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> XPress 6 Noir L’Encéphale (2007) Supplément 2, S84-S87 j o u r n a l h o m e p a g e : w w w. e l s e v i e r. c o m / l o c a t e / e n c e p Acceptabilité au long cours des antipsychotiques F. Petitjean Centre hospitalier Sainte-Anne, 1 rue Cabanis, 75014 Paris L’acceptabilité suppose d’accepter le traitement, mais aussi la maladie. Cela pose donc la question de la prise de conscience de la maladie, de la capacité d’insight, des effets des traitements sur les symptômes, et de leurs effets sur le fonctionnement psychosocial. En ce qui concerne les effets secondaires, il faut distinguer les effets secondaires perçus par le patient, de manière immédiate (effets extra-pyramidaux, akathisie, dystonies aiguës) ou de manière un peu plus retardée (prise de poids), et les effets secondaires qui sont à craindre et à investiguer, comme les dyskinésies, le syndrome métabolique, les troubles cardio-vasculaires. Il faut situer l’ensemble de cette démarche dans le cadre d’une alliance thérapeutique à établir entre le patient, son médecin, et son entourage : l’acceptabilité se trouve au carrefour de ces trois intervenants, qui peuvent en avoir des perceptions différentes, nécessitant donc la recherche de dénominateurs communs. Un schéma de G. Awad et al. [2] offre une représentation pertinente de la qualité de vie du patient (Fig. 1). La question du fonctionnement psychosocial est au centre de la qualité de vie du patient, et est déterminée par ses caractéristiques (personnalité prémorbide, compétences professionnelles, niveau éducatif), son adaptation psychosociale (capacité à utiliser le réseau social et les ressources disponibles), et l’interprétation subjective qu’il peut avoir de la maladie, des traitements antérieurs et des effets secondaires du traitement actuel. Capacité à utiliser : Réseau social Adaptation psychosociale Ressources disponibles Attitude/ Traitement(s) antérieur(s) vécu(s) Caractéristiques prémorbides Fonctionnement Psychosocial Personnalité Compétences professionnelles Niveau éducatif Effets secondaires Interprétation subjective Symptômes Figure 1 Qualité de vie. La qualité de vie de patients schizophrènes en hôpital de jour Notre équipe a réalisé une étude sur la qualité de vie des patients, incluant 117 patients hospitalisés en hôpital de jour, avec un diagnostic de schizophrénie (DSM IV) et un traitement neuroleptique stable depuis au moins 2 mois [10]. Elle a comparé, sur des variables socio-démographiques, cliniques et de qualité de vie, trois groupes de patients, classés selon leur traitement neuroleptique : conventionnel (n = 36), * Auteur correspondant. E-mail : [email protected] L’auteur n’a pas signalé de conflits d’intérêts. © L’Encéphale, Paris, 2008. Tous droits réservés. 4490_16_Pe t i t j e a n.84i ndd 4490_16_Petitjean.indd 84 1 2 / 1 2 / 0 710:06:36 12/12/07 10: 06: 36 > XPress 6 Noir Acceptabilité au long cours des antipsychotiques clozapine (n = 28), et autres atypiques (n = 52). Les outils cliniques étaient les échelles CGI, GAF, DAI, EAS, et PANSS ; l’échelle de qualité de vie était la LQOLP. Les résultats de cette étude indiquent que les patients suivis en hôpital de jour et traités par clozapine, par comparaison avec ceux traités par neuroleptiques conventionnels d’une part et par d’autres atypiques d’autre part, ont des paramètres de gravité de la maladie plus marqués : ils vivent plus souvent seul, sont plus fréquemment hospitalisés en psychiatrie, présentent plus souvent un surpoids (évalué par l’indice de masse corporelle (IMC)), sont globalement plus symptomatiques, et perçoivent plus souvent une allocation d’État. Pourtant, malgré ces facteurs peu favorables, les patients traités par clozapine ont un point de vue subjectif sur leur qualité de vie plus favorable : ils sont notamment plus satisfaits pour les loisirs, le bien-être général, et expriment un meilleur équilibre affectif. Cette étude illustre bien la question de l’équilibre entre efficacité et effets secondaires, qui doit prendre en compte le point de vue des patients. S85 Cette étude montre donc qu’une démarche psycho éducative centrée sur l’information et la maladie peut améliorer la qualité de vie subjective des patients schizophrènes suivis en hôpital de jour, et que l’amélioration de la qualité de vie subjective favorisée par cette approche peut se maintenir dans le temps. Une étude allemande, dans le cadre du Psychosis Information Project [3], a comparé des patients pris en charge dans le cadre d’un programme psycho-éducatif associant les patients et les familles (n = 125) et des patients contrôles (n = 111). Les résultats montrent que le taux de réhospitalisation est significativement plus faible, à un an comme à deux ans, dans le groupe psycho-éducation, de même que le nombre de jours d’hospitalisation (Fig. 2 et 3). Acceptabilité et effets secondaires L’étude CATIE [7] est un protocole prospectif, randomisé, en cinq groupes parallèles, qui se situe dans une démarche d’évaluation de l’efficience, dans des conditions proches de la pratique réelle. Réalisé à l’initiative du NIMH, ce pro- Mesures psycho-éducatives La question des mesures psycho-éducatives est un autre aspect important de l’acceptabilité à long terme des antipsychotiques. Il est important d’insister sur cet aspect, car en dépit du nombre d’études qui prouvent une efficacité de ces mesures psycho-éducatives, celles-ci restent peu appliquées en pratique clinique. J. Bauml [3] a défini la psycho-éducation comme une méthode qui chercherait à « trouver un dénominateur commun entre connaissances sur la pathologie et point de vue subjectif du sujet malade ». Cette recherche peut relever de la quadrature du cercle… Dans une autre étude réalisée sur 100 patients schizophrènes (DSM IV) suivis en hôpital de jour, nous avons comparé en parallèle deux groupes de patients, appariés sur plusieurs variables (nombre d’épisodes, âge, sexe, durée de la maladie, CGI, PANSS-positive, PANSS-négative), selon qu’ils recevaient ou non le programme PACT®. Ce programme PACT® est un programme psycho éducatif centré sur la dimension pédagogique, composé de cassettes vidéo et de livrets destinés aux soignants et aux patients [11]. Les 2 groupes de patients étaient comparables sur les variables sociodémographiques, cliniques et de qualité de vie à T0 [10]. La qualité de vie subjective des patients a été comparée à T0 et T12, soit un an plus tard (n = 38). Les résultats montrent à T0 que les patients schizophrènes qui ont bénéficié d’une démarche psycho éducative centrée sur l’information (patients PACT®) présentent une meilleure qualité de vie subjective sur certains domaines (santé, travail, finances, bien-être, loisirs) que les patients qui n’ont pas bénéficié de cette approche (patients non-PACT®). Cette amélioration de la qualité de vie se maintient à 12 mois, et les patients qui ont bénéficié de cette approche ont une qualité de vie subjective presque identique à celle qu’ils avaient à T0. 4490_16_Pe t i t j e a n.85i ndd 4490_16_Petitjean.indd 85 60 50 40 Intervention group (n = 125) 30 20 Control group (n = 111) 10 0 Year 1* Year 2* Rehospitalization rates in percent after 1 year and 2 years. * P < 0.05 Figure 2 Psychosis Information Project [3]. 80 70 60 50 40 Intervention group 30 Control group 20 10 0 Year 1 Year 2* Days in hospital after 1 year and 2 years. * Mean 39 vs mean 78 P < 0.05 Figure 3 Psychosis Information Project [3]. 1 2 / 1 2 / 0 710:06:40 12/12/07 10: 06: 40 > XPress 6 Noir S86 F. Petitjean vers »), le score à la POM est plus favorable avec l’aripiprazole par rapport aux produits de comparaison (Fig. 5). Ce résultat est également retrouvé chez les patients eux-mêmes (Tableau 1). Proportion of subjects without diabetes diagnosis 1.00 0.98 0.96 0.94 0.92 0.90 0.88 0 5 10 15 Time (months) a 20 25 Subjects receiving clozapinea Hazard ratio = 1.57, 95 % confidence interval (CI) = 1.31–1.89 b Hazard ratio = 1.15, 95 % CI = 1.07–1.24 c Hazard ratio = 1.20, 95 % CI = 0.99–1.44 d Hazard ratio = 1.01, 95 % CI = 0.93–1.10 Subjects receiving olanzapineb Subjects receiving quetiapinec Subjects receiving risperidoned Comparaison group receiving conventional antipsychotic medication Figure 4 Apparition des risques de diabète de type II [7]. Percent of patients (%) tocole a été soumis au préalable à la discussion d’associations d’usagers. Il a concerné 57 centres aux USA, incluant 1 493 patients âgés de 18 à 65 ans et ayant présenté plus d’un épisode. Le critère d’analyse principal était le taux d’arrêt de traitements toutes causes confondues (inefficacité, mauvaise tolérance, préférence du patient). Les résultats montrent des taux très importants d’arrêt du traitement. Sur ce critère, l’olanzapine se révèle supérieure en termes d’efficience, mais avec un risque d’effets indésirables métaboliques et de prise de poids plus important comparativement aux autres traitements [12]. En ce qui concerne le syndrome métabolique, celui-ci était retrouvé dans l’étude CATIE chez 42,7 % des 689 patients évalués [6]. L’IMC moyen était de 29,7, avec un risque de syndrome métabolique multiplié par 2,3 pour les hommes et par 3,2 chez les femmes (p < 0,001). Ceci conduisait W Fenton et al. à se demander si le syndrome métabolique n’est pas la « dyskinésie tardive » des antipsychotiques de seconde génération. Une ré-analyse des données de l’étude CATIE a été effectuée en utilisant comme critère le rapport NNT/NNH (Number Needed to Treat/Number Needed to Harm), permettant une comparaison des rapports efficacité/tolérance des produits [5]. Ces données confirment la supériorité de l’olanzapine en terme d’efficacité et son infériorité en terme de tolérance, par rapport à ses comparateurs ; elles suggèrent un rapport efficacité/tolérance légèrement en faveur de cette molécule. Une autre étude, incluant plus de 50 000 patients, a évalué le risque d’apparition de diabète de type II, chez des patients indemnes de diabète lors de leur inclusion dans l’étude [7]. Les résultats montrent que la clozapine (RR = 1,57) et l’olanzapine (RR = 1,15) entraînent les risques les plus élevés de survenue d’un diabète de type II (Fig. 4). Une étude récente sur les hyperlipidémies compare des patients traités par les différents antipsychotiques atypiques ou par les neuroleptiques conventionnels [9]. Les résultats montrent que l’ensemble des traitements augmente de manière significative le risque d’apparition d’hyperlipidémie (après contrôle des autres facteurs de dyslipidémie), à l’exception notable de l’aripiprazole. Ces données conduisent à préconiser une surveillance des différents paramètres cliniques et paracliniques (antécédents personnels et familiaux, poids et IMC, tour de taille, pression artérielle, glycémie, profil lipidique) [1]. 60 Aripiprazole 50 SoC 40 27 30 20 10 0 49 42 40 30 22 24 28 17 8 Week 1 Week 2 Week 4 Week 8 Endpoint Aripiprazole N = 621 SoC N = 133 N = 598 N = 130 N = 563 N = 124 N = 503 N = 107 N = 650 N = 140 Weekly assessments : OC analysis ; Endpoint assessment : week 8 LOCF analysis Figure 5 Percent of Patients Rating Current Therapy as Much Better than Prior Therapy. Préférences du patient L’étude EU-BETA [4] a comparé l’aripiprazole aux autres antipsychotiques atypiques en termes de préférence du patient. Elle a porté sur 833 patients attribués de façon randomisée vers un traitement en ouvert de huit semaines d’aripiprazole ou vers un traitement standard (selon le choix du praticien : autres antipsychotiques atypiques, halopéridol, ou autre antipsychotiques de première génération, aux doses recommandées par les guidelines). Le critère d’évaluation était le score à l’échelle POM (Preference of Medication). Les résultats montrent que chez les personnes impliquées dans les soins (« caregi- 4490_16_Pe t i t j e a n.86i ndd 4490_16_Petitjean.indd 86 Tableau 1 Préférence du patient L’acceptabilité du traitement à long terme est liée à un ensemble de paramètres impliquant patient, médecin et entourage formant une alliance thérapeutique. Les antipsychotiques de 2e génération constituent maintenant le socle du traitement. La surveillance de leurs effets métaboliques et cardio vasculaires doit maintenant être effectuée « en routine ». 1 2 / 1 2 / 0 710:06:40 12/12/07 10: 06: 40 > XPress 6 Noir Acceptabilité au long cours des antipsychotiques Conclusion L’acceptabilité du traitement à long terme est liée à un ensemble de paramètres impliquant le patient, son médecin et son entourage, formant une alliance thérapeutique. Les antipsychotiques de seconde génération constituent maintenant le socle du traitement, mais la surveillance de leurs effets métaboliques et cardio-vasculaires doit désormais être effectuée « en routine ». Références [1] American Diabetes Association American psychiatric Association, AACE and NAASO. Consensus Development Conference on antipsychotic drugs and obesity and diabetes. Diabetes Care 2004 ; 27 (2) : 596-601. [2] Awad AG, Voruganti LP. Antipsychotic medications, schizophrenia and the issue of quality of life. In : Ritsner, Michael S, Awad A. George eds. 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Encéphale 2003 ; 29 : 26. 1 2 / 1 2 / 0 710:06:40 12/12/07 10: 06: 40