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OUI, je désire faire un don Mme Mlle Nom : Prénom : M. Adresse (Rue) : Ville : Pays : Département : Téléphone : Code Postal : Cellulaire : Courriel : * Ma contribution : (s.v.p. veuillez préciser votre modalité de paiement) Un don ponctuel : Un engagement de Gdes ou US Gdes ou US sur une période de an(s). * Modalités de paiement : (s.v.p. en choisir une) ☐ Cash ☐ Chèque ☐ Paypal ☐ Dépôt direct Le dépôt direct se fait à la UNIBANK à l’un ou l’autre des comptes suivants : Compte en gourdes : Compte en dollars : 515-1221-1274697 515-1222-1274684 N.B.: 1. Les paiements Paypal peuvent être envoyés à [email protected] 2. Merci d’envoyer une copie numérisée du formulaire dument rempli ainsi que votre fiche de dépôt ou confirmation de paiement Paypal à [email protected] Signature Date Veuillez retourner le formulaire rempli et votre chèque à l’adresse suivante : 1. P-a-P: #10, rue Mercier-Laham, Delmas 60 Musseau (Mme Claude Agenor, 47 69 04 04) 2. Cap-Haitien: Avant le 24 Août : UNDH, 90 Angle rue 18 et B, Cap - Haïtien, Haiti (Mme Magalie Felix, 3636 3607) Cap-Haitien: Après le 24 Août : Collège Regina Assumpta, Rue 20A, Cap - Haïtien, Haiti, C.P. 78 (Mme Magalie Felix 3636 3607) 3. MERCI POUR VOTRE CONTRIBUTION