L Le Cha ampio de onnat Star t Régi r War ional rs XW l Sud

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Wing
Fiche d'inscriptio
on à joindree à votre rè
èglement, à faire parveenir à : – 1 Place Cllémence ISA
AURE – 313
320 CASTAN
NET Tolosan
n FORGES DEE LUMIERE –
avaant le 05 Juillet NOM : PSEUDO
O : TEL : AGE : PREENOM : FAC
CTION : @M
MAIL : PAIEM
MENT : Chèquue à l’ordre d
de la Voie du
u Thalos Espèce
e Ch oix du Sandw
wich : Jambon Jambon‐Em
mmental Emmental
Poulet Votre
e sandwich seera accompaagné d’une b
boisson. Une buvvette sur placce vendra de
es sandwichss ,et des boissons supplém
mentaires ; lle café est offfert. Autorisattion Parentale
e : Je, soussiigné………………
………………………
………………., tuuteur légal de l’enfant……………………………
……………. l’autorisee à participer àà l’événementt ‘Championnnat Régional Sud‐Ouest de S
Star Wars X‐W
Wing’ qui se dé
éroulera à la salle polyyvalente de l’Isle Jourdain le
e 12/07/20155 ; et décharge
e l’association ainsi que sess organisateurrs de toute responsabilité en deho
ors de cette pratique. ………………………
………………………
…………., le ……
…/……./……….
Fait à ……
Signaturee : Droit à l’’image : Je, sousssigné……………
……………………
……………………
…., accorde àà l’association ‘la Voie duu Thalos’ la permission irrévocable de publiier toute pho
otographie oou image de m
moi produite
e durant l’évvénement ‘Championnat Régional Sud‐Oue
est de Star W
Wars X‐Wing’ qui se dérou
ulera à la sallle polyvalentte de l’Isle Jourdain
n le 12/07/20
015. Règlemeent du Tourn
noi : En cochaant la case su
uivante, je re
econnais avooir lu et accepté le règlem
ment de l’évéénement Pour to
oute information, contacttez les organnisateurs parr e‐mail à l’ad
dresse : [email protected] A …………
……………………
……………………
…………., le ……
…/……./………
…. Sign
nature : Forrges de Luumière Laa Voie du T
Thalos