etre aide-soignant(e) en maternite

COURS DESTINE AUX ELEVES AIDE-SOIGNANTS
CH Antoine GAYRAUD
CARCASSONNE
ETRE AIDE-SOIGNANT(E)
EN MATERNITE
DE LA CONCEPTION A L’ACCOUCHEMENT,
DE LA GROSSESSE AUX SUITES DE COUCHES,
AUPRES DES MERES ET DES NOUVEAUX-NES
BAYOL Sylvie
Sage-Femme Classe Supérieure
CH Antoine GAYRAUD
CARCASSONNE
2011
1
PLAN
RAPPELS ANATOMIQUES
REPRODUCTION ET CONCEPTION
RAPPELS PHYSIOLOGIQUES SUR LA GESTATION
ROLE DE L’AIDE –SOIGNANT(E) EN PRENATAL
• En Secteur des consultations/ échographies
• 3 Niveaux de prise en charge pour les Maternités
• En Secteur d’hospitalisation : Travail en binôme avec la sage-femme
L’ACCOUCHEMENT (PARTURITION) ET SUITES DE COUCHES
• Le bloc Obstétrical
• Notion d’Equipe Obstétricale pluridisciplinaire
• Le binôme : sage-femme/aide-soignante
• Les 3 phases d’un accouchement normal
• Prise en charge de la Douleur en Obstétrique (CLUD)
• Prévention des Infections Nosocomiales (CLIN)
ROLE DE L’AIDE –SOIGNANT(E) EN SUITES DE COUCHES
• Auprès des accouchées
• Auprès des nouveaux-nés
CONCLUSION
2
INTRODUCTION
Au CH de Carcassonne, la natalité se porte bien : 1923 naissances en 2010.
En 2011, dans l’Aude, la majorité des accouchements sont réalisés par une équipe
médicale associant 1 sage-femme, 1 obstétricien, 1 anesthésiste, 1 pédiatre, 1
puéricultrice, 1 auxiliaire de puériculture et 1 Aide-soignante dans le cadre d’un plateau
technique équipé correctement (CH de Carcassonne et de Narbonne).
Rappelons que la grossesse n’est pas une maladie et qu’en France un suivi mensuel et
régulier des femmes enceintes permet de prévenir et dépister les situations à risques.
Ainsi, certaines grossesses peuvent être pathologiques et nécessiter une
hospitalisation ou un transfert vers une maternité de niveau 2 ou 3.
La plupart des accouchements sont rapides, eutociques (normaux), simples dans 75%
des cas.
La surveillance des accouchées et des nouveaux –nés s’effectue durant un séjour en
suites de couches puis avec le relais des services de La PMI du département de l’Aude.
Globalement, les aide-soignant(e)s pourront être amenés à travailler en prénatal auprès
des femmes enceintes dans le secteur des consultations obstétricales ou dans le
secteur d’hospitalisation des grossesses pathologiques, ainsi qu’en per partum auprès
des accouchées et des nouveaux-nés en salles de naissances et en post partum dans le
secteur des suites de couches.
3
OBJECTIFS DU COURS :
• Rappels sur les mécanismes de la reproduction
• Avoir des Notions anatomiques et physiologiques sur la grossesse
• Connaître la définition des principaux termes obstétricaux
• Rôle de l’aide-soignante auprès de la femme enceinte durant la grossesse
• Connaître le déroulement d’un accouchement normal et le mécanisme de la
délivrance/ s’adapter aux situations d’urgence
• Particularités du rôle de l’aide-soignante en Maternité et Bloc Obstétrical
• Particularités des soins aux nouveau-nés et soins aux mères en suites de couches
4
RAPPELS ANATOMIQUES ET CONCEPTION
1. LES ORGANES DE LA REPRODUCTION
Chez la femme : ovaires (gonades), utérus,
Chez l’homme : testicules, épididyme (canal
trompes, vagin
collecteur), vésicules séminales, prostate,
canal déférent, urètre
5
2. LES GAMETES OU CELLULES REPRODUCTRICES
• Gamète femelle : Ovocytes (23 chromosomes) :
A la naissance la petite fille vient au monde avec un stock définitif d’ovocytes
(environ un millier) dans ses ovaires.
Production cyclique : C’est seulement à partir de la puberté et jusqu’à la ménopause
(50 ans environ), qu’1 (parfois 2) ovocyte est expulsé d’un follicule mûr à la surface de
l’ovaire lors de l’ovulation au 14ème jour du cycle menstruel.
• Gamète mâle : Spermatozoïdes (23 chromosomes) :
Ils sont produits dans les tubes séminifères de façon continue : de la puberté jusqu’à
un âge avancé (80 ans).
La spermatogenèse dure environ 74 jours.
La puberté dans les deux sexes marque l’entrée en fonction des organes génitaux sous
l’action des hormones hypophysaires (FSH, LH) et avec la sécrétion des hormones :
testostérone, oestrogènes, progestérone.
6
3. MECANISME HORMONAL DES ORGANES DE LA REPRODUCTION
1 - Phase
folliculaire
pré-ovulatoire
(FSH)
2 - Ovulation ou
ponte ovulaire
au 14ème jour
(pic LH)
3 - Phase
lutéinique
post-ovulatoire
14 au 28ème jour
Au niveau de
chaque ovaire
croissance d’un
follicule dominant
contenant l’ovocyte
susceptible d’être
fécondé
(les cellules
folliculaires
sécrètent estradiol
=oestogènes )
rupture de la surface
ovarienne et
Expulsion de
l’ovocyte hors du
follicule mûr;
l’ovocyte expulsé est
alors capturé par les
franges du pavillon
de la trompe
Au niveau de l’ovaire
reste le Corps jaune
résiduel : sécrète
oestrogènes et la
progestérone qui
stimule le
développement de la
muqueuse utérine
pour la préparer à
recevoir l’éventuel
embryon
⇓
J28
⇓
J0 : Règles
(5jours)
⇓
J14
Ovulation
Règles suivantes
Cycle ovarien menstruel de 28 jours chez la femme régulé par :
• les hormones hypophysaires ou gonadotrophines : FSH et LH
• les hormones ovariennes : estradiol et progestérone
7
4. FECONDATION NATURELLE
• Rapport sexuel fécondant : il doit avoir lieu lors de la période de l’ovulation car
l’ovocyte reste fécondable seulement 24 heures après l’ovulation. A chaque éjaculation,
près de 500 millions de spermatozoïdes franchissent le col de l’utérus (glaire) – environ
300 parviennent jusqu’à la trompe de Fallope. Ils restent fécondants dans les voies
génitales de la femme pendant 4 à 5 jours.
• Un seul spermatozoïde féconde l’ovule.
• La fécondation naturelle a lieu dans le 1/3 externe de la trompe.
• En l’absence de toute anomalie, un couple fécond a environ 25% de chances par cycle
d’obtenir une grossesse.
«L’histoire de chacun d’entre nous commence donc à l’instant même où vainqueur d’une
compétition avec 500 millions de ses semblables, 1 spermatozoïde perfore la membrane
d’un ovule. De cette Rencontre naît une cellule, réceptacle de toutes nos potentialités. »
8
5. ASSISTANCE MEDICALE A LA PROCREATION (AMP)
Louise Brown : Le premier bébé-éprouvette a 32 ans.
Les médecins avaient prélevé des ovules chez sa mère, recueilli des spermatozoïdes chez son
père, pour réaliser
la fécondation in vitro (FIV), c'est-à-dire en laboratoire.
En France, c'est seulement en 1982 que naît, à l'hôpital Antoine-Béclère de Clamart, le premier
bébé-éprouvette, prénommé Amandine.
LES DIFFERENTES TECHNIQUES D’AMP EN 2011
ƒ Insémination artificielle
ƒ FIV classique
ƒ ICSI
ƒ recours au don d’ovocyte
ƒ implantation de l’embryon congelé d’un tiers
9
6. DE L’OVULATION A LA NIDATION DE L’EMBRYON
10
20ième heure : Un nouvel être va être créé : la tête du spermatozoïde porteur du message
héréditaire, a pénétré dans le plasma cellulaire de l’ovule et se rapproche du noyau de
l’ovule contenant 23 chromosomes. Les 2 noyaux vont fusionner : les informations
génétiques que contiennent l’un et l’autre sont brassés et vont constituer le patrimoine
génétique (46 Chromosomes) du futur bébé
(XX = une fille, XY = un garçon).
11
LA GESTATION OU GROSSESSE = 9 MOIS LUNAIRES
DIAGNOSTIC DE GROSSESSE
C’est souvent l’absence des règles qui donne l’éveil.
Une prise de sang : le dosage des béta-HCG est alors positif.
Une échographie précoce (entre 7 et 12 SA) permet une datation à +/- 3 jours et indique la
date de début de grossesse.
PRINCIPAUX TERMES OBSTETRICAUX
• DDR : 1er Jour des Dernières Règles ; Aménorrhée : absence des règles
• PrimiGeste : femme débutant une grossesse pour la première fois
• PrimiPare : femme ayant accouché d’un enfant (limite viabilité = 22SA)
•
•
•
•
Terme Prévu : 41 Semaines d’Aménorrhée révolues
A Terme : entre 37 SA révolues et 41 SA
Prématurité : avant 37 SA révolues
Terme dépassé : à partir de 41 SA+1 jour
12
LE SUIVI DE LA GROSSESSE
LA GROSSESSE N’EST PAS UNE MALADIE.
En France, 8 consultations prénatales sont obligatoires: 7 obstétricales et 1 d’anesthésie.
Elles ont un double objectif :
- s’assurer que la grossesse évolue bien
- rechercher la présence ou la survenue d’éléments anormaux susceptibles de
transformer un état physiologique, ou un état pathologique, comportant des risques
pour la mère et l’enfant.
1ère consultation avec médecin ou sage-femme : Déclaration de grossesse à faire avant la
fin de la 14ème semaine de grossesse –> Droits aux Congés Pré et post- nataux +
prescription d’examens obligatoires (prise de sang, analyse d’urines)
Puis 1 consultation par mois. (4-5-6-7-8-9ème mois)
3 échographies obligatoires (12, 22, 32 SA)
1 Consultation d’anesthésie : à effectuer dans les deux derniers mois de la grossesse
dans la maternité où l’on va accoucher.
Entretien du 4ème mois avec une sage-femme+ consultation d’aide à l’arrêt au tabac avec
une sage-femme tabacologue.
Préparation à la Naissance et Parentalité (8 séances)
13
LES DEUX PREMIERS MOIS DE GROSSESSE : STADE DE L’EMBRYON
Au cours du premier mois, les cellules du bouton embryonnaire vont donner
naissance aux différents tissus (ectoblaste, endoblaste, mésoblaste) puis aux
organes de l’embryon.
Le tube cardiaque bat à J23 et possède 4 cavités à J45 (7 semaines)
A 6 semaines : sa colonne vertébrale se dessine. Le sac vitellin contient des réserves
nutritives et à 7 semaines : testicules ou ovaires existent.
A la 8ème semaine : les 4 membres et les principaux organes sont formés. L’embryon prend
une forme humaine.
14
A LA FIN DU 1er TRIMESTRE : LE FŒTUS PREND FORME HUMAINE
ET SA CROISSANCE S’ACCELERE. C’EST UN ETRE SENSORIEL.
A 12 semaines :
le cerveau et la
moelle épinière ont
une structure
définitive.
TOUCHER : dès 9 semaines après
sa conception, le fœtus peut
enrouler ses doigts autour d’un
objet mis sa main.
A à 12 semaines, il peut fermer ses
doigts et le pouce.
Les poumons sont les OUIE : l’oreille interne du fœtus est
derniers organes à se développée dès le milieu de
développer.
grossesse (4 mois et demi). Le
La maturité
fœtus répond à une grande variété
pulmonaire ne se
de sons.
termine qu’à 37 SA
GOUT et ODORAT : 30ème semaine :
révolues.
il goûte aux arômes qui passent
dans le liquide amniotique.
VUE : au dernier trimestre (28 SA)
Les mouvements actifs du bébé
sont perçus par la femme enceinte
vers 5 mois de grossesse si c’est
son premier enfant et vers 4 mois et
demi pour un deuxième enfant.
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LA FEMME ENCEINTE DOIT VEILLER A AVOIR
UNE ALIMENTATION EQUILIBREE SANS CARENCES
POUR COUVRIR LES BESOINS NECESSAIRES A LA CROISSANCE DU FŒTUS.
PLANCHE ANATOMIQUE D’UNE FEMME ENCEINTE AU 3EME TRIMESTRE
UTERUS
Muscle lisse creux : Corps
Segment inférieur et Col
FOETUS
ANNEXES
Présentation
Placenta
Cordon ombilical
Circulation materno-fœtale
Poche des eaux
Liquide amniotique
Ligament utéro sâcré
Ligaments utéro-iliaques
Rapports anatomiques
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ADAPTATION DU CORPS DE LA FEMME ENCEINTE
• Augmentation de volume de l’utérus qui refoule les organes abdominaux (vessie
comprimée, pyrosis)
• Les glandes mammaires se développent et deviennent plus volumineuses
• Augmentation de l’hyper lordose physiologique au niveau de la colonne vertébrale
• Hyper laxité ligamentaire liée à l’imprégnation hormonale
• Participation de tout l’organisme : poids, masse sanguine circulante, TA diminue,
ralentissement du métabolisme (constipation), débit cardiaque augmente, filtration
rénale augmente, réserves adipeuses se constituent.
PRIVILEGIER UNE ALIMENTATION EQUILIBREE ET MAINTENIR UNE ACTIVITE PHYSIQUE
(MARCHE, NATATION) POUR PREVENIR UNE PRISE DE POIDS TROP IMPORTANTE
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LES ECHANGES PLACENTAIRES PENDANT LA GROSSESSE
Le cordon ombilical comporte :
1 veine ombilicale (apporte O2 et éléments nutritifs au fœtus)
2 artères ombilicales (renvoient Déchets et CO2 dans la circulation maternelle)
Le foetus est donc relié 24H/24H à sa maman. Il est oxygéné et reçoit les
nutriments grâce au placenta tant que le cordon ombilical n’est pas sectionné.
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LE PLACENTA = FILTRE SELECTIF
Attention ! Le tabac + alcool, les drogues et les médicaments
passent la barrière placentaire…
Recommandations de l’ OMS : 0 tabac et 0 alcool pendant la grossesse
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PARTICULARITES DU ROLE DE L’AIDE SOIGNANT
EN SERVICE DE CONSULTATIONS OBSTETRICALES
Gestion capitale des pleins et du matériel spécifique nécessaire
Vérification quotidienne des stocks (car activité 7 jours/7, jour et nuit en Maternité)
ƒ Assurer le circuit de la stérilisation du matériel médico-chirugical (instruments) :
> Pré-désinfection par trempage/brossage/rinçage/séchage/ conditionnement pour
la stérilisation/ port de gants – tenue du registre de la stérilisation
> Vérification (intégrité) et compte des packs stériles au retour de la stérilisation
ƒ Assurer le plein :
> en matériel à usage unique : gants stériles et non stériles, doigtiers stériles,
rouleaux papier à usage unique, protections, compresses stériles, pansements
vulvaires stériles, préservatifs NF pour sondes endovaginales.
> en produits antiseptiques, flacons de gel pour ultra sons, matériel à FCV :
lames, fixateur, brosses-écouvillons endocol et spatules exocol, tout le matériel
à prélèvements bactériologiques vaginaux et urinaires(labstix).
Connaissance de la composition des différents sets gynécologiques pour en
assurer la réfection et pouvoir en contrôler le contenu
spéculums, pinces de Pozzi, pinces longuettes, curettes, hystéromètre, etc…
(utilisation pour pose et retrait stérilet, vérification vacuité utérine lors d’une FCS).
20
Préparation et choix du matériel approprié au soin selon le planning des
consultations de la journée
ƒ Amniocentèse programmée :
L’aide-soignante aide l’obstétricien lors de la ponction du LA : calme, précision, respect des
règles d’hygiène, respect de la pudeur des patientes, soutien, empathie sont autant de
qualités nécessaires.
ƒ La version par manœuvres externes programmée : en salle d’échographie aussi
Brancardage et assistance aux médecins, sages-femmes, (savoir réagir
promptement en cas d’urgence) en cas de situations hémorragiques, de malaises
vagaux lors d’un examen gynécologique ou d’une échographie.
Assurer la désinfection quotidienne des salles de consultations :
Entretien et décontamination des surfaces et des appareils médicaux :
Chariots de soins, tables gynécologiques, appareil à TA, pèse-personne, centimètre
de couturière, sonicaid, lumière froide, monitoring, capteurs, sangles, etc
(port de gant recommandé/usage répétitif)/ Se référer au classeur des protocoles
CLIN)
21
ROLE DE L’AIDE SOIGNANTE EN SECTEUR D’HOSPITALISATION
Travailler en binôme avec la sage-femme responsable du secteur.
Assister à la relève du service (SF ave AS) pour organiser l’activité de soin en
fonction de la personne et de son environnement.
Consulter et compléter le Dossier de Soin lors de toute admission.
Rechercher les informations sur les précautions particulières à respecter lors
du soin.
Planification et réalisation des Soins selon les directives données par la
sage-femme
Signaler tout élément d’information nouveau ou toute donnée anormale à la SF
à tout moment
Accueil et installation des patientes en chambre (admission programmée ou
en urgence, retour de salle de naissance), commenter le livret d’accueil.
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Assurer la préparation d’une patiente en vue d’une intervention programmée
ou en urgence.
Aider au brancardage pour les consultations spécialisées ou les transferts
vers salles d’accouchement/bloc obstétrical ou autre maternité.
Retranscrire les actes de soins réalisés sur les différents supports du
Dossier Commun Patient :
• Dossier Commun Minimum Circulant + Transmissions ciblées à
compléter
• Un nouvel outil de travail : le Dossier de Soin Informatisé à compléter
Réfection quotidienne des lits/berceaux + Nettoyage de la table à langer
Nettoyage/réfection des chambres après la sortie d’une patiente
Nettoyage des instruments pour la stérilisation/ Rangement du petit matériel
Transmissions lors de la relève de fin de garde à l’équipe de SF+AS qui
prend le relais afin d’assurer une continuité des soins.
23
TENUE DU DOSSIER DE SOINS
FICHE RECUEIL DES DONNEES ENTREE DE LA PATIENTE :
ƒ Identifier la patiente correctement.
ƒ Répondre à ses besoins élémentaires.
FICHE MACROCIBLE :
Connaître l’histoire de son admission et ses thérapeutiques.
ƒ Organiser les soins en fonction de son vécu, environnement.
ƒ Repérer les précautions particulières à respecter lors du soin.
ƒ
24
L’AIDE SOIGNANT EST TENU AU SECRET PROFESSIONNEL
ET ENGAGE SA RESPONSABILITE EN SIGNANT SES ACTES.
Identité, âge
Situation socioprofessionnelle, conditions
de vie
Antécédents obstétricaux : Geste, Parité
Besoins exprimés par la patiente
Addictions connues
Hygiène défectueuse
Pathologies actuelles
Risque infectieux/ contagiosité
A jeun, régime particulier
Allergie
attention aux homonymes
mineure ? primipare âgée ?
Parent Isolé? Situation de stress ? Violence
conjugale ? précarité, enfants placés,
travail pénible ?
Nombre enfants ? Antécédent de stérilité ?
Grossesse précieuse ?
Ne pas recevoir de communications ou de
visites: grossesse indésirée, illégitime etc
Pas d’alcool en maternité, maternité sans
tabac
Balnéothérapie minutieuse à superviser
/CLIN
Thérapeutiques ? Perfusée ? PSE ? Repos
strict au lit ? Transfert à prévoir ?
Se renseigner sur le Protocole de service à
appliquer /Respecter les consignes, vérifier
si elles sont appliquées.
Prévenir la restauration/ contrôle des
repas/ diabète gestationnel ?
Iode ??? pour les préparations pré-op
25
QUE
CONTROLER
A QUI
QUAND
Toutes les Admission /
BRACELET D’
IDENTIFICATION patientes transfert au
bloc
obstétrical
LES
CONSTANTES :
Toutes les
patientes
TEMPERATURE
PULSATIONS
Toutes les
patientes
POIDS
Toutes les
patientes
LABSTIX
Toutes les
patientes
LES DIURESES
patientes
perfusées
+/- Filtrage des
urines*
min 2 fois/jour
RETRANSCRIPTION
- fiche d’identification
du patient avant
transfert au bloc obst
S’assurer de l’identité du patient.
Vérification ultime au lit du patient qu’il
s’agit du bon patient à brancarder.
DSI
Pathologies infectieuses de grossesse
RPM/ risque de chorioamniotite/
pyélopnéphrite, listériose, etc
x4H en cas
d’hyperthermi
e, de RPM++,
de transfusion
Min 2 fois/jour
DSI
Admission
DSI
ou
hebdomadaire
ou quotidien
Admission
Dossier soins :
transmissions ciblées
Dès la pose
de perfusion/
quotidien
INDICATIONS
DSI
+
Dossier soins :
transmissions ciblées
Risque infectieux du post-partum ++ :
endométrite (utérus : DA/RU), infection
urinaire, paroi, périnée (points)
Risque thrombo-embolique chez
patientes alitées (post-op /MAP sévère).
Il augmente en post-partum++
IMC
Evaluer Prise Poids par oedèmes chez
toxémies gravidiques
Evaluer perte poids dans les vomissts
gravidiques
Dépistage infection urinaire
asymptomatique>MAP
Dépistage Albuminurie > Toxémie
Glycosurie et cétonurie > Diabète
gestionnel
Quantifier les entrées/sorties en post-op
Surveillance d’une transfusion
Evaluer la fonction rénale (colique
néphrétique*, pyélonéphrite)
26
LEVER/ 1er Lever patientes
ETAT GENERAL
EVA
enceintes
perfusées
sous
pompe ou
PSE
Toutes les
patientes
1er lever postacct
1er lever postop au retour
de bloc
Dossier soins :
transmissions ciblées
A l’admission et
après un
antalgique
DSI
TOILETTE /
BASSIN
Patientes
alitées
Min 2 fois/jour Dossier soins :
transmissions ciblées
PERTES
VAGINALES
Toutes les
patientes
A tout
moment
Dossier soins :
transmissions ciblées
MFA
Toutes les
patientes
Toutes les
patientes
Cas
particulier
A tout
moment
A tout
moment
Min 2 fois/jour
Dossier soins :
transmissions ciblées
Dossier soins :
transmissions ciblées
Dossier soins :
transmissions ciblées
Toutes
patientes
avec HTA
Toutes
futures
opérées
A tout
moment
CU
BOCAUX
VOMISSTS/ SFD
ENTREES/
SORTIES/ SF HTA
PREPARATION
CUTANEE DE
L’OPEREE
Dossier soins : Fiche
entrées/ sorties des
Toxémies et cibles
Veille et matin Dossier soins :
ou en urgence fiche spécifique
Surveillance post-op, s’assurer de la
récupération de la sensibilité et motricité
après Rachi-Anesthésie ou APD,
Risques de vertiges liés à anémie en post
partum
Etat de conscience après une AG
MAP/ Pathologie grossesse
Prise en charge de la douleur pdt le
travail et du Post-op
Repos strict au lit chez MAP sévères.
Favoriser le repos en DLG
Métrorragies : MFC/MAP
Perte LA : MAP/Accouchement
Lochies : Post-Partum
Vitalité du foetus
MFC tardive
MAP/ début de travail
Vomisements gravidiques du 1er
trimestre + perte de poids>5kg
Surveillance spécifique des Toxémies
gravidiques/ post partum immédiat :
relever les indicateurs de complication
Prévention du risque infectieux en
Maternité (CLIN)
27
GENERALITES SUR L’ACCOUCHEMENT
o Un BLOC OBSTETRICAL = un PLATEAU TECHNIQUE bien équipé : 3
types de Maternités : niveau 1, 2 ou 3 (néonatologie, grande
prématurité)
o Surveillance du travail et accouchement normal sont réalisés par la
SAGE-FEMME (profession médicale entre technicité, savoir-faire et
savoir –être) avec l’aide d’une aide-soignante ou d’une auxiliaire de
puériculture
o Une EQUIPE OBSTETRICALE pluridisciplinaire opérationnelle à tout
moment
o Notion d’URGENCE OBSTETRICALE
o en cas de difficulté : l’accouchement est réalisé par l’OBSTÉTRICIEN
(extractions voie basse –césariennes)
28
DEROULEMENT D’UN ACCOUCHEMENT
NORMAL OU EUTOCIQUE
LES TROIS PHASES
1ère phase = PRE- TRAVAIL ET TRAVAIL
1. PRE-TRAVAIL = RAMOLLISSEMENT ET EFFACEMENT DU COL (durée
variable)
2. TRAVAIL = DILATATION DU COL (environ 1cm/heure) soit environ 10 heures
de travail pour aller de 1cm de dilatation à 10cm de dilatation ( dilatation complète)
2ème phase = la phase d’EXPULSION DU FOETUS
= NAISSANCE
3ème phase = la phase d’EXPULSION du PLACENTA
= DELIVRANCE
29
La surveillance du travail est assurée
par la sage –femme.
Signes fonctionnels du travail : Ressentis par la patiente
ƒ Les contractions utérines sont perçues par un durcissement généralisé de l’utérus
(régulières, rythmées, rapprochées et de bonne intensité clinique : +/douloureuses. Elles sont régulières depuis plus d’une heure de temps.
ƒ +/- rupture de la poche des eaux traduite par un écoulement aqueux +/- abondant.
Signes physiques : Evalués par la sage-femme
ƒ Au palper abdominal : CU perçues (intensité, durée, fréquence) et évaluation du
relâchement utérin
ƒ Au toucher vaginal : dilatation du col, présence ou non de la poche des eaux,
aspect du liquide amniotique – la présentation (tête = céphalique ou siège =
podalique)
30
PHYSIOLOGIE DE L’UTERUS
ƒ PHYSIOLOGIE = fonctionnement NORMAL d’un organe donné
ƒ UTERUS = MUSCLE LISSE = muscle à contraction involontaire (différence
avec les muscles striés)
ƒ son fonctionnement normal est de se contracter sous l’action de l’hormone
OCYTOCINE pour provoquer l’accouchement
ƒ CONTRACTION UTERINE IMPERMANENTE
ƒ RELACHEMENT UTERIN entre chaque contraction
ƒ LORS DE L’ACCOUCHEMENT, LES CONTRACTIONS UTERINES sont le
REFLET DE LA DYNAMIQUE UTERINE. Elles sont UTILES car :
1. elles entraînent le raccourcissement et l’ouverture du col de l’utérus
2. elles permettent la descente et la rotation du bébé dans le bassin
maternel
3. elles expulsent le bébé hors du corps maternel
31
LE BASSIN OSSEUX DE LA MERE
La taille et la forme du bassin de la mère jouent un rôle déterminant dans le
déroulement de l’accouchement.
Toute disproportion entre la dimension du canal pelvien de la mère et celle de la tête
de l’enfant peut gêner l’évolution du travail (engagement et rotation de la tête
fœtale).
32
PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR
EN OBSTETRIQUE
3 mars 2006 : mise en Place d’un Plan 2006 – 2010 d’amélioration de la prise en
charge de la douleur par le Ministère de la Santé et création du CLUD au CH de
Carcassonne en 2006 : mise en place d’Echelles Visuelles Analogiques de la
douleur en salles de naissance et en salles d’admission
Prise en charge médicamenteuse :
ƒ
injection intra-musculaire ou IV de dérivé morphinique avant
5 cm de dilatation
ƒ
administration d’un mélange de protoxyde d’azote et d’O2 avant chaque
contraction
ƒ
anesthésie péridurale et rachi-anesthésie
Asepsie rigoureuse+++ : casaque- gants stériles –masque- badigeon du dos
33
Autres moyens non médicamenteux de prise en charge de la douleur :
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Préparation Prophylactique à l’Accouchement classique ou spécifique
Techniques de respiration- Relaxation – (Sophrologie, Yoga)
Postures (ballon- barre de suspension -polochon de relaxation)
Acupuncture, ostéopathie
Chaleur (bain)
massages
Nécessité d’un accompagnement psychologique : être à l’écoute, présence,
empathie, chaleur humaine, rassurer, expliquer, guider.
34
LA DEUXIEME PHASE DE L’ACCOUCHEMENT : L’EXPULSION
OU NAISSANCE
Le premier regard entre le bébé et sa mère est capital et déterminant dans
l’instauration de la relation mère- enfant notamment lors de la première mise au
sein.
C’est le moment où le mot « mère » commence, pour la femme, à prendre
véritablement sens.
De la même façon, à la naissance de l’enfant, le mot « père » commence pour
l’homme à prendre concrètement sens.
les efforts expulsifs ou poussées : durée maximale : 30 minutes
> A dilatation complète soit col dilaté à 10 cm
> Présentation céphalique engagée partie basse (détroit inférieur du bassin)
> Enregistrement continu du Rythme Cardiaque Fœtal
La sage-femme gantée (gants stériles) est secondée systématiquement par l’aidesoignante – sans discontinuité - pendant toute la durée de l’expulsion et jusqu’à la
réinstallation de la parturiente après la délivrance et les soins périnéaux (suture).
35
Prévention des infections nosocomiales :
un objectif de TOUS
- lavage
des mains +++
- contrôle de la température et des urines (labstix) à l’admission
- toilette avec bétadine rouge moussante +/- dépilation
- badigeon avec antiseptique type bétadine jaune
- pack stérile (champs de table, serviette, tablier stériles )
- set accouchement stérile (deux pinces kocher, une paire de ciseaux)
avec un plateau pour le placenta et un set à badigeon
- gants stériles, masque, calot, lunettes de protection pour la sage-femme
- set section du cordon (deux ciseaux stériles)
- set suture périnéale stérile
Au moment de la rupture artificielle de la poche des eaux et lors de tout
geste sur une poche rompue depuis plusieurs heures, port du masque/
calot recommandés pour éviter toute contamination aérienne par le
streptocoque A et le staphylocoque aureus autant par la sage-femme que
par l’aide-soignante.
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LE NOUVEAU - NE
LA 1ère MINUTE DE VIE
Au moment du premier cri, 25 millions d’alvéoles pulmonaires se remplissent d’air…
La circulation sanguine se modifie, l’orifice qui sépare les deux oreillettes du cœur se
ferme.
Le cordon ombilical est coupé (souvent par le papa lui-même) : ça y est l’enfant est
autonome.
Mise en route de la fonction cardio-pulmonaire dès la naissance :
A la naissance, les poumons du nouveau-né prennent le relais du placenta. La
circulation s’accroît dans les poumons tandis qu’elle cesse dans le placenta.
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IL FAUT ETRE CONSCIENT QUE DEUX DANGERS GUETTENT LE
NOUVEAU-NE :
- l’infection par faute d’asepsie
- le refroidissement qui peut atteindre 4 à 5 degrés en 10 minutes.
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Asepsie et prévention des infections nosocomiales du nouveau-né
• lavage soigneux des mains : asepsie +++ avec savon doux + SHA
• port de gants stériles, masque + calot + tablier
• matériel à usage unique et/ou stérilisé
• antiseptiques (flacon de petit conditionnement et neuf, à usage unique)
• section du cordon ombilical à l’aide de ciseaux stériles entre 2 pinces Kocher
• mise en place d’un clamp de Barr stérile à 1 cm de la peau environ puis nouvelle section
du cordon avec une deuxième paire neuve de ciseaux stériles : utiliser une compresse
stérile imprégnée d’un antiseptique type biseptine pour tamponner la section de l’ombilic.
• Mettre 1 goutte de collyre type novoseptine dans chaque œil à l’aide de 2 compresses
stériles (1compresse pour chaque œil).
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Les yeux sont la partie la plus fragile du nouveau-né.
La 1ère infection nosocomiale du nouveau-né en maternité concerne les yeux.
Ce sont des conjonctivites, infections principalement liées à des germes manuportés.
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Prévention de l’hypothermie du nouveau-né sain
Avant l’accouchement, la sage-femme veille à préparer une table avec tout le matériel
nécessaire à l’accueil de l’enfant dont les vêtements, les dispose près d’une source de
chaleur (rampe chauffante allumée) ou dans une pièce chauffée à 26°C-28°C réservée aux
soins néonataux, maintenue portes fermées. Elle prévoit un incubateur chauffé à 37°c.
A la naissance, une priorité : éviter la déperdition thermique du nouveau-né qui peut être
dramatique ; le bébé est enveloppé aussitôt dans une serviette absorbante stérile, il est très
soigneusement séché. Il est enveloppé de suite après dans une seconde serviette en
éponge chaude (chauffée au préalable).
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Mise en place d’un bonnet en jersey pour éviter la déperdition thermique par
évaporation au niveau du crâne qui représente 1/ 3 de la surface corporelle du nouveauné.
Penser au « peau à peau », si la maman le désire, si elle n’est pas trop fatiguée et si elle
n’a pas froid non plus également si et seulement si la pièce est suffisamment chauffée.
Cela reste le meilleur moyen de maintenir la température du nouveau-né (température
maternelle à 37°C = bouillotte physiologique).
Le « peau à peau » est recommandé par l’OMS et l’ HAS 2002 : il favorise l’attachement du
nouveau-né avec sa mère et il favorise la réussite de l’allaitement maternel.
La température initiale du nouveau-né à la naissance est en moyenne celle de sa mère. Le
nouveau-né ne sait pas d’emblée réguler sa température à la naissance. Il privilégie la
vascularisation des organes nobles (cerveau, cœur, foie, poumons, reins) au détriment
des extrémités : cyanose des extrémités.
42
LA TROISIEME PHASE DE L’ACCOUCHEMENT : LA DELIVRANCE
Elle commence après la sortie du bébé et se prolonge jusqu’à l’expulsion du placenta et
des membranes. Elle dure normalement entre 15 et 3O minutes.
Quelques minutes après l’accouchement, les contractions utérines reprennent de façon
moins intense provoquant la rétraction de l’utérus et le décollement du placenta qui tombe
dans le vagin.
Il sort spontanément au cours d’un effort de
poussée.
C’est cette contracture qui permet la fermeture
des vaisseaux utérins laissés béants au
moment du décollement placentaire.
La mise au sein immédiate
favorise la délivrance naturelle en provoquant
la sécrétion d’ocytocine par l’hypophyse, ce
qui déclenche des contractions utérines.
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Examen minutieux du placenta : pour vérifier s’il a été bien évacué en totalité, car
un fragment du placenta resté dans l’utérus peut être responsable de
saignements prolongés et empêcher l’utérus de se rétracter.
Si le placenta est incomplet : une révision utérine est effectuée
par la sage-femme
DELIVRANCE DIRIGEE
Elle est largement pratiquée et recommandée pour prévenir les risques hémorragiques de
la délivrance. Elle consiste en l’administration de 5 UI de Syntocinon (= ocytocine) en IV au
moment du dégagement des épaules du bébé.
Les 2 complications de la délivrance sont :
1. la rétention placentaire si placenta non décollé au bout de 30 minutes : faire une
délivrance artificielle
2. la délivrance hémorragique (perte de sang >500 CC) = urgence.
Examen du PERINEE
par la sage-femme pour voir s’il y a des lésions éventuelles (déchirure ou
éraillures) et elle les suture immédiatement (soit sous anesthésie péridurale, soit
sous anesthésie locale).
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SUITES DE COUCHES IMMEDIATES
La mère et le nouveau-né restent 2 heures en salle de naissance.
La sage –femme effectue une surveillance attentive :
o de l’état général et des constantes (TA, pouls, Sa O2)
o des saignements appelés lochies
o de la rétraction utérine
o du périnée
o de la vessie (voir si présence d’un globe vésical) >miction/sondage
o de la mise au sein (si choix d’un allaitement maternel)
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ADAPTATION DU FŒTUS A LA VIE EXTRA-UTERINE
80% des nouveaux nés à terme se portent bien et s’adaptent à la vie extra-utérine.
EVALUATION AVEC LE SCORE D’APGAR A 1 MIN, 5MIN, 10 MIN
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Examen du Nouveau –Né à la naissance : inspection - examen somatique par
appareil et auscultation cardio-pulmonaire - mensurations
• Désobstruction des voies aériennes supérieures (bouche > estomac> puis les deux narines)
• Evaluation de la coloration, respiration et de la Fréquence cardiaque
• Seulement 5% des nouveaux-nés nécessitent une réanimation et seulement 1% une grosse
réanimation.
• Si la sage-femme détecte une anomalie : appel du pédiatre
• Vérification du nombre de vaisseaux au niveau du cordon ombilical et mise en place du clamp de Barr
• Contrôle des différentes fonctions physiologiques : capacité respiratoire (cri), fréquence cardiaque,
thermorégulation : coloration cutanée et température rectale (vérification de la perméabilité anale),tonus
musculaire et réponse aux stimulations
Mensurations systématiques et inspection
ƒ Poids
ƒ
ƒ
Périmètre crânien et thoracique
Taille
Un bébé à terme pèse en moyenne 3,5 kg et mesure 50 cm.
Il peut perdre jusqu’à 10% de son poids pendant les premiers jours de vie extrautérine. A la naissance, le nouveau-né est généralement recouvert d’une
substance blanchâtre et graisseuse, le vernix caesosa, qui le protégeait à
l’intérieur de l’utérus.
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Ces spectaculaires réflexes archaïques du nouveau-né
Au bout des premières 24 heures de vie, le pédiatre va faire passer un « examen
clinique » et neurologique au nouveau-né.
Recherche des réflexes archaïques, ces surprenantes capacités du nouveau-né :
o le réflexe de la marche automatique
o le réflexe de Moro (ou d’embrassement)
o le réflexe d’agrippement ou « grasping »
o le réflexe d’allongement croisé des jambes et de dégagement latéral
du bras (mouvement du reptile)
o réflexe d’inclinaison latérale du tronc (mouvement du poisson)
On les appelle ainsi, comme si le nouveau-né avait conservé dans son cortex cérébral
immature, les réflexes de toutes les espèces qui nous ont précédés. Réflexes de survie
indispensables quand on vit dans l’eau, sur le sable, dans la savane … du temps où nous
étions poisson, serpent, lézard, mammifère, quadrupède puis quadrumane.
Le réflexe de succion est le seul des réflexes primaires du nouveau-né qui ne disparaîtra
pas, car il lui permet de s’adapter à la nécessité de se nourrir.
Il est le complément du réflexe archaïque dit « des points cardinaux ».Le médecin pose un
doigt au niveau de la commissure des lèvres ou sur le menton du bébé qui doit
normalement tourner la tête bouche grande ouverte, pour chercher à téter : orientation,
succion et déglutition sont indispensables à sa survie.
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SAGE –FEMME ET AIDE SOIGNANTE : UN INDISPENSABLE TRAVAIL
EN BINOME
POUR UNE PRISE EN CHARGE OPTIMALE EN
BLOC OBSTETRICAL
De jour et encore plus de nuit, l’aide –soignante constitue une aide précieuse et
indispensable pour la sage-femme et/ou l’obstétricien.
De l’admission en maternité jusqu’à la naissance du bébé, l’aide –soignante tient une
place importante - à plusieurs niveaux - surtout dans le contexte actuel où les sagesfemmes doivent souvent faire face au suivi de plusieurs parturientes en simultané.
Travail de l’aide -soignante :
ƒ aide aux soins aux femmes enceintes et accouchées : prise de température, pesée,
labstix, diurèses, assurer le confort des parturientes –répondre aux sonnettes
ƒ travail d’aspect relationnel riche en émotions :
- accueil des parturientes (souvent algiques ou +/-stressées) à leur arrivée en
maternité (interrogatoire avec recueil des données: identité, motif de consultation)
- accompagnement humain tout au long du travail (aider à la respiration/relaxation)
- prise en charge du « Couple mère-enfant » à la naissance du bébé : favoriser la
relation mère-enfant- parfois confrontation à des situations difficiles (bébé
transféré en néonatologie, annonce d’handicap à la naissance, deuils périnataux,
Interruptions Médicales de Grossesse).
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ƒ adaptation permanente à des locaux diversifiés (des salles d’admission d’urgences
aux salles de naissance en passant par le bloc obstétrical pour le suivi et la prise en
charge d’une même parturiente
ƒ locaux qui doivent être opérationnels à tout moment : assurer le plein avec la sage-
femme après chaque naissance - nettoyage/réfection de la salle d’accouchement et
du lit d’accouchement – décontamination, nettoyage et réfection d’un bloc
opératoire en cas de césarienne en urgence
ƒ petit matériel : décontamination et nettoyage des instruments- réfection et
vérification des boites d’instruments et sets avant leur expédition à la stérilisationrangement des sets à la réception de la stérilisation
ƒ un travail d‘équipe : la sage-femme occupée « sur place » l’aide-soignante est
souvent diligentée pour rechercher des dossiers au secrétariat, acheminer les bilans
sanguins au laboratoire et CTS ou ramener des produits sanguins du CTS :
soulignons que cela correspond à de nombreux pas qui aident énormément la sagefemme et favorisent surtout la prise en charge optimale de la parturiente (accès plus
rapide à la péridurale, urgence d’un bilan, transfusion de culots à aller chercher au
CTS)
ƒ une bonne coordination avec la sage-femme permet la réalisation rapide de gestes
vitaux lors de l’accouchement : la sage-femme une fois gantée nécessite la
présence de l’aide-soignante qui lui ouvre tout le matériel stérile nécessaire.
50
ƒ savoir anticiper : préparation de tout ce qui est nécessaire à l’accueil du nouveauné (vêtements, chauffage d’appoint, serviettes éponge chauffées, table de
réanimation fonctionnelle avec tout le matériel de réanimation prêt etc) et à la
réalisation de l’accouchement si une patiente arrive à dilatation complète : sets
d’accouchement ouverts – gants, casaques, masques prêts à l’emploi.
ƒ soins aux nouveaux-nés sous la responsabilité de la sage-femme (ou puéricultrice)
et après l’examen effectué à la naissance par la sage-femme ou le pédiatre.
ƒ travail d’urgence : à tout moment une urgence peut survenir : nécessité d’une
instrumentation, un accouchement inopiné, une césarienne en urgence, une
hémorragie de la délivrance, souffrance fœtale etc = savoir réagir vite et savoir
donner l’alerte (appeler la sage-femme - ou l’obstétricien, pédiatre, interne) à la
demande de la sage-femme, si celle -ci est occupée par les soins à la mère ou au
nouveau-né.
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ROLE DE L’AIDE SOIGNANTE EN SUITES DE COUCHES
AUPRES DES ACCOUCHEES
SURVEILLANCE ET SOINS : FICHE DES TRANSMISSIONS CIBLEES
• Seins
• Utérus
• Paroi : cicatrice césarienne
• Périnée : épisiotomie, déchirure, hémorroïdes
• Lochies
• Toilette (lavabo/douche/lit) – toilette gynécologique
• Miction
• Transit
• Membres inférieurs
• Mobilisation/1er lever
EVALUATION DU COMPORTEMENT/ DOULEUR : EVA
VECU DE L’ACCOUCHEMENT
EDUCATION
• Change/ toilette / Bain du Bébé/ Portage /Mise au sein/ tétées au biberon
• Rythmes et besoins du nouveau-né, utilisation du tire-lait / Stérilisation des
tétines/sucettes
FAVORISER LA RELATION MERE- ENFANT
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Favoriser la relation mère -enfant
Créer un climat d’intimité autour de la mère et du couple et de l’enfant nouveau-né
pour favoriser le premier contact.
Donner des conseils de puériculture à la mère
Encourager le contact précoce et prolongé de la mère et de son bébé (peau à peau
dans les 10 premières minutes de vie et >= 90 min) dans un environnement le plus
calme possible.
Retenir qu’en Suites de Couches :
1. Prise en charge du « COUPLE MERE-ENFANT »
2. Accompagnement psychologique nécessaire de la mère durant cette
période sensible.
3. L’OCYTOCINE sécrétée par la maman = véritable hormone de
l’attachement
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ROLE DE L’AIDE SOIGNANTE AUPRES DES NOUVEAUX-NES DE JO A J6…
SOINS A CONTROLER
TRANSCRIPTIONS
INDICATIONS
TEMPERATURE
DSI
TOILETTE
Transmissions ciblées
COLORATION
Transmissions ciblées
POIDS
CORDON OMBILICAL
DSI
DSI
URINES
Transmissions ciblées
Ictère, cyanose,
pâleur, gris
Courbe de poids
Clamp de Barr
Aseptie
Nombre/24h
SELLES
Transmissions ciblées
Méconium
ALIMENTATION
DSI
DEXTRO
COMPORTEMENT/Echelle EDIN
DSI
DSI
VISITE PEDIATRE
EXAMENS REALISES /BILANS
EFFECTUES/THERAPEUTIQUES
Transmissions ciblées
DSI
Nombre/24h et
heure des Têtes
hypoglycémie
Trémulations/hypo
ou hypertonie
J1 et J sortie
TEST DE GUTHRIE/ TEST
D’AUDITION
DSI
Adaptation vie extra
utérine
hygiène
A 3 jours de vie
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Recommandations du Plan de
Périnatalité 2005-2007
« Veiller au lien mère-enfant »
est une mission de santé publique,
d’autant plus que les séjours en maternité
sont de plus en plus courts.
« Accompagner le lien parent -enfant »
en vue du Retour à la Maison :
- informer plutôt que conseiller
- être une présence soutenante
plutôt que faire à la place de.
« Travailler en Réseau »
PMI
Associations d’aide parentale
Associations d’aide à l’allaitement
maternel, etc
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CONCLUSION
Si petit et si fragile, infiniment démuni et
dépendant de son entourage, l’enfant éveille
et crée en nous des sentiments uniques.
Avoir un enfant dans un monde où vivent
cinq milliards d’habitants est bien sûr le
plus quotidien des évènements.
Mais pour la femme qui a porté et mis au monde
un enfant, donner la vie n’est rien d’autre qu’un
miracle….
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