Règlement intérieur et diffusion de l`image

AUTORISATION MINEURS – AÏKIDO LA ROCHE-SUR-FORON
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Adresse :
Code postal et Ville :
Téléphone perso :
Adresse mail :
Personne (tél) à prévenir en cas d’urgence :
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Je soussigné, ……………………………………………………………, parent/responsable légal (1)
de …………………………………………………………………………….., pratiquant l’Aïkido à la MJC
de La Roche-sur-Foron,
- autorise les professeurs d’Aïkido à faire donner à mon enfant tous les soins médicaux ou
chirurgicaux qui pourraient être nécessaires en cas d’accident.
- autorise/n’autorise pas (1) la section Aïkido de la MJC de La Roche-sur-Foron à diffuser l’image
de mon enfant dans Ie cadre de ses démarches de communication (site web, presse, affiches,
brochures et autres documents).
- souhaite/ne souhaite pas (1) que mon enfant puisse se rendre seul au Dojo pour son
entraînement et/ou le quitter seul après son entraînement.
Date: ………………………………………………………
Signature précédée de la mention « lu et approuvé »
(1)= biffer la mention inutile