dossier de demande d`aide financiere

DOSSIER DE DEMANDE D’AIDE FINANCIERE
NOM/Prénom du travailleur social :
Nom et coordonnées du service :
SERVICE INSTRUCTEUR
Tél :
Adresse e.mail :
NOM d’usage et prénom du retraité :
NOM de naissance :
DEMANDEUR
Adresse :
Date de naissance :
N° Sécurité Sociale :
N° Retraite :
Pension invalidité :  Oui
GIR :  1  2  3
Situation familiale :
Tél :
4
Nbre de trimestres
au régime général
 Non
5
6
 Marié  Vie maritale  Célibataire  Divorcé  Veuvage depuis le …………………………….
Adresse e.mail :
CARSAT de1
CAISSE DE RETRAITE
1
(Indiquer le nom de la CARSAT liquidatrice de la pension (ex : CARSAT Centre Ouest, CARSAT Aquitaine, CARSAT Normandie,…) RIB original obligatoire sauf pour
CARSAT Centre-Ouest
PERSONNES VIVANT AU FOYER
NOM/Prénom
Parenté
Date de
naissance
Date du
décès
COMPOSITION DE LA FAMILLE
Situation socio-professionnelle
ENFANTS MAJEURS VIVANT HORS FOYER
Demande aide financière – CARSAT Centre Ouest
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BILAN BUDGETAIRE DU DEMANDEUR
RESSOURCES MENSUELLES
NATURE DES RESSOURCES
ASSURE
CHARGES MENSUELLES
AUTRES
PERSONNES
vivant au foyer
NATURE DES CHARGES
(calcul mensualisé)
RETRAITE CARSAT
LOYER BRUT
RETRAITE AUTRE REGIME
ELECTRICITE
MONTANTS
GAZ
RETRAITE(S) COMPLEMENTAIRE (S)
-
AUTRE MODE CHAUFFAGE
(Préciser)
_____________________
SALAIRE
TELEPHONE
____________________
PRESTATIONS FAMILIALES
ASSURANCE VEHICULE
ASSURANCE HABITATION
IMPOTS FONCIERS
R.S.A.
IMPOTS REVENU
A.A.H.
TAXE HABITATION
PENSION ALIMENTAIRE PERÇUE
COMPLEMENTAIRE SANTE
ALLOCATION TIERCE PERSONNE
A.P.L. ou A.L.
____________________
PLACEMENTS FINANCIERS
AUTRES
AUTRES CHARGES (Préciser)
-
S/TOTAL CHARGES
(ex : rentes anciens combattants,
rentes assurancielles,…)
-
CREDIT et DETTES
remboursées à tempérament
(nature, créancier, échelonnement)
DATE DERNIERE ECHEANCE
../../….
S/TOTAL CREDITS & DETTES
TOTAL DES RESSOURCES
MENSUELLES
TOTAL
DES CHARGES MENSUELLES
QUOTIENT MENSUEL
(ressources – charges/N
personnes)
Demande aide financière – CARSAT Centre Ouest
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MOTIVATION DE LA DEMANDE :
EXPOSE DE LA SITUATION
-
Présenter précisément l’événement motivant la demande d’aide
Les démarches entreprises auprès d’autres organismes et les résultats pour y faire face
La situation sociale et économique des enfants dans et hors foyer
Le montant de l’aide sollicitée
Avis/signature du responsable du Service instructeur
Nom/signature du travailleur(se) social(e)
COMPLETER ET SIGNER PAR LE DEMANDEUR ou JOINDRE UNE LETTRE SIGNEE DE SA MAIN
Je sollicite une aide financière auprès de la CARSAT Centre Ouest.
Signature du demandeur
J’atteste sur l’honneur que les renseignements fournis sont exacts
et je prends note que tout dossier de demande incomplet ou inexact
ne sera pas examiné par la commission.
A
, le
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