INSEE HAUTE-NORMANDIE

ASSEMBLEE GENERALE FRANCE BLUES du 4 juin 2016
POUVOIR
Conformément aux statuts de l’association, membre actif ou associé et à jour de
ma cotisation (réglée depuis juin 2015)
Je soussigné- e ………………………………………………………………………..
Donne pouvoir à ……………………………………………………………………….
De me représenter et voter à l’assemblée générale du 4 juin 2016 qui se tiendra à la
salle de la mairie de Léognan.
Le ………………….. à …………………………………………..
Bon pour pouvoir ( à indique en manuscrit)
……………………………………..
Signature
Vous pouvez laisser le nom du bénéficiaire en blanc pour répartition des procurations
entre les présents