mucus-cervical-physi..

Mucus cervical
tests d’exploration
stérilité cervicale
Claudine Mathieu
Université Bordeaux Segalen
DES Gynécologie Médicale
Avril 2013
• SIMS 1868: test post-coïtal
• Hühner début XXème siècle
RAPPEL HISTOLOGIQUE
Endocol
Endocol
CARACTÉRISTIQUES
DE LA GLAIRE CERVICALE
Mucus cervical
Prélèvement
du mucus cervical
Filance du mucus cervical
Cristallisation du mucus cervical
Cristallisation
du mucus cervical
Cristallisation
du mucus cervical
Variations de la glaire cervicale au cours du
cycle menstruel
Phase préovulatoire
Ovulation
Quantité mg/j
160-300
700
Phase
lutéale
40-50
Eau
92-95%
98%

NaCl
-
0,70%
1,1à1,2%
pH
↑
7 à 8,5

transparence
Filance
Cristallisation
claire
transparente
opalescente
↑
15-25cm

colonne
fougère
cuboïde
Composition du mucus cervical
• Phase liquide
EAU
Constituants de faible P.M.( sels
minéraux, sucres, lipides, A.A….)
Constituants de P.M. élevé ( protéines
sériques, protéines de sécrétion…)
• Phase solide
Organisation moléculaire
du mucus cervical
Organisation moléculaire
du mucus cervical
Mailles du mucus cervical
Scanning electron microphotography showing the ultrastructure of the cervical mucus found in
control women, with an average pore diameter of 15 {micro}m. Bar = 20 {micro}m.
Vigil, P. et al. J Electron Microsc (Tokyo) 2009 58:21-27; doi:10.1093/jmicro/dfn032
Copyright restrictions may apply.
Scanning electron microphotography showing the ultrastructure of the cervical mucus found in
PCOS women with ovulatory menstrual cycles, with an average pore diameter of 8.4 {micro}m.
Bar = 20 {micro}m.
Vigil, P. et al. J Electron Microsc (Tokyo) 2009 58:21-27; doi:10.1093/jmicro/dfn032
Copyright restrictions may apply.
Scanning electron microphotography showing the ultrastructure of the cervical mucus found in
PCOS women with anovulatory menstrual cycles, with an average pore diameter of 1.8 {micro}m.
Bar = 5 {micro}m.
Vigil, P. et al. J Electron Microsc (Tokyo) 2009 58:21-27; doi:10.1093/jmicro/dfn032
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Images obtained through light microscopy (400x) of the crystallization patterns of the cervical
mucus in control women: (a) a crystallization pattern of type L mucus is observed; (b)
crystallization pattern of P2 subtype mucus; (c) crystallization pattern of P6 subtype mucus,
showing its typical star-like morphology with six well-defined axes and (d) crystallization pattern
of type S mucus
Vigil, P. et al. J Electron Microsc (Tokyo) 2009 58:21-27; doi:10.1093/jmicro/dfn032
Copyright restrictions may apply.
Images obtained through light microscopy (200x) of cervical mucus crystallizations in PCOS
women: (a) crystallization resembling type L mucus found in PCOS women with ovulatory
menstrual cycles; (b) atypical mucus crystallization found in PCOS women with anovulatory
menstrual cycles and (c) crystallization resembling type G mucus found in PCOS women with
anovulatory menstrual cycles
Vigil, P. et al. J Electron Microsc (Tokyo) 2009 58:21-27; doi:10.1093/jmicro/dfn032
Copyright restrictions may apply.
Fonctions du mucus cervical
Odeblad E Bulletin of the Ovulation Method Research and
Reference Center of Australia 1994; 21: 3-35
Mucus
characteristic
Mucus type
G-
G+
L
S
Lowest third
Lowest third
All cervix
Upper half
Hormonal and
other stimulation
Low
progesterone
High
progesterone;
interleukin 1
Average and
increasing
levels of
oestrogens
High
oestrogens;
noradrenaline
Average viscosity
by NMR
(95% interval)
Apparent viscosity
11
(6 to 17)
High
30
(15 to 45)
Very high
3.5
(2.4 to 5)
Medium
1.3
(0.9 to 2.2)
Fluid
Function in ascent
of spermatozoa
Barrier to
sperm
advancement
Barrier to
sperm
advancement
Attracts
malformed
sperm
Conveys normal
sperm to the
crypts
Presence
during cycle
First infertile
phase
Second
infertile phase
Fertile phase
Pre-ovulatory
phase and Peak
day
Sensation at
the vulva
Dry
Dry
Wet, sticky
Wet, lubricative
Approximate time
for mucolysis
24 hr
36 hr
5 hr
5 hr
Place of
biosynthesis in
cervix
Mucus type
Mucus
characteristic
P6
Pa
F
Z
Place of
biosynthesis in
cervix
Upper fifth
Upper fifth
All cervix
Isthmus
Hormonal and
other
stimulation
High and
decreasing
oestrogens
noradrenaline
High and
decreasing
oestrogens
noradrenaline
Probably
none
Probably none
Apparent
viscosity
Fluid
Fluid
Medium
Commonly
Fluid
Function in
ascent of
spermatozoa
Conveys
normal sperm
from crypts
upwards
Absorbs Z
secretion
and performs
mucolysis
No known
function
Various
enzymatic
activities
Presence
during cycle
Beginning and
end of the
fertile phase
Beginning
and end of
the fertile
phase
Throughout
cycle
Probably
throughout
cycle
Interaction
spermatozoïdes - mucus cervical
Mucus cervical
et spermatozoïdes
•
•
•
•
•
Migration
Survie
Réserve
Sélection
Capacitation
Characteristics
Before
After
Difference
% live sperm
75.1 ± 2.1 (68–84)
81.9 ± 3.2 (70–97)
6.8 ± 1.4b
% normal sperm
41.8 ± 3.2 (31–51)
52.4 ± 4.7 (33–71)
10.5 ± 2.9b
Total motility (%)*
54.2 ± 3.2 (44–76)
75.5 ± 4.2 (47–90)
21.3 ± 4.5a
Progressive motility
(%)*
35.8 ± 4.2 (23–58)
51.9 ± 4.9 (21–77)
16.1 ± 4.2a
VSL (µm/s)*
53.0 ± 4.1 (43–79)
53.5 ± 3.0 (44–68)
1.4 ± 5.4
VAP (µm/s)*
61.0 ± 3.6 (52–84)
62.4 ± 3.4 (45–77)
0.6 ± 4.9
VCL (µm/s)*
86.5 ± 4.1 (77–121)
101.3 ± 6.8 (74–130)
14.8 ± 9.8
ALH (µm)*
3.62 ± 0.16 (3.2–4.6)
4.24 ± 0.27 (2.9–6.0)
0.62 ± 0.35
BCF (Hz)*
29.11 ± 0.62 (26.8–
34.0)
28.13 ± 0.85 (25.8–
34.8)
–0.98 ±
1.03
STR (%)*
84.1 ± 1.7 (80–93)
83.0 ± 1.5 (77–89)
–1.1 ± 1.2
LIN (%)*
58.2 ± 1.7 (52–67)
53.4 ± 2.0 (44–62)b
–4.8 ± 1.5
Mol Hum Reprod. 2004;10:137-42.
Values are mean ± SEM (range in parentheses); n = 11.
*CASA parameters; aP < 0.005, bP < 0. 01 with the Wilcoxon test.
Migration des spermatozoïdes
dans le mucus cervical
Acharya et al Hum Reprod 1993; 8: 437-41
40
35
30
spontané
cyclofenil
tamoxifene
clomiphene
25
20
15
10
5
0
distance
mm
Mucus cervical et survie des
spermatozoïdes
100
90
80
70
60
spermatozoïdes
leucocytes
50
40
30
20
10
0
canal
cryptes
Mucus cervical et sélection des
spermatozoïdes
Mortimer et al J Reprod Fertil 1982; 64: 391-9
• Etude chez 9 couples
FT 62% dans le sperme vs 79% dans le
mucus cervical
Amélioration importante pour les
anomalies de la pièce intermédiaire et du
flagelle
Mucus cervical et capacitation
des spermatozoïdes
• Modification du contenu en lipides des spz
après migration dans le mucus cervical:
effet de sélection ou interaction
moléculaire
• Chakroum-Feki et al Mol Hum Reprod 2004; 10: 137-42
Figure 3. Sperm lipid concentrations before (grey columns)
and after migration (hatched columns) into the 11 cervical mucus samples
Mol Hum Reprod. 2004;10:137-42.
Mucus cervical et capacitation
des spermatozoïdes
• Hoshi et al Fertil Steril 1993; 60:149-53
N=
% spz RA +
Après migration
dans le mucus
cervical
5
3,5
( 0-5,5 )
Contrôles
5
2,6
( 1,4-6,6 )
Mucus cervical et capacitation
des spermatozoïdes
• Hoshi et al Fertil Steril 1993; 60:149-53
N=
% spz
RA + induite
Après
migration
dans la G C
5
Contrôles
5
51,6
( 44,3-60,7 )
P<0,01
25,6
( 14,2-37,8 )
Activité antibactérienne du
mucus cervical
• Guaïacol peroxydase
• Lactoferrine
• Lysozyme
Secretory leukocyte protease inhibitor
(SLPI) dans le mucus cervical
•
•
•
•
Sécrété par les ¢ de l’endocol
Maximum en période ovulatoire
Liaison aux immunoglobulines
Implication dans les mécanismes de défense
locaux
• Implication dans l’infertilité immunologique
•
•
Moriyama A et al Mol Hum Reprod 1999; 5: 656-61
Hirano M et al Fertil Steril 1999; 71: 1108-14
Tests d’exploration du mucus
cervical
• Examen du mucus cervical
• Test post-coïtal
• Test de pénétration in vitro simple ou
croisé
• Recherche d’ACAS
SCORE d’INSLER ( 0 à 12 )
0
1
2
3
abondance
Nulle
minime
filance
Nulle
1 à 5 cm
En
cascade
> 10 cm
Cristallisation
Nulle
Linéaire
En
goutte
5 à 10
cm
Partielle
Ouverture
de l’O E
fermé
ponctuel ouvert
totale
béant
Score cervical OMS ( 0 à 15 )
( Moghissi modifié)
Abondance
Viscosité
Filance
cristallisation
Cellularité
0
1
2
3
0
0,1 mL
0,2 mL
0,3 mL
Très
importante
importante
moyenne
minimale
<1cm
1 – 4 cm
5 – 8 cm
≥ 9 cm
0
atypique
ébauchée
> 20 cell/ch
11 - 20
cell/ch
1 - 10 cell/ch
Typique
complète
0 cell/ch
Figure 1 ( A ) Cervical canal measurement near ovulation (the arrows represent the point of measurement). ( B ) Cervical canal
after ovulation (day 21).
Igal Wolman , Tamar Birenbaum Gal , Ariel J. Jaffa
Cervical mucus status can be accurately estimated by transvaginal ultrasound during fertility evaluation
Fertility and Sterility Volume 92, Issue 3 2009 1165 - 1167
http://dx.doi.org/10.1016/j.fertnstert.2009.01.077
Table 1. Cervical score below and above cervical canal diameter of 1 mm.
Note: Data in parentheses are percents.
Canal diameter
Low score
(≤5; n = 52)
High score
(>5; n = 49)
≤1 mm
42 (84)
8 (16)
> 1 mm
10 (19.6)
41 (80.4)
Wolman I et al Fertil Steril 2009; 92: 1165-7
P
<.001
Bigelow, J. L. et al. Hum. Reprod. 2004 19:889-892; doi:10.1093/humrep/deh173
Copyright restrictions may apply.
Bigelow, J. L. et al. Hum. Reprod. 2004 19:889-892; doi:10.1093/humrep/deh173
Copyright restrictions may apply.
Score cervical et stimulation de
l’ovulation
Gelety et Buyalos Fertil Steril 1993; 60: 471-6
Score cervical
Contrôles
N= 35
12,1 (11,1- 13)
CC
N= 106
8,6 (7,6-9,5)
CC 50mg
N= 26
8,3 (6,3-10,2)
CC 100mg N= 74
8,9 (7,8-9,9)
CC 150 mg N= 6
5,4 (0-12,2)
hMG
N= 20
11,0 (9,8-12,2)
Surveillance de la stimulation de
l’ovulation par CC
• TPC: 6/89 (2,3%)
• Bigouroux V et al Gyn Obs Fertil 2004; 32:954-60
Test post-coïtal
•
•
•
•
Abstinence
Date
Toilette
Délai RS- test
Test post-coïtal (TPC)
ou test de Hünher
• Étude du comportement des spz dans la
glaire cervicale
• Test à réaliser en période préovulatoire
• 8 à 10 heures après rapport sexuel
•
•
Qualité de la glaire
Nombre de spermatozoïdes mobiles
progressifs par champ
TPC
• Négatif:
0 spz
• Déficient:
Spz immobiles ou mobiles sur place (Positif I)
• Positif faible:
< 5 spz progressifs / champ (Positif II)
• Positif bon (riche)
≥ 10 (≥ 5) spz progressifs / champ (Positif III)
Score post-coïtal de Friberg
nbe de spz/champ G 40X10
•
•
•
•
•
•
0 pas de spz
1 spz immobiles
2 : 1 à 5 mobiles
3 : 5 à 10 mobiles
4 : 10 à 20 mobiles
5 : > 20 mobiles
Intérêt du TPC
• Très contesté car manque de standardisation
• Contre
• Oei et al BMJ 1998; 317:502-5
• Griffith et Grimes AM J Obstet Gynecol 1990; 162: 61520
• Pour
•
•
•
•
Glazener et al Hum Reprod 2000; 15: 1953-7
Eimers et al Am J Obstet Gynecol 1994; 171: 65-70
van der Steeg JW et al Hum Reprod 2004; 19: 1373-9
Zorn Gynecol Obstet Fertil 2006; 34: 142-6
Figure 1. Cumulative conception rates by duration of infertility at presentation
and post-coital test (PCT) result; a positive result required the presence
of at least one motile spermatozoon in most high power fields
..
Glazener, C. M.A. et al. Hum. Reprod. 2000 15:1953-1957;
doi:10.1093/humrep/15.9.1953
Copyright restrictions may apply.
Prédiction de la survenue d’une
grossesse spontanée
• Construction d’un modèle prédictif
• TPC normal: positif « spz progressifs »
• TPC anormal: négatif et anormal « spz
non progressifs »
• TPC améliore la discrimination des
modèles
• Hunault CC et al Hum Reprod 2004; 19: 2019-26
• Hunault CC et al Hum Reprod 2005; 20:1636-41
Score chart of the 3-sample and 2-sample synthesis models to estimate the chance of
spontaneous pregnancy within 1 year after intake resulting in live birth.
Hunault C et al. Hum. Reprod. 2004;19:2019-2026
Human Reproduction vol. 19 no. 9 © European Society of Human Reproduction and Embryology
2004; all rights reserved
Variations entre centres pour évaluer la
probabilité de grossesse spontanée
• 2916 couples sans facteur majeur d’infertilité
(obstruction tubaire uni ou bilatérale, trouble de
l’ovulation, <3 X 106 spz mobiles au total)
• Suivi de 6 à 12 mois sans traitement
• Paramètres: âge de la femme, durée de
l’infertilité, infertilité Iaire ou IIaire, spermogramme,
HSG,TPC (positif si au moins un spz mobile)
• Tjon-Kon-Fat RI et al Hum Reprod mars 2013
Chance of ongoing pregnancy up to 1 year for each fertility clinic.
Tjon-Kon-Fat R et al. Hum. Reprod. 2013;humrep.det063
© The Author 2013. Published by Oxford University Press on behalf of the European Society of
Human Reproduction and Embryology. All rights reserved. For Permissions, please email:
[email protected]
Tests de pénétration in vitro
• Test simple: exploration de la glaire, exploration
de la fonction flagellaire du spz
• Test croisé:
glaire cervicale + sperme du conjoint
glaire cervicale + sperme témoin
glaire témoin + sperme du conjoint
glaire témoin + sperme témoin
Évaluation de la distance de migration, du nbe
de spz, de la survie aux temps 30 mn et 4 à 6 h.
FiG. 2 Kremer test ? screening sperm-mucus penetration test.
Z. Ulcova-Gallova
Immunological and physicochemical properties of cervical ovulatory mucus
Journal of Reproductive Immunology Volume 86, Issue 2 2010 115 - 121
http://dx.doi.org/10.1016/j.jri.2010.07.002
STÉRILITÉ CERVICALE
Anomalies de la glaire cervicale
• Quantitatives
• Qualitatives
Anomalies quantitatives
• Sténose cervicale: congénitale (exceptionnelle)
cicatricielle ( conisation, électrocoagulation,
infections cervicales répétées)
• Anomalie de la muqueuse endocervicale
• Défaut de réceptivité aux œstrogènes des
cellules endocervicales
• Test aux œstrogènes (75µg EO de J5 à J11 par
ex)
Anomalies qualitatives
• Glaire trouble, peu filante, visqueuse,
cellulaire
• Glaire acide
• Séquelle d’infection ancienne,
endocervicite chronique,
Glaire apparemment normale et
TPC anormal
• Vérifier pH de la glaire
• Test croisé de pénétration
• Recherche d’ACAS
Ac anti- helicobacter pylori
• Présence d’Ac anti H pylori dans le mucus
cervical corrélée avec présence dans le
sérum
• Perturbation de la pénétration dans le
mucus cervical si Ac anti H pylori +
• Intérêt de la recherche d’Ac anti H pylori
dans le sérum si infertilité inexpliquée?
• Ambrosini G et al Europ J Obstet Gynecol Reprod Biol 2011; 155:
157-60
Orientations thérapeutiques
• Traiter la cause (infection)
• Si insuffisance quantitative: traitement par
gonadotrophines à partir de J8
• Si échec : IIU (si TMS suffisant)
Anticorps anti-spermatozoïdes (ACAS)
ACAS DANS LE MUCUS
CERVICAL
ACAS dans le MUCUS
CERVICAL
• Perturbation de la pénétration des spz
dans le mucus cervical
Facteur cervical d’infertilité
ACAS dans le MUCUS CERVICAL: IIU
Kutteh et al AJRI 1996; 35:429-33
patientes
cycles
G+
à 3 cycles
ACAS +
23
34
26%
ACAS –
Infertilité
inexpliquée
130
191
21%
ACAS chez la FEMME: sérum
• Effets d’ACAS immobilisants sériques sur
la fécondation et le développement
embryonnaire chez la souris
•  taux de fécondation
•  taux de formation de blastocyste
Taneichi et al Am J Reprod Immunol 2003; 50: 146-51
• 74 femmes/2834 avec Ac antispz sériques
(immobilisant): 2,6%
• TPC anormal dans 77% si Ac antispz +
vs 20% si Ac antispz –
• Shibahara H et al AM J Reprod Immunol 2007; 57: 142-6
Am J Reprod Immunol. 2007;57:142-6.
Am J Reprod Immunol. 2007;57:142-6.
Conclusion
• Interaction des spermatozoïdes et du
mucus cervical souvent négligée dans le
bilan d’infertilité et dans la prise en charge
thérapeutique
• Test post-coïtal: examen de 1ère intention
(ABM) mais non recommandé par
CNGOF…