FORMULAIRE ABRÉGÉ (LICENCE ET PERMIS) JUSQU`À UN

La Compagnie d’Assurance Travelers du Canada
Bureau 1100
1010 rue de la Gauchetière Ouest
Montréal, Québec H3B 2N2
Tél (514) 875-0600
www.travelerscanada.ca
FORMULAIRE ABRÉGÉ (LICENCE ET PERMIS)
JUSQU’À UN MAXIMUM DE 50,000$
LE MONTANT CUMULATIF DES CAUTIONNEMENTS EN VIGUEUR POUR LE MÊME PROPOSANT, OU LIÉ À CELUI-CI, ÉMIS PAR LA COMPAGNIE
D’ASSURANCE TRAVELERS DU CANADA OU TOUTE AUTRE COMPAGNIE D’ASSURANCE NE DOIT PAS EXCÉDER 50,000$.
POUR TOUT CAUTIONNEMENT N’APPARAISSANT PAS CI-DESSOUS, VEUILLEZ COMPLÉTER LE FORMULAIRE 1817 ET RÉFÉRER VOTRE
DEMANDE AU SERVICE DES CAUTIONNEMENTS POUR APPROBATION. (cochez la case appropriée):
1)
SÉCURITÉ PRIVÉE Montant de 10 000 $ :
7)
SYSTÈME DE SÉCURITÉ ÉLECTRONIQUE
INVESTIGATION
CONVOYAGE DE BIENS DE VALEUR
8)
S.A.A.Q. (moto, motoneige)
SERRURERIE
SERVICE CONSEIL DE SÉCURITÉ
9)
RÉGIE DU BÂTIMENT
10)
LA GARANTIE DE CONSTRUCTION RÉSIDENTIELLE (GCR)
2)
CARNET A.T.A (Joindre une copie de la liste de matériels)
3)
CARRIÈRES ET SABLIÈRES
avec la Régie des alcools, des courses et des jeux.
11)
DROITS D’ACCISE Genre de Licence
PROTECTION DU CONSOMMATEUR
Commerçant itinérant exclusivement
Bureau régional d’accise de
12)
ÉCOLE PRIVÉE OU PROFESSIONNELLE
DOUANES
Activité exercée
Niveau Scolaire :
6)
(montant de 40 000 $)
(montant fixe de 20 000 $)
MDDELCC (Québec)
5)
Montant fixe de 25 000 $
(montant de 20 000 $)
(Joindre une copie du certificat d’autorisation)
4)
LOTERIES & COURSES (Inclure la correspondance échangée
GARDIENNAGE
Tous les bureaux de douanes au Canada
Autre
ÉCOLE DE CONDUITE
Autorisation législative
Activité garantie
Numéro:
Date de prise d'effet (jour/mois/année)
Montant:
$
Prime:
$
Durée:
Numéro des autres cautionnements pour ce proposant ou lié à celui-ci en y indiquant le nom de la compagnie émettrice:
Votre compagnie, ses officiers ou leurs conjoints ou une compagnie leur appartenant ont-ils déjà fait faillite, concilié des créanciers ou occasionné des pertes
à une caution ?
oui
non Dans l’affirmative, SVP donner des explications complètes sur une feuille séparée et communiquez avec nous
avant d’émettre le cautionnement afin d’obtenir notre autorisation.
RENSEIGNEMENTS SUR LE PROPOSANT: (obligatoire)
Nom exact du proposant *:
Adresse:
Genre d'affaires:
Téléphone:
(
)
Nom du propriétaire principal:
Adresse du domicile:
Téléphone:
(
)
*Veuillez vous assurer que le nom du proposant correspond exactement à la copie de la charte ou de l’acte d’enregistrement.
RENSEIGNEMENTS SUR LE COURTIER:
Nom:
Contact :
Téléphone :
Au meilleur de ma connaissance, les renseignements inscrits ci-dessus sont véridiques et nous recommandons l'émission du cautionnement.
* Si le cautionnement est émis par un courtier mandataire, s’il vous plaît nous retourner ce formulaire
avec une copie du cautionnement dans les deux (2) jours suivants l’émission.
Daté le (jour, mois, année)
X
Signature du courtier (mandataire)
À ÊTRE COMPLÉTÉ ET SIGNÉ PAR UN COURTIER D’ASSURANCE
IMPORTANT: SVP ENVOYER TOUTES VOS DEMANDES PAR COURRIEL À L’ADRESSE SUIVANTE : [email protected]
PRIME DE 200 $ ACQUISE
TARIFICATION
CATÉGORIES
MONTANT
TAUX / 1000 $
PRIME / AN
MINIMUM
PRIME
2 ANS
MIN
CARNET A.T.A.
VARIABLE
15 $
200 $
CARRIÈRES ET SABLIÈRES
VARIABLE
12 $
200 $
DOUANES
VARIABLE
12 $
200 $
DROITS D’ACCISE
VARIABLE
12 $
200 $
ÉCOLE PRIVÉE OU PROFESSIONNELLE
VARIABLE
15 $
200 $
ÉCOLE DE CONDUITE
50 000 $
10 $
500 $
LOTERIES & COURSES
VARIABLE
15 $
250 $
S.A.A.Q (moto, motoneige)
25 000 $
FIXE
RÉGIE DU BATIMENT
RÉGIE DU BATIMENT
20 000 $
40 000 $
FIXE
FIXE
400 $
600 $
700 $
1 050 $
LA GARANTIE DE CONSTRUCTION
RÉSIDENTIELLE (GCR)
20 000 $
FIXE
250 $
400 $
VARIABLE
12$
10 000 $
FIXE
PROTECTION DU CONSOMMATEUR
Commerçants itinérant
SÉCURITÉ PRIVÉE
PRIME
3 ANS
MIN
850 $
500 $
1 000$
1 500$
300$
200 $
375 $
530$
NOTE: EN CAS D'ANNULATION, PRIME ACQUISE 200.00$ SUR CHAQUE NOUVELLE DEMANDE OU PRIME SPÉCIALE DE 2 ANS
POUR TOUTE INFORMATION ADDITIONNELLE, N’HÉSITEZ PAS À NOUS CONTACTER.
LA COMPAGNIE D’ASSURANCE TRAVELERS DU CANADA
possède les connaissances nécessaires permettant l'étude de tout type de cautionnement divers.
Nous offrons une variété de cautionnements tels que les cautionnements
de fiduciaire, de perte de documents, de licence et permis ainsi que
les cautionnements de douanes et d'accises.