INSCRIPTION Formation thérapie systémique brève orientée sur les

INSCRIPTION
Formation thérapie systémique brève orientée sur les
solutions Niveau II
janvier 2017 – mai 2017
Nom, prénom : …………………………………………………………….………...…………………
Profession : ……………………………………………………………………………………………..
Adresse personnelle : ……..………………………………………………………..…………………
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Téléphone (personnel) : …………(professionnel) : …………...........e-mail :………………….
Lieu d’exercice professionnel : ……………………………………………………………………….
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Formation préalable : Cursus d’études et formations :
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Expérience professionnelle :
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Personnes rencontrées dans votre pratique professionnelle :
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Inscription: formation continue (signature convention) ….,
individuelle …
; étudiant-
chômeur … ,
Veuillez envoyer ce formulaire avant le 21 décembre 2016 (nombre de places limité à 12)
Pascal SOUBEYRAND 87, route de Vienne 69007 LYON, le tout accompagné d’un
acompte de 200 Euros.
L’inscription définitive prendra effet à partir du versement de l’acompte
Organisme de Formation : Pascal SOUBEYRAND
87 , route de Vienne 69007 LYON ,
Déclaration d’activité de formation enregistrée
sous le N° 82 69 108 9769 auprès du préfet de la région Rhône-Alpes
N° DE SIRET de l’organisme de formation : 415 076 256 00072
Tel : 06 / 60 57 66 85, [email protected]