Indemnités de maladie du régime spécial de sécurité sociale

Fiche info
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n° 2/octobre 2012
Indemnités de maladie du régime spécial de sécurité sociale
Références :
 Décret n° 60-58 du 11 janvier 1960 relatif au régime de sécurité sociale des agents
permanents des départements, des communes et de leurs établissements publics n'ayant
pas le caractère industriel ou commercial,
 Code de la sécurité sociale.
L’article L 712-1 du Code de la sécurité sociale dispose que :
« Les fonctionnaires en activité, soumis au statut général, et les magistrats de l'ordre judiciaire
bénéficient, ainsi que leur famille, dans le cas de maladie, maternité, invalidité et décès, de
prestations au moins égales à celles qui résultent de la législation relative au régime général de
sécurité sociale ».
Pour mémoire, les fonctionnaires titulaires et stagiaires bénéficient en cas d’indisponibilité
physique d’une protection statutaire qui se matérialise par l’octroi de congés de maladie (congé de
maladie ordinaire, congé de longue maladie et congé de longue durée) complété par un dispositif de
maintien de rémunération (plein ou demi-traitement le cas échéant).
S’agissant du maintien de rémunération, il convient de ne pas oublier que depuis le 1er
janvier 2012, le premier jour de congé maladie ne fait l’objet d’aucune rémunération au titre de la
journée de carence (pour plus de détails, consulter la circulaire ministérielle- accès adhérent/base
documentaire/congé de maladie ordinaire).
Pour palier les limites de la protection statutaire et afin d’assurer aux agents concernés la
mise en œuvre de prestations au moins égales à celles du régime général de sécurité sociale, le
décret n° 60-58 du 11 janvier 1960 vient définir les garanties de l’assurance maladie applicables aux
fonctionnaires relevant du régime spécial de protection sociale (fonctionnaires titulaires et stagiaires
affiliés à la CNRACL).
Ainsi, au titre de l’assurance maladie, ces derniers bénéficient de deux types de prestations,
qui s’articulent avec la protection statutaire :
 des prestations en nature (remboursement de médicaments et de soins médicaux) prises en
charge par le régime général de sécurité sociale en contrepartie du versement de cotisations,
 des prestations en espèces, correspondant au versement d’un revenu de remplacement en
complément de la protection statutaire : les indemnités de maladie du régime spécial.
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indemnités maladie – régime spécial protection sociale
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Pour ce qui est des prestations en espèces, le fonctionnaire territorial titulaire ou stagiaire
assujetti au régime spécial de sécurité sociale peut prétendre au bénéficie des indemnités de maladie
du régime spécial dans deux cas :
 lorsqu’il n’a plus droit à aucune rémunération statutaire (indemnités de maladie),
 lorsqu’il perçoit une rémunération statutaire inférieure aux prestations en espèces du régime
spécial (indemnité différentielle).
Le versement des indemnités maladie est subordonné au respect par le fonctionnaire de
conditions similaires à celles prévues pour bénéficier des indemnités journalières du régime général
de sécurité sociale. Pour connaître les conditions fixées par le Code de la sécurité sociale
(immatriculation, durée de travail ou de cotisation), vous pouvez consulter le site internet suivant :
http://www.ameli.fr/
Détermination de la durée d’indemnisation
Au regard des dispositions du Code de la sécurité sociale, le droit aux indemnités de maladie
peut être ouvert pour une durée maximale de 3 ans. De plus, sur la même période de 3 ans, il peut
être versé au maximum 360 indemnités journalières. Cependant, lorsque l’agent est atteint d’une
affection de longue durée (ALD), le nombre d’indemnités journalières n’est plus plafonné à 360 et
l’agent peut percevoir les indemnités en continu pendant 3 années. La reconnaissance de l’affection
de longue durée est faite par la CPAM.
En cas d’affections de longue durée successives, l’assuré doit avoir repris ses fonctions
pendant au moins un an pour avoir droit à une nouvelle période d’indemnisation au titre d’une
affection de longue durée.
Cette durée maximum d’indemnisation est transposable aux fonctionnaires relevant du
régime spécial. Pour apprécier cette durée maximum d’indemnisation, les périodes de congé maladie
rémunérées sont bien entendu prises en compte. Ainsi, le versement des indemnités de maladie ou
de l’indemnité différentielle n’interviendra que dans le respect de cette durée maximum de 3 ans
pour l’appréciation de laquelle seront également prises en compte les périodes durant lesquelles
l’agent a bénéficié de la protection statutaire.
Les indemnités de maladie (ou indemnités de coordination)
Pour combler les limites de la protection statutaire, le régime spécial prévoit que le
fonctionnaire malade qui a épuisé ses droits à une rémunération statutaire, peut prétendre, sous
conditions, au versement d’indemnités de maladie.
Le versement de ces indemnités est subordonné à l’accord préalable de la CPAM. Une
demande en ce sens doit être adressée par l’autorité territoriale au médecin conseil de la CPAM afin
qu’il soit vérifié si l’agent a ou non un droit ouvert (un modèle de courrier est à votre disposition
dans la base documentaire/thème régime spécial de protection sociale).
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Les modalités de calcul des dites indemnités sont fixées à l’article 4 I du décret n° 60-58 du
11 janvier 1960, lequel dispose que :
« I - En cas de maladie, l'agent qui a épuisé ses droits à une rémunération statutaire, mais qui remplit
les conditions fixées par le Code de la sécurité sociale pour avoir droit à l'indemnité journalière visée
à l'article L. 321-1 dudit code, a droit à une indemnité égale à la somme des éléments suivants :
1° La moitié (ou les deux tiers si l'agent a trois enfants ou plus à charge) du traitement et des
indemnités accessoires, à l'exclusion de celles qui sont attachées à l'exercice des fonctions ou qui
ont le caractère de remboursement de frais ;
2° La moitié (ou les deux tiers si l'agent a trois enfants ou plus à charge) soit de l'indemnité de
résidence perçue au moment de l'arrêt de travail s'il est établi que l'intéressé, son conjoint ou les
enfants à sa charge continuent à résider dans la localité où ledit intéressé exerce ses fonctions, soit,
dans le cas contraire, de la plus avantageuse des indemnités de résidence afférentes aux localités où
l'agent, son conjoint ou les enfants à sa charge résident depuis l'arrêt de travail, sans que cette
somme puisse être supérieure à celle calculée dans le premier cas ;
3° La totalité des avantages familiaux.
Toutefois les maxima prévus à l'article L. 323-4 du code de la sécurité sociale sont applicables dans
les cas visés au présent paragraphe ».
Pour mémoire, les agents exerçant leurs fonctions dans le département du Puy-de-Dôme ne
perçoivent pas d’indemnité de résidence.
Le montant retenu pour le calcul des indemnités de maladie ne peut dépasser le montant
plafond des indemnités journalières du régime général.
S’agissant des éléments à prendre en compte pour le calcul de l’indemnité de maladie, il
semble qu’à défaut de précisions dans les dispositions réglementaires, la NBI ne doit pas être
retenue. Pour ce qui est de la prise en compte du régime indemnitaire, les indemnités liées à
l’exercice des fonctions sont expressément exclues. En ce qui concerne les autres primes et
indemnités, et là encore faute de mention dans les dispositions réglementaires, celles-ci doivent
également être écartées de la base de calcul. En effet, la notion « d’indemnités accessoires » renvoie
à des éléments précis de rémunération qui n’existent plus aujourd’hui. En conséquence, seul le
traitement indiciaire de l’agent doit être retenu.
Le calcul de l’indemnité maladie s’effectue par rapport à l’emploi et à l’indice du fonctionnaire
à la date d’interruption du travail. Si cette rémunération augmente au cours de l’arrêt de travail,
l’indemnité est révisée en conséquence. L’indemnité est également révisée le cas échéant en cas de
relèvement du plafond en vigueur pour le régime général (pour les seuls agents soumis au plafond).
Comme indiqué ci-dessus, la durée maximale de versement des indemnités de maladie est de
3 années pour les agents souffrant d’une affection de longue durée. En pratique, ces indemnités ne
peuvent être versées qu’aux seuls agents reconnus en affection de longue durée et pendant une
période de disponibilité d’office intervenant au terme des droits à congé de maladie ordinaire car les
3 années de versement s’apprécient au 1er jour de l’arrêt. Le versement n’est donc pas envisageable
après un congé de longue maladie ou de longue durée. Après l’épuisement des droits à congé de
maladie ordinaire, les indemnités de maladie pourront être versées pendant une durée de 2 ans au
maximum, la première année étant couverte par le versement d’une rémunération au titre de la
protection statutaire.
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Le montant de l’indemnité de maladie, lequel évolue en fonction du nombre d’enfants à
charge, est donc le suivant :
Situation familiale de l’agent
Montant de l’indemnité
Fonctionnaire ayant moins de 3 enfants à charge
50 % du traitement indiciaire (1)
+
100 % du SFT
du 1er au 30ème jour d’indemnisation continue :
50 % du traitement indiciaire (1)
+
100 % du SFT
Fonctionnaire ayant au moins 3 enfants à charge
à partir du 31ème jour d’indemnisation continue :
2/3 du traitement indiciaire (1)
+
100 % du SFT
(1) dans la limite du montant plafond des indemnités journalières du régime général tel que
définis à l’article R 323-9 du Code de la sécurité sociale (pour les arrêts ayant débuté après le
1er janvier 2012, le montant plafond au 1er juillet 2012 est de 42,18 euros et à compter du
31ème jour pour l’assuré ayant au moins 3 enfants à charge 56,25 euros – le montant plafond
évolue à chaque augmentation du montant du SMIC).
Exemples :
1 - Un attaché territorial au 5ème échelon (IB 500 – IM 431), ayant 2 enfants à charge, est placé en
disponibilité d’office pour inaptitude physique après 12 mois consécutifs de congé de maladie
ordinaire.
Traitement indiciaire correspondant à l’IM 431 = 1 995,66 euros
SFT pour 2 enfants = 73.04 euros
Montant plafond de l’indemnité journalière de sécurité sociale au 1er juillet 2012 = 42,18 euros par
jour (soit 42,18 x 30 = 1 265,40 euros mensuel).
Montant de l’indemnité de maladie : 50 % de 1 995,66 euros + 100 % de 73,04 euros = 1 070,87
Le montant de l’indemnité maladie est inférieur au montant plafond de l’indemnité maladie.
2 – Un adjoint technique de 2ème classe au 7ème échelon (IB 328 - IM 315), ayant 3 enfants à charge,
est placé en disponibilité d’office pour inaptitude physique après 12 mois consécutifs de congé de
maladie ordinaire.
Traitement indiciaire correspondant à l’IM 315 = 1 458,54 euros
SFT pour 3 enfants = 181,56 euros
Montant plafond de l’indemnité journalière de sécurité sociale au 1er juillet 2012 = 42,18 euros par
jour (soit 42,18 x 30 = 1 265,40 euros mensuel) pour les 30 premiers jours d’arrêt et 56,25 euros à
compter du 31ème jour d’arrêt consécutif (56,25 x 30 = 1687,50).
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Au cours des 30 premiers jours d’arrêt
Traitement indiciaire
quotité
montant
quotité
montant
50%
729,27
2/3
972,36
IJ plafonnée
SFT
A compter du 31ème jour d’arrêt
1 265,40
100%
Montant versé
181,56
910,83
1 687,50
100%
181,56
1 153,92
L’agent étant au moment de sa mise en disponibilité en arrêt depuis 12 mois consécutifs, il convient
de prendre en compte le seul calcul de l’indemnité de maladie applicable au-delà du 31ème jour
d’arrêt. L’agent pourra ainsi prétendre à une indemnité maladie mensuelle de 1 153,92 euros.
L’indemnité différentielle
Toujours pour assurer aux fonctionnaires relevant du régime spécial de sécurité sociale une
protection équivalente à celle prévue par le régime général, l’article 4 II du décret n° 60-58 du 11
janvier 1960 prévoit que :
« Lorsque l’agent continue à bénéficier, en cas de maladie, d’avantages statutaires, mais que ceux-ci
sont inférieurs au montant des prestations en espèces de l’assurance maladie, telles qu’elles sont
définies au paragraphe 1er du présent article (cf. indemnités maladie), l’intéressé reçoit, s’il remplit
les conditions visées audit paragraphe, une indemnité égale à la différence entre ces prestations en
espèces et les avantages statutaires ».
Bien entendu, durant les périodes de congé de maladie à plein traitement, il n’y a pas lieu de
s’interroger sur le versement éventuel d’une indemnité différentielle puisque l’agent bénéficie du
versement de l’intégralité de son traitement.
A contrario, pour les périodes de congé de maladie rémunérées à demi-traitement, il
convient de comparer le montant de la rémunération maintenue à l’agent à celui des indemnités de
maladie du régime spécial auxquelles aurait droit le fonctionnaire compte tenu de sa situation
familiale.
Si l’agent a au moins trois enfants à charge, il est possible que la rémunération maintenue
soit inférieure au montant des indemnités de maladie. Dans un tel cas, la collectivité devra verser au
fonctionnaire une indemnité différentielle.
Pour verser cette indemnité différentielle, il n’est pas nécessaire d’avoir l’accord de la CPAM.
L’agent n’a pas non plus à en faire la demande, le versement est de droit.
A noter que le versement de l’indemnité différentielle ne peut pas concerner les agents
placés en congé de longue durée sans discontinuité jusqu’à épuisement des droits puisque ces
derniers lorsqu’ils passent à demi-traitement ont déjà dépassé la durée maximale de prise en charge
continue prévue par le régime général (3 années).
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Exemples :
1- Un rédacteur territorial au 10ème échelon (IB 486 - IM 420), ayant 3 enfants à charge est en congé
de maladie ordinaire rémunéré à demi traitement.
Traitement indiciaire correspondant à l’IM 420 = 1 944,72 euros
SFT = 181-56
Calcul de l’indemnité différentielle :
Rémunération statutaire
(demi-traitement)
Traitement indiciaire
Indemnité de maladie à
compter du 31ème jour d’arrêt
quotité
montant
quotité
montant
50%
972,36
2/3
1 296,48
IJ plafonnée
SFT
1 687,50
100%
Montant versé
181,56
100%
1 153,92
181,56
1478,04
Montant de l’indemnité différentielle : 1 478,04 – 1 153,92 = 324, 12 euros.
2- Un ingénieur territorial au 9ème échelon (IB 710 IM 589), ayant 3 enfants à charge est en congé de
longue maladie rémunéré à demi-traitement :
Traitement indiciaire correspondant à l’IM 589 = 2 727,24 euros
SFT = 233,42
Calcul de l’indemnité différentielle :
Rémunération statutaire
(demi-traitement)
Traitement indiciaire
Indemnité de maladie à compter
du 31ème jour d’arrêt
quotité
montant
quotité
montant
50%
1 363,62
2/3
1 818,16
IJ plafonnée
SFT
1 687,50
100%
Montant versé
233,42
1 597,04
100%
233,42
1 920,92
Dans la mesure où le calcul sur la base des 2/3 du traitement indiciaire est supérieur au
montant des indemnités journalières plafonnées, il convient de retenir le montant de ces dernières
pour calculer le montant de l’indemnité différentielle à verser à l’agent soit 1 920,92- 1 597,04 =
323,88 euros.
Lorsqu’un agent inapte temporairement à l’exercice de ses fonctions ne peut plus prétendre
ni au maintien de sa rémunération au titre de la protection statutaire, ni au versement des
indemnités maladies, il peut, le cas échéant, sous certaines conditions bénéficier de l’allocation
d’invalidité temporaire (voir fiche info – base documentaire/thème régime spécial de protection
sociale).
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Synthèse des cas de versement
Indemnité de
maladie
Indemnité différentielle
agent ayant moins de 3
enfants à charge
agent ayant au moins 3
enfants à charge
Congé de maladie ordinaire
à plein traitement
non
non
non
Congé de maladie ordinaire
à demi-traitement
non
non
oui
Congé de longue maladie
à plein traitement
non
non
non
Congé de longue maladie
à demi-traitement
non
non
oui
Congé de longue durée
à plein traitement
non
non
non
Congé de longue durée
à demi-traitement
non
non
non (1)
Disponibilité d’office après
congé de maladie ordinaire
oui
non
non
non
non
non
Disponibilité d’office après
congé de longue maladie ou
de longue durée
(1)
: Sauf en cas de congé de longue durée discontinue, dans ce cas particulier l’agent a pu se
reconstituer un droit à l’indemnité différentielle si la période de congé de longue durée à plein
traitement date de plus d’un an au moment où l’agent est replacé en congé de longue durée à demi
traitement.
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Régime social et fiscal des indemnités de maladie
Comme les indemnités journalières du régime général de sécurité sociale, les indemnités de
maladie sont uniquement assujetties, pour 100% de leur montant :
 à la CSG au taux de 6,2%,
 à la CRDS au taux de 0,5%.
Elles sont également imposables, sauf en cas d’affection comportant un traitement prolongé
et une thérapeutique particulièrement coûteuse.
Textes officiels et documentation
 Décret n° 60-58 du 11 janvier 1960 relatif au régime de sécurité sociale des agents
permanents des départements, des communes et de leurs établissements publics n'ayant
pas le caractère industriel ou commercial :
http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000000874302&fastPos=1
&fastReqId=842064429&categorieLien=cid&oldAction=rechTexte
 Code de la sécurité sociale :
http://www.legifrance.gouv.fr/affichCode.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&dateTexte
=20121008
 Site internet ameli.fr :
http://www.ameli.fr/
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