Vous souhaitez solliciter la mise en place d`un transport adapté

ANNÉE SCOLAIRE 2016-2017
TRANSPORTS ADAPTÉS AU TITRE DU HANDICAP
Demande de prise en charge
à renvoyer pour le 1er juillet 2016 au plus tard *
au DEPARTEMENT
DE SEINE-MARITIME - DIRECTION DES TRANSPORTS
11 Avenue du Grand Cours – 76174 Rouen Cedex
Tel. : 02 35 63 66 33 - Fax : 02 35 63 66 66 - [email protected]
Renseignements concernant l’élève :
Nom de l’élève : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Sexe : M
Prénom de l’élève : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
F
Né(e) le : |__|__/___|__/__|__|__|__|__|
Nom du Responsable Légal : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Prénom du responsable légal : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Si l’élève réside en famille d’accueil, nom de la famille d’accueil :
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Adresse de résidence de l’élève : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
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Commune : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Téléphone fixe : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Téléphone Portable : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
E-mail : ............................................................................................................................................... …………….
Votre enfant est-il en situation de handicap reconnu par la Maison Départementale des Personnes
Handicapées (M.D.P.H.) ? :
Oui
Non
Votre enfant est-il en capacité de prendre seul les transports en commun ?
L’élève dispose-t-il :
Fauteuil manuel pliable
Fauteuil manuel non pliable (l’élève sera alors transporté dans son fauteuil)
L’élève peut-il passer du fauteuil au véhicule :
Si oui, peut-il passer du fauteuil au véhicule :
Oui
Seul
Oui
Non
Fauteuil Electrique
Autre (Précisez : ………..….)
Non
Avec une aide
Etablissement scolaire fréquenté pour l’année 2016-17 :
Nom de l’établissement : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Adresse de l’établissement : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Code Postal : |__|__|__|__|__| Commune : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Etablissement de secteur :
Classe suivie : CLIS
Oui
Non
ULIS collège
ULIS lycée
SEGPA
AUTRE
ème
Niveau (exemple : Maternelle 1, CM1, 4
Régime de l’élève :
Interne
Scolarisation à temps partiel
, Seconde …) : ............................................................. ………………..
Demi-pensionnaire
Scolarisation à temps plein (100%)
Si temps partiel, préciser jours et heures de scolarité s’ils sont connus : ……………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………
Distance Domicile / Établissement Scolaire : |__|__|__| Km (aller simple)
* En cas de demande communiquée tardivement, l’organisation du transport n’est pas
garantie pour le jour de la rentrée.
Tourner svp.
Modalités de prise en charge du transport scolaire :
I.
Oui
Vous choisissez de transporter par vos propres moyens votre enfant à son établissement
scolaire :
Non
Si vous choisissez ce mode de transport, joindre un Relevé d’Identité Bancaire -R.I.B- svp.
Indemnisation forfaitaire des frais de déplacements scolaires effectués par les familles :
Pour un
Montant du
kilométrage
versement annuel
domicile –
aux familles :
établissement de :
Tranche kilométrique par
trajet :
Montant de
l'indemnisation
kilométrique :
Inférieure ou égale à 1km
3,00 € / km
1 km
864 €
1 < α ≤ 2 km
2,50 € / km
2 km
1 440 €
2 < α ≤ 4 km
2,00 € / km
4 km
2 304 €
4 < α ≤ 7 km
1,50 € / km
7 km
3 024 €
7 < α ≤ 10 km
1,00 € / km
10 km
2 880 €
10 < α ≤ 20 km
0,80 € / km
20 km
4 608 €
20 < α ≤ 30 km
0,60 € / km
30 km
5 184 €
30 < α ≤ 40 km
0,40 € / km
40 km
4 608 €
Supérieure à 40 km
0,30 € / km
-
-
Versement de
l’indemnité :
1. à hauteur de 60 % à la
fin du 1 er trimestre de
l’année scolaire ;
2. les 40% restants au
mois de juin suivant,
sur production d’une
attestation d’assiduité
de l’élève tout au long
de l’année établie par
l’établissement scolaire.
Le kilométrage domicile / établissement scolaire calculé par le logiciel Microsoft Autoroute 2013® fera foi.
II.
Vous êtes dans l’impossibilité de transporter votre enfant vers son établissement scolaire et devez
impérativement faire appel au Département. Dans ce cas, expliquez les raisons svp :
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Si spécificités, préciser ci-dessous (Ambulance Assise, Allongée, VSL, Véhicule Aménagé, etc.) :
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Date : |__|__/__|__/__|__|__|__|
Signature du représentant légal :
Informations utiles :
La prise en charge sera étudiée par les services départementaux au regard de la distance à l’établissement et de
l’offre de transport public existante.
Le Département définit les horaires avec le transporteur et procède à la définition de circuits collectifs dans la limite
d’un aller et retour par jour (sauf avis médical différent agréé par les services de la M.D.P.H.) exclusivement sur le
trajet domicile - établissement scolaire.
Toute modification souhaitée dans les dessertes de transport scolaire devra être formulée pour étude au Département 15
jours au plus tard avant la date de mise en service souhaitée. La demande sera faite par écrit, accompagnée des pièces
justificatives, à l’adresse de la Direction des transports mentionnée au recto de ce formulaire.
L’organisation des transports scolaires relevant du champ du handicap nécessite un avis préalable de la M.D.P.H. :
13 rue Poret de Blosseville, 76100 ROUEN. Téléphone : 02 32 18 86 87.
Si nécessaire, votre demande sera transmise auprès de leurs services.
Les informations recueillies dans le cadre du présent dossier d’inscription font l’objet d’un traitement informatisé destiné à l’inscription du demandeur. Conformément aux dispositions des
articles 39 et suivants de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée, «relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés», toute personne concernée dispose d’un droit d’interrogation, d’accès,
de rectification et de suppression aux informations la concernant ainsi que d’opposition pour motifs légitimes. Ces droits peuvent être exercés par écrit aux adresses suivantes : Correspondant
à la protection des données à caractère personnel, Département de la Seine-Maritime, Quai Jean Moulin, 76101 ROUEN – courriel : [email protected]