La Cavité d`accès endodontique
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La Cavité d`accès endodontique
f o r m at i o n Quiz Les objectifs du traitement endodontique peuvent être définis comme l’ensemble des actes opératoires permettant le nettoyage et la mise en forme du réseau canalaire en vue de son obturation tridimensionnelle. La première étape, la cavité d’accès endodontique doit permettre [3, 4, 5, 6, 7] : • l’élimination complète du plafond de la chambre pulpaire et de son contenu ; • la visualisation de TOUTES les entrées canalaires ; • l’accès direct des instruments au 1/3 apical sans interférences avec les parois coronaires : • la création d’un réservoir étanche pour la solution d’irrigation ; • la mise en place du champ opératoire : il faudra parfois recourir à une reconstitution pré-endodontique qui servira, de plus, d’assise convenable à l’obturation temporaire. L’instrumentation dédiée à la réalisation de cette cavité d’accès est spécifique. La Société Française d’Endodontie (SFE), avec la Société KOMET a créé un kit « cavité d’accès » permettant de faire face à toutes les situations cliniques rencontrées quotidiennement (fig. 1). Les aides optiques (loupes binoculaires et microscope opératoire) [1, 4, 8, 9] représentent une assistance déterminante dans les cas de minéralisations ou dans la recherche de canaux supplémentaires. L’instrumentation rotative sera alors suppléée par une instrumentation ultrasonore ou sonore spécifique. Il s’agit des kits Endosuccess® (Actéon), ou du kit StartX® (Dentsply-Maillefer), ou bien encore des inserts Sonicflex® (Komet). La Cavité d’accès endodontique 2. 37. 2a. Vue clinique : présence d’une petite cavité d’accès centrale, ovalaire, décalée en distal, obturée avec un ciment provisoire. 2b. Insuffisance d’ouverture de la cavité d’accès. 2c. Nombreux surplombs dentinaires (flèches noires) déterminant des axes canalaires complexes (axes rouges). Cas clinique Mme B. se présente en urgence chez son praticien traitant pour des douleurs aiguës, exacerbées au décubitus, dans le secteur 3. La 37 est coiffée, la 36 présente une obturation occlusale au composite. Le diagnostic de pulpite aiguë sur 37 est rapidement posé. Le praticien dépose la coiffe, soulage sa patiente en réalisant une pulpotomie sous anesthésie locale, mais nous l’adresse car il ne trouve que les canaux mésiaux (fig. 2a, b, c). Vrai ou faux… Question 1. Il était inutile de déposer la coiffe pour traiter cette dent. Il en aurait été de même s’il y avait une obturation à l’amalgame ou un composite. Vrai ou Faux ? Question 2. La mise de dépouille de la cavité d’accès fragilise inutilement les parois coronaires et risque d’entraîner des fêlures et des fractures. Vrai ou Faux ? Question 3. La cavité d’accès endodontique peut être préparée avec n’importe quelle fraise à pointe travaillante. Le fait de travailler sur le plancher pulpaire n’a aucune importance. Vrai ou faux ? Question 4. La forme de contour et la dépouille de la cavité d’accès seront modifiées en fonction de l’âge du patient. Vrai ou Faux ? 1. Coffret cavité d’accès SFE/Komet (4452B) L’INFORMATION DENTAIRE n° 8 - 24 février 2010 réponse page suivante… 21 f o r m at i o n Quiz Réponses : UX – 4 VR AI 1 FAUX – 2 FAUX – 3 FA 1 Les pathologies pulpaires sont essentiellement d’origine bactérienne (contamination externe) par la voie dentinaire. Si une restauration coronaire est présente et qu’il y a un problème pulpaire ou un échec endodontique, c’est qu’elle est vraisemblablement infiltrée. Il faut déposer ces obturations coronaires infiltrées afin d’éliminer tout foyer infectieux potentiel [9]. De plus, l’anatomie coronaire sera retrouvée et on évitera les risques de perforation. Les risques et accidents lors de la réalisation de la cavité d’accès peuvent conduire à l’extraction de la dent [4, 9]. La perforation desmodontale peut survenir : • lorsque l’axe de la couronne dentaire est différent de celui de la racine (incisives latérales maxillaires et prémolaires mandibulaires) ; - lorsque la couronne a une forme très triangulaire (indice de Le Huche faible, prémolaires maxillaires et incisives mandibulaires) ; - lorsque la dent est en malposition sur l’arcade. - lorsque l’on veut passer à travers une coiffe : la coiffe ne reproduit pas forcément l’anatomie originelle de la dent. L’analyse préopératoire du ou des radiogrammes sera déterminante (cliché rétro-coronaire instrument en place). • La perforation du plancher se produit lorsqu’on utilise des instruments rotatifs à pointe travaillante et sans aide optique. 2 Le plafond pulpaire doit être entièrement éliminé. Les surplombs dentinaires représentés, pour les dents antérieures par le surplomb cingulaire et par l’extension vers le bord libre des cornes pulpaires constituent de véritables « réservoirs à tissus organiques » et à bactéries pouvant mener à l’échec du traitement endodontique. Pour les multiradiculées, les « triangles de Schilder » doivent absolument être éliminés sous peine d’empêcher le libre accès au canal [4, 9]. Cette mise de dépouille doit permettre un libre accès aux instruments endodontiques dans le canal, sans interférence avec les parois de la cavité d’accès [9]. Dans ce cas clinique, le dessin de la cavité d’accès ne permet pas de visualiser l’entrée canalaire distale. De nombreux surplombs dentinaires mésiaux persistent. La mise en continuité des parois de la chambre pulpaire avec l’axe des entrées canalaires à l’aide d’une fraise boule tungstène (Komet H1SE 205 014), travaillant au retrait uniquement, ou mieux, d’une fraise conique tungstène endo-mixte à pointe non travaillante (Komet H269QGK 314 014), permettra d’éliminer les surplombs dentinaires et de donner une forme de contour adaptée à la configuration canalaire de la dent traitée. Cette fraise travaillera en appui sur le plancher pulpaire, sans risques de perforation, et en même temps, elle coupe émail et dentine des parois. La courbure initiale importante des canaux mésiaux se transforme ainsi en une simple courbure, facilitant la préparation et l’obturation canalaires (fig. 3a, b, c). 3 Il est préférable d’utiliser des fraises à pointe non tra- vaillante, afin de ne pas risquer de léser le plancher pulpaire. Ce plancher pulpaire constitue une véritable « cartographie » de l’anatomie endodontique [6] et nous donne de précieux repères pour trouver et visualiser les entrées canalaires (fig. 4a et 4b lignes rouges). Si l’on doit utiliser des fraises travaillantes, on les utilisera sous aides optiques exclusivement (loupes ou microscope) : fraises LN ou forets de Muller ou bien des inserts ultrasonores utilisés en brossage, au retrait, délicatement. On utilisera aussi ces instruments pour la recherche, par exemple, du 4e canal [1] de la première molaire supérieure (MV2) (fig. 4b et c). 4 En effet, le volume de la cavité d’accès évolue avec l’âge du patient et les agressions que peut subir la dent. Le volume de la chambre pulpaire rétrécit de façon centripète par appo3. Traitement endodontique de 37 (Dr Ricci, Nice). 3a. Contour idéal de la cavité d’accès (trapèze) permettant de visualiser correctement les entrées canalaires et d’y avoir un accès direct. 3b. Après réaménagement de la cavité d’accès, élimination des surplombs dentinaires, mise en continuité des parois de la CA avec les entrées canalaires, mise en forme et obturation canalaires. 3c. Le redressement des axes d’insertion instrumentale simplifie le traitement endodontique (axes verts). 22 L’INFORMATION DENTAIRE n° 8 - 24 février 2010 Quiz 4. Traitement endodontique de 17 (Dr Mallet-Paris). 4a. Vue sous microscope opératoire. Matérialisation de l’entrée du MV2 par une Lime K 8/100, après élimination des surplombs dentinaires. 4b. Après mise en forme canalaire, on voit parfaitement les lignes de dentine grisâtre de jonction entre les différents canaux (cartographie) (en rouge). 4c. L’élimination des surplombs dentinaires permet la mise en forme et l’obturation des quatre canaux. sition dentinaire physiologique (dentine secondaire) et transformation de cette dentine en scléro-dentine, tout au long de la vie. Si des agressions bactériennes ou traumatiques surviennent, d’autres formations de dentine « réactionnelles » compliquent le tableau clinique par apparition de minéralisations plus ou moins anarchiques se déposant sur les parois pulpaires ou à l’intérieur de la pulpe. Les formes de contour des cavités d’accès seront modifiées, car les orifices canalaires vont migrer vers le centre de la dent (fig. 4). L’emploi d’inserts ultrasonores sous aide optique s’avère indispensable. Il faudra « relocaliser » les entrées canalaires à l’aide d’instruments adéquats tels les forets de Gates-Glidden courts utilisés au retrait, orifice openers ou instruments NiTi d’évasement de forte conicité [7, 9]. Le succès du traitement endodontique est fortement 5. Modification du volume de la chambre pulpaire et de la localisation des entrées canalaires sur une molaire mandibulaire (Dr Gambiez, Lille). conditionné par la qualité de la cavité d’accès. Les 5a. Adulte jeune. étapes cliniques de la préparation de la cavité d’ac- 5b. Adulte. cès sont, sous champ opératoire caoutchouté étanche 5c. Senior. Noter la migration vers le centre de la dent des entrées bien sûr, après éventuelle restauration pré-endodon- canalaires des canaux mésiaux et distaux et l’augmentation du volume des surplombs dentinaires (flèches noires). Il faudra en tenir compte lors de la tique sont [3, 4, 7, 8] : - pénétration-trépanation de la chambre pulpaire mise en forme de cette cavité d’accès. (CP) ; Bien sûr, toutes ces opérations se feront dans un bain d’hy- élimination du plafond de la CP ; pochlorite de sodium à 2,5 % dès l’ouverture de la CP, - évasement et dessin de la cavité d’accès correspondant à permettant ainsi à la solution d’irrigation de développer la dent traitée et tenant compte de la configuration anatod’emblée son action organolytique et de maintenir l’asepsie mique ; ou d’obtenir une désinfection primaire. - mise de dépouille légère afin de visualiser les entrées canalaires ; - élimination des surplombs dentinaires résiduels ; - relocalisation et évasement des entrées canalaires sur les Bibliographie trois premiers millimètres ; - création, si nécessaire, d’un repère coronaire pour la lonBibliographie intégrale de cet article sur : gueur de travail. www.information-dentaire.com Auteur Dr Étienne Medioni (SFE) avec le soutien de KOMET France L’INFORMATION DENTAIRE n° 8 - 24 février 2010 23