fiche inscription ADULTE
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fiche inscription ADULTE
Fiche d'inscription individuelle ADULTE Atelier: Jour/heure: IMPORTANT : L’inscription aux Ateliers de l’Espace Pablo Neruda s’entend pour une année scolaire complète. Votre inscription ne pourra être valablement enregistrée qu’après réception de ce document, entièrement complété et signé, accompagné du règlement correspondant et du certificat médical pour les ateliers sportifs.. Civilité : Mr Mme Date de naissance : ………………………. NOM : ………………………………………..…. Prénom : …………………...……..……………… Adresse : ……………………………………………………….………………………………………. Email : ………………………………………………………………………………………………………………….…………… Tel fixe:…………………………………………………… Portable:………………………………………………………….. Note : tout changement d’adresse et (ou) de téléphone doit être signalé à l’accueil Catégorie socio -professionnelle : Agriculteurs exploitants Employés Arsans, commerçants, chefs d’entreprise Etudiants Cadres et professions libérales Ouvriers Demandeurs d’emploi Retraités Mère (père) au foyer N° 1 2 3 Acvité Jour Heure Essai Rappels et consignes ∗ L’Espace Pablo Neruda décline toute responsabilité en cas de perte ou de vol des effets personnels dans ses locaux. ∗ Afin de ne pas perturber le bon déroulement des séances, les ateliers devront être suivis régulièrement et avec ponctualité. ∗ Aucune personne extérieure ne sera admise pendant les ateliers sans y être invitée. ∗ Condition de remboursement de l’activité : elle a lieu sur présentation d'un justificatif pour cause de maladie, de mutation professionnelle ou de déménagement. L’adhésion reste acquise à L’Espace Pablo Neruda. ∗ La production d’un certificat médical pour la pratique des activités sportives est obligatoire. Droit à l’image J’autorise l’Espace Pablo Neruda à me filmer et à me photographier lors des activités et à utiliser ces images exclusivement pour des présentations, diffusions d’information (plaquettes, site Internet, expos, diaporama…) Assurances J’atteste sur l’honneur avoir une assurance « responsabilité civile » Je soussigné,………………………………………….………………… certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements figurant sur cette fiche et déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur et m’engage formellement à le respecter. A Saint Chamond, le ……………………….. Signature :