique de ces patients [81].
Ce concept vise à établir si l’ajout de l’acupuncture aux soins existants amène un bénéfice significatif
au patient, sans lui être préjudiciable, en respectant un protocole correspondant aux réalités cliniques
des patients et des soignants. Les symptômes pour lesquels peu de preuves d’efficacité existent sont
les neuropathies périphériques induites par la chimiothérapie, les arthralgies secondaires aux
inhibiteurs des aromatases, la fatigue et les dégâts cutanés provoqués par la radiothérapie. Comparer
l’acupuncture aux autres thérapies complémentaires est également souhaitable dans le but de toujours
mieux conseiller les patients en tenant compte du rapport entre risques et bénéfices, du stade
d ‘évolution du cancer, de l’aspect palliatif ou curatif. Enfin et cela est souligné dans les guidelines des
organisations internationales comme le SIO, l’acupuncture – comme toute thérapie complémentairedoit être délivrée par un professionnel de la santé qualifié et au courant de la valeur EBM pour chaque
symptôme à soigner. Ceci est la condition pour faire accepter les thérapies complémentaires par le
corps médical et par les patients.
12. Références.
[1]. HorneberM,BueschelG,DennertG,LessD,RitterE,ZwahlenM.How many cancer patients use complementary and
alternative medicine: a sys- tematic review and metaanalysis. Integr Cancer Ther. 2012;11(3):187–203.
[2]. Bower JE, Bak K, Berger A, et al. Screening, assessment, and manage- ment of fatigue in adult survivors of cancer: an
American Society of Clinical oncology clinical practice guideline adaptation. J Clin Oncol. 2014;32(17):1840–1850.
[3]. Andersen BL, DeRubeis RJ, Berman BS, et al. Screening, assessment, and care of anxiety and depressive symptoms in
adults with cancer: an American Society of Clinical Oncology guideline adaptation. J Clin Oncol. 2014;32(15):1605–1619.
[4]. Hershman DL, Lacchetti C, Dworkin RH, et al. Prevention and man- agement of chemotherapy-induced peripheral
neuropathy in survivors of adult cancers: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline. J Clin Oncol.
2014;32(18):1941–1967.
[5]. CAM definitions. Office of Cancer Complementary and Alternative Medicine Web site.
http://cam.cancer.gov/health_definitions.html.
[6]. Complementary, alternative, or integrative health: what’s in a name? National Center for Complementary and Alternative
Medicine Web site. http://nccam.nih.gov/health/whatiscam. Published October 2008. Updated July 2014.
[7]. http://www. integrativeonc.org/
[8]. Clinical Practice Guidelines on the Use of IntegrativeTherapies as Supportive Care in PatientsTreated for Breast Cancer
H Greenlee, L G. Balneaves, L E. Carlson, M Cohen, G Deng, D Hershman, M Mumber, J Perlmutter, D Seely, A Sen, S M.
Zick, D Tripathy; for the Society for Integrative Oncology Guidelines Working Group. J Natl Cancer Inst Monogr
2014;50:346–358
[9]. Deng GE, Frenkel M, Cohen L, et al. Evidence-based clinical practice guidelines for integrative oncology:
complementary therapies and botanicals. J Soc Integr Oncol. 2009;7(3):85–120.
[10]. W Huang, D Pach, V Napadow, K Park, X Long, J Neumann, Y Maeda, T Nierhaus, F Liang, C M. Witt.
Characterizing Acupuncture Stimuli Using Brain Imaging with fMRI - A Systematic Review and Meta-Analysis of the
Literature.. PLoS ONE 7(4): e32960.
[11]. Rosen T, de Veciana M, Miller HS, et al. A randomized controlled trial of nerve stimulation for relief of nausea and
vomiting in pregnancy. Obstet Gynecol 2003;102:129–35.
[12]. Andrew J. Vickers, DPhil; Angel M. Cronin, MS; Alexandra C. Maschino, BS; George Lewith, MD; Hugh
MacPherson, PhD; Nadine E. Foster, DPhil, et al. Acupuncture for Chronic Pain. Individual Patient Data Meta-analysis. Arch
Intern Med. 2012;172(19):1444-1453.
[13]. Alimi D, Rubino C, Pichard-Leandri E, et al. Analgesic effect of auricular acupuncture for cancer pain: a randomized,
blinded, controlled trial. J Clin Oncol 2003;21:4120–6.
[14]. Crew KD, Capodice JL, Greenlee H, et al. Pilot study of acupuncture for the treatment of joint symptoms related to
adjuvant aromatase inhibitor therapy in postmenopausal breast cancer patients. J Cancer Surviv 2007;1:283–91.
[15]. Bao T, Cai L, Giles JT, et al. A dual-center randomized controlled double blind trial assessing the effect of acupuncture
in reducing musculoskel- etal symptoms in breast cancer patients taking aromatase inhibitors. Breast Cancer Res Treat.
2013;138(1):167–174.
[16]. Crew KD, Capodice JL, Greenlee H, et al. Randomized, blinded, sham- controlled trial of acupuncture for the
management of aromatase inhibitor-associated joint symptoms in women with early-stage breast cancer. J Clin Oncol. 2010;
28(7):1154–1160.
[17]. Oh B, Kimble B, Costa DS, et al. Acupuncture for treatment of arthralgia secondary to aromatase inhibitor therapy in
women with early breast can- cer: pilot study. Acupunct Med. 2013;31(3):264–71.
[18]. Mao JJ, Xie SX, Farrar JT, et al. A randomised trial of electro-acupuncture for arthralgia related to aromatase inhibitor
use. Eur J Cancer. 2014;50(2):267–276.
[19]. Langevin HM, Hammerschlag R, Lao L, Napadow V, Schnyer RN, Sherman KJ. Controversies in acupuncture
research: selection of controls and outcome measures in acupuncture clinical trials. J Altern Complement Med. 2006 Dec;
12(10):943–953. [PubMed: 17212566]
[20]. Huang W, Pach D, Napadow V, Park K, Long X, Neumann J, et al. Characterizing acupuncture stimuli using brain
imaging with FMRI--a systematic review and meta-analysis of the literature. PLoS One. 2012; 7(4):e32960. [PubMed:
22496739]
[21]. Paley CA, Johnson MI, Tashani OA, Bagnall AM. Acupuncture for cancer pain in adults. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2015, Issue 10. Art. No.: CD007753. DOI: 10.1002/14651858.CD007753.pub3.
[22]. NIH Consensus Conference. Acupuncture. JAMA 1998;280:1518–24.
[23]. Ezzo JM, Richardson MA, Vickers A, et al. Acupuncture- point stimulation for chemotherapy-induced nausea or
vomiting. Cochrane Database Syst Rev 2006;(2): CD002285.
[24]. Shen J, Wenger N, Glaspy J, et al. Electroacupuncture for control of myeloablative chemotherapy- induced emesis: a
randomized controlled trial. JAMA 2000;284:2755–61.
[25]. Chen et al. Efficacy and safety of electroacupuncture with different acupoints for chemotherapy-induced nausea and
vomiting: study protocol for a randomized controlled trial. Trials (2015) 16:212
[26]. Gottschling S, Reindl TK, Meyer S, et al. Acupuncture to alleviate chemotherapy-induced nausea and vomit- ing in
pediatric oncology—a randomized multicenter crossover pilot trial. Klin Padiatr 2008;220:365–70.
[27]. Gardani G, Cerrone R, Biella C, et al. A progress study of 100 cancer patients treated by acupressure for chemotherapyinduced vomiting after failure with the pharmacological approach. Minerva Med 2007;98:665–8.
[28]. Gan TJ, Jiao KR, Zenn M, Georgiade G. A randomized controlled comparison of electro-acupoint stimula- tion or
ondansetron versus placebo for the prevention of postoperative nausea and vomiting. Anesth Analg 2004;99:1070–5.
[29]. Beith JM, Oh B, Chatfield MD, et al. Electroacupuncture for nausea, vomiting, and myelosuppression in women
receiving adjuvant chemo- therapy for early breast cancer: a randomized controlled pilot trial. Medical Acupuncture.
2012;24:241–248.
[30]. Molassiotis A, Helin AM, Dabbour R, Hummerston S. The effects of P6 acupressure in the prophylaxis of
chemotherapy-related nausea and vomit- ing in breast cancer patients. Complement Ther Med. 2007;15(1):3–12
[31]. Garcia MK, McQuade J, Haddad R, et al. Systematic review of acupuncture in cancer care: a synthesis of the evidence.
J Clin Oncol. 2013;31(7):952–960.
[32]. Johnstone PA, Niemtzow RC, Riffenburgh RH. Acupuncture for xerostomia: clinical update. Cancer 2002;94:1151–6.
[33]. DawidsonI,Angmar-ManssonB,BlomM,etal.Sensory stimulation (acupuncture) increases the release of cal-
citonin gene-related peptide in the saliva of xerostomia sufferers. Neuropeptides 1999;33:244–50.
[34]. Dawidson I, Angmar-Mansson B, Blom M, et al. Sensory stimulation (acupuncture) increases the release of vasoactive
intestinal polypeptide in the saliva of xerostomia sufferers. Neuropeptides 1998; 32: 543–8.
[35]. Blom M, Lundeberg T. Long-term follow-up of patients treated with acupuncture for xerostomia and the influence of additional treatment. Oral Dis 2000;6:15–24.
[36]. Deng G, Hou BL, Holodny AI, Cassileth BR. Functional magnetic resonance imaging (fMRI) changes and saliva
production associated with acupuncture at LI-2 acu- puncture point: a randomized controlled study. BMC
Complement Altern Med 2008;8:37.
[37]. Stone PC, Minton O. Cancer-related fatigue. Eur J Cancer. 2008;44(8):1097-104.
[38]. Bower JE, Ganz PA, Desmond KA, Bernaards C, Rowland JH, Meyerowitz BE, Belin TR. Fatigue in long-term breast
carcinoma survivors: a longitudinal investigation. Cancer. 2006;106(4):751-8.
[39]. Vickers AJ, Straus DJ, Fearon B, Cassileth BR. Acupuncture for postchemotherapy fatigue: a phase II study. J Clin
Oncol 2004;22:1731–5.
[40]. Molassiotis A, Bardy J, Finnegan-John J, et al. Acupuncture for cancer- related fatigue in patients with breast cancer:
a pragmatic randomized controlled trial. J Clin Oncol. 2012;30(36):4470–4476.
[41]. Molassiotis A, Sylt P, Diggins H. The management of cancer-related fatigue after chemotherapy with acupuncture and
acupressure: a randomised controlled trial. Complement Ther Med. 2007;15(4):228-37.
[42]. Johnston MF, Hays RD, Subramanian SK, et al. Patient education integrated with acupuncture for relief of cancerrelated fatigue randomized controlled feasibility study. BMC Complement Altern Med. 2011;11:49.
[43]. Deng G, Chan Y, Sjoberg D, et al. Acupuncture for the treatment of post-chemotherapy chronic fatigue: a randomized,
blinded, sham-controlled trial. Support Care Cancer. 2013;21(6):1735–1741.
[44]. Smith C, Carmady B, Thornton C, Perz J, Ussher JM. The effect of acupuncture on post-cancer fatigue and well-being
for women recovering from breast cancer: a pilot randomised controlled trial. Acupunct Med. 2013;31(1):9–15.
[45]. Stephan JM. Intérêt de l’acupuncture dans la fatigue liée au cancer. Le nouveau Cancérologue 2012. ; 6 (1) : 28-32
[46]. Zick SM, Sen A, Wyatt GK, Murphy SL, Arnedt J, Harris RE. Investigation of 2 Types of Self-administered
Acupressure for Persistent Cancer-Related Fatigue in Breast Cancer Survivors: A Randomized Clinical Trial. JAMA Oncol.
Published online July 07, 2016.
[47]. Hampson JP. Zick SM, Khabir, T, Wright BD, Harris RE. Altered resting brain connectivity in persistent cancer related
fatigue. NeuroImage: Clinical 8 (2015) 305–313
[48]. Zick, S.M., Zwickey, H., Wood, L. et al. Brain Imaging and Behavior (2014) 8: 506.
[49]. Carpenter JS, Andrykowski MA, Cordova M, et al. Hot flashes in postmenopausal women treated for breast carcinoma:
prevalence, severity, correlates, management, and relation to quality of life. Cancer 1998;82:1682–91.
[50]. Nelson HD, Vesco KK, Haney E, et al. Nonhormonal therapies for menopausal hot flashes: systematic review and
meta-analysis. JAMA 2006;295:2057–71.
[51]. Porzio G, Trapasso T, Martelli S, et al: Acu- puncture in the treatment of menopause-related
symptoms in women taking tamoxifen. Tumori 88: 128-130, 2002
[52]. de Valois B, Young T, Hunter M, et al: Using traditional acupuncture to manage hot flushes in women taking
tamoxifen. Focus on Alternative and Complementary Therapies 8:134-135, 2002
[53]. de Valois B, Young TE, Thorpe P, Preston J, Degun T. Improving Well-Being of Prostate Cancer Survivors Using the
NADA Acupuncture Protocol: A Clinical Outcome Study Medical Acupuncture. Jun 2015, Vol. 27, No. 3: 194-205
[54]. Hervik J, Mjåland O. Quality of life of breast cancer patients medicated with anti-estrogens, 2 years after acupuncture
treatment: a qualitative study. Int J Womens Health. 2010;2:319–325.
[55]. Deng G, Vickers A, Yeung S, et al. Randomized, controlled trial of acupuncture for the treatment of hot flashes in
breast cancer patients. J Clin Oncol. 2007;25(35):5584–5590.
[56]. J. J. Mao, M. A. Bowman, S. X. Xie, D. Bruner, A. DeMichele, J. T. Farrar. Electroacupuncture Versus Gabapentin for
Hot Flashes Among Breast Cancer Survivors: A Randomized Placebo-Controlled Trial. Journal of Clinical Oncology, 2015;
[57]. Walker EM, Rodriguez AI, Kohn B, et al. Acupuncture versus venlafaxine for the management of vasomotor symptoms
in patients with hormone receptor-positive breast cancer: a randomized controlled trial. J Clin Oncol. 2010;28(4):634–640.
[58]. Glick, RM., Matsumoto M, Chen X, Cheng Y, Smith P, Balk JL,et al "Acupuncture for Cancer-Related Pain: An Open
Clinical Trial." Medical Acupuncture 27, no. 3 (2015): 188-193.
[59]. Haddad NE, Palesh,O. Acupuncture in the Treatment of Cancer- Related Psychological Symptoms. Integrative Cancer
Therapies2014, Vol. 13(5) 371–385
[60].
[61]. Wong R, Sagar S. Acupuncture treatment for chemo- therapy-induced peripheral neuropathy—a case series. Acupunct
Med 2006;24:87–91.
[62]. Franconi G, Manni L, Schröder S, Marchetti P, Robinson N A systematic review of experimental and clinical
acupuncture inchemotherapy-induced peripheral neuropathy.Evid Based Complement Alternat Med. 2013;2013:516916.
[63]. G. K. Donald, I. Tobin, and J. Stringer, “Evaluation of acupunc- ture in the management of chemotherapy-induced
peripheral neuropathy,” Acupuncture in Medicine, vol. 29, no. 3, pp. 230– 233, 2011.
[64]. S. Schroeder, G. Meyer-Hamme, and S. Epple ́e, “Acupuncture for chemotherapy-induced peripheral neuropathy
(CIPN): a pilot study using neurography,” Acupuncture in Medicine, vol. 30, no. 1, pp. 4–7, 2012.
[65]. Y. P. Tian, Y. Zhang, and Y. J. Jia, “The curative effect of warm acupuncture and moxibustion on peripheral
neurotoxicity caused by oxaliplatin,” Tianjin Journal of Traditional Chinese Medicine, vol. 3, pp. 212–213, 2011.
[66]. M. Rostock, K. Jaroslawski, C. Guethlin, R. Ludtke, S. Schröder, H. H. Bartsch. Chemotherapy-Induced Peripheral
Neuropathy in Cancer Patients: A Four-Arm Randomized Trial on the Effectiveness of Electroacupuncture. Evidence-Based
Complementary and Alternative Medicine Volume 2013, Article ID 349653, 9 pages
[67]. Kamal AH, Maguire JM, Wheeler JL, Currow DC, Abernethy AP. Dyspnea review for the palliative care professional:
treatment goals and therapeutic options. J Palliat Med. 2012 Jan;15(1):106-14
[68]. Filshie J, Penn K, Ashley S, Davis CL. Acupuncture for the relief of cancer-related breathlessness. Palliat Med
1996;10:145–50.
[69]. Vickers AJ, Feinstein MB, Deng GE, Cassileth BR. Acupuncture for dyspnea in advanced cancer: a randomized,
placebo-controlled pilot trial [ISRCTN89462491]. BMC Palliat Care 2005;4:5.
[70]. Bausewein C, Booth S, Gysels M, Higginson I: Non-phar- macological interventions for breathlessness in advanced
stages of malignant and non-malignant diseases. Cochrane Database Syst Rev 2008;(2):CD005623.
[71]. Maa SH, Sun MF, Hsu KH, Hung TJ, Chen HC, Yu CT, et al. Effect of acupuncture or acupressure on quality of life of
patients with chronic obstructive asthma. Journal of Alternative & Complementary Medicine 2003;9(5):659–70.
[72]. Wu HS, Wu SC, Lon JG, Lin LC. Effectiveness of acupressure in im- proving dyspnoea in chronic obstructive
pulmonary disease. Journal of Advanced Nursing 2004;45(3):252–9.
[73]. A. Minchoma,, R. Punwania,, J. Filshieb, J. Bhoslea, K. Nimakoa, J. Myersona, et al. A randomised study comparing
the effectiveness of acupuncture or morphine versus the combination for the relief of dyspnoea in patients with advanced
non-small cell lung cancer and mesothelioma. European Journal of Cancer. Volume 61, July 2016, Pages 102–110
[74]. Lymphoedema Framework Best practice for the management of lymphoedema. (2006) MEP Ltd, London
[75]. Kanakura Y, Niwa K, Kometani K, et al. Effectiveness of acupuncture and moxibustion treatment for lymphedema
following intrapelvic lymph node dissection: a preliminary report. Am J Chin Med. 2002;30:37-43.
[76]. Alem M, Gurgel MS. Acupuncture in the rehabilitation of women after breast cancer surgery—a case series. Acupunct
Med. 2008;26: 87-93.
[77]. Cassileth BR, Van Zee KJ, Chan Y, et al. A safety and efficacy pilot study of acupuncture for the treatment of chronic
lymphoedema. Acupunct Med. 2011;29:170-172.
[78]. deValois B, Young T, Melsome E. Acupuncture in lymphoedema management: a feasibility study. Journal of
Lymphoedema, 2011, Vol 6, (2) : 20-31
[79]. He JP, Friedrich M, Ertan AK, Muller K, Schmidt W. Pain-relief and movement improvement by acupuncture after
ablation and axillary lymphadenectomy in patients with mammary cancer. Clin Exp Obstet Gynecol. 1999;26:81-84.
[80]. Cassileth BR; Van Zee KJ; Yeung KS; Coleton,MI; Cohen S; et al. Acupuncture in the Treatment of Upper-Limb
Lymphedema. Results of a Pilot Study. Cancer 2013;119:2455-61.
[81]. Hugh MacPherson. Pragmatic clinical trials. Complementary Therapies in Medicine (2004) 12, 136—140