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PRISE EN CHARGE DES SYNDROMES DREPANOCYTAIRES
BURKINA FASO ----------Unité-Progrès-Justice ----------MINISTERE DES ENSEIGNEMENTS SECONDAIRES ET SUPERIEURS ----------UNIVERSITE DE OUAGADOUGOU UNITÉ DE FORMATIO ----------UNITE DE FORMATION ET DE RECHERCHE EN SCIENCE DE LA SANTE ----------SECTION MEDECINE ANNEE ACADEMIQUE 2012-2013 THESE N° 016 PRISE EN CHARGE DES SYNDROMES DREPANOCYTAIRES MAJEURS CHEZ LES ENFANTS DE 0 A 15 ANS AU CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE PEDIATRIQUE CHARLES DE GAULLE ET AU CENTRE MEDICAL SAINT CAMILLE DE OUAGADOUGOU : MARQUEURS GENETIQUES, CARACTERISTIQUES CLINIQUES ET COÛT MEDICAL DIRECT DE LA PRISE EN CHARGE. THESE présentée et soutenue publiquement le 06 Février 2013 Par TIENDREBEOGO Tégawendé Justin Né le 14 Avril 1983 à Ouagadougou (Burkina Faso) Pour l’obtention du grade de Docteur en Médecine (Diplôme d’Etat) Directeur de Thèse: Jury : Pr Jacques SIMPORE Président : Pr Boubacar NACRO Co-directrice : Membres : Dr Jérôme KOULIDIATI Dr Solange OUEDRAOGO/YUGBARE Dr Solange OUEDRAOGO/YUGBARE Dr Danielle BELEMSAGA/YUGBARE LISTE DES RESPONSABLES ADMINISTRATIFS ET DES ENSEIGNANTS DE L’UFR/SDS DE L’ANNEE ACADEMIQUE 2011-2012 DEDICACES ET REMERCIEMENTS viii Je dédie ce travail à toutes les personnes qui me sont chères, tout particulièrement : - A mes parents A mes frère et sœurs A mes oncles et tantes A mes frères et amis du Mouvement des FOCOLARI A tous mes amis Aux enfants souffrants de la drépanocytose ix Mes sincères remerciements à toutes les personnes qui ont contribué à la réalisation de ce travail. Un merci particulier : - Au Docteur Solange Ouédraogo, co-directrice : nous ne saurions trouver les mots pour vous traduire les sentiments qui nous animent, en réponse à tout le bonheur et le plaisir que nous avons eu à travailler sous votre bienveillante direction. Merci pour la disponibilité, pour le sacrifice, pour l’attention, pour le soutien de tout genre, …, en un mot, MERCI POUR TOUT - Au Docteur Paul Ouédraogo, pédiatre, prêtre camillien et Directeur du Centre Médical Saint Camille - Au Docteur Danielle Bélemsaga, économiste de la santé à L’Institut de Recherche en Science de la Santé - Au Docteur Sonia Kaboret, pédiatre au Centre Hospitalier Universitaire Pédiatrique Charles de Gaulle - Au Docteur Fabienne Sanou, hématologiste au Centre Hospitalier Universitaire Yalgado Ouédraogo x A NOS MAITRES ET JUGES xi A notre Maître et Directeur de thèse le Professeur Jacques SIMPORE Vous êtes : - Docteur en Génétique Moléculaire - Docteur en Bioéthique - Professeur Titulaire de Génétique et de Biologie moléculaires à l'Université de Ouagadougou - Coordonnateur du Master de Biologie et Génétique Moléculaires (BIOGEMA) à l’Université de Ouagadougou - Directeur du Centre de Recherche Biomoléculaire (CERBA/LABIOGENE) - Recteur de l'Université Saint Thomas d'Aquin de Saaba - Directeur du laboratoire d’analyses biomédicales du Centre Médical Saint Camille - Vous avez effectué plus de 150 publications scientifiques avec un «ImpactFactor» total supérieur à 250 dont trois articles dans les trois revues suivantes : «Nature» ; «Nature Genetics» et «Science». - Vous intervenez dans de nombreuses institutions: CNE (Conseil National d’Education), ONG santé et promotion humaine, Consulteur du Conseil Pontifical pour les Opérateurs Sanitaires (Vatican), Membre de l’Académie Pontificale pour la Vie (Vatican), Membre de la commission centrale du COPAB (Congrès panafricain de bioéthique) Vous nous faîtes l’immense honneur en acceptant malgré vos multiples et nobles taches, de diriger ce travail. Votre passion pour la recherche et votre amour pour le travail bien fait font de vous un maître admiré et une référence pour les chercheurs, en témoigne vos brillants succès sur le plan national et international. Veuillez trouver ici cher Maître, l’expression de notre plus grand respect et de notre profonde gratitude. xii A notre Maître et Président du jury le Professeur Boubacar NACRO. Vous êtes : - Professeur titulaire de pédiatrie à l’Université de Ouagadougou - Médecin Pédiatre au Centre Hospitalier Universitaire Souro Sanou de BoboDioulasso - Chef du département de Pédiatrie au CHU-SS de Bobo-Dioulasso - Directeur de la prospective universitaire et de la coopérative du CHU-SS de Bobo-Dioulasso - Chevalier de l’ordre national Nous avons eu la chance de bénéficier de vos enseignements en quatrième année de Médecine. Vous avez accepté malgré vos multiples occupations de présider le jury de cette thèse. Nous avons toujours été impressionné par vos immenses qualités scientifiques et humaines. Nous ne saurions vous remercier pour tout ce que nous avons appris de vous, tant sur le plan scientifique qu’humain. Veuillez trouver ici cher Maître, l’expression de notre plus haute considération et de notre profonde gratitude. xiii A notre Maître et Juge le Docteur Jérôme KOULIDIATI Vous êtes : - Assistant à l’Unité de Formation et de Recherche en Sciences de la Santé de l’Université de Ouagadougou - Médecin Hématologue dans le Service de Médecine Interne du Centre Hospitalier Universitaire Yalgado Ouédraogo - Point focal du programme GIPAP (Programme International GLIVEC® d’Assistance aux Patients) au Burkina Faso - Médecin colonel des forces armées nationales du Burkina Faso Nous avons bénéficié de votre encadrement lors de notre stage interné dans le service de Médecine Interne du Centre Hospitalier Universitaire Yalgado Ouédraogo. Vous nous faites l’honneur en acceptant de juger ce travail malgré vos occupations. Nous resterons toujours marqués par votre savoir faire et votre savoir être. Veuillez trouver ici cher Maître, l’expression de notre profonde gratitude et de notre profond respect. xiv A notre Maître et co-Directrice le Docteur Solange OUEDRAOGO / YUGBARE Vous êtes : - Assistant à l’Unité de Formation et de Recherche en Sciences De la Santé de l’Université de Ouagadougou - Pédiatre pneumologue au centre hospitalier universitaire pédiatrique Charles de Gaulle - Chef de service de l’unité des nourrissons au centre hospitalier universitaire pédiatrique Charles de Gaulle Nous avons eu la chance de bénéficier de votre encadrement lors de notre stage interné en pédiatrie au CHUP-CDG. Vous nous faites l’honneur en acceptant de co-diriger ce travail. Votre rigueur scientifique et vos immenses qualités humaines nous ont impressionné. Nous vous serons toujours reconnaissant pour toutes les valeurs que vous avez su nous inculquer. Recevez ici chère Maître, l’expression de notre profonde gratitude et de nos plus hautes considérations. xv A notre Maître et Juge le Docteur Danielle Marie J.Z. BELEMSAGA / YUGBARE Vous êtes : - Chirurgien dentiste - Economiste de la Santé au département biomédical et santé publique de l’Institut de Recherche des Sciences de la Santé (IRSS) Nous avons souvent eu besoin de votre concours et vous nous avez toujours témoigner de votre disponibilité. Vous avez accepté malgré vos occupations de juger notre travail. Votre sollicitude nous a profondément touché et nous ne saurions vous en remercier assez. Veuillez trouver ici chère Maître, l’expression de notre profonde gratitude et de notre profond respect. xvi AVERTISSEMENT xvii « Par délibération, l’UFR-SDS a arrêté que les opinions émises dans les dissertations qui seront présentées doivent être considérées comme propres à leurs auteurs et qu’elle n’entend leur donner aucune approbation, ni improbation » xviii LISTES DES TABLEAUX ET FIGURES xix LISTE DES TABLEAUX Tableau I : principaux signes cliniques des hémoglobinopathies SS, SC, Sβ thal ............ 31 Tableau II : principales caractéristiques biologiques des syndromes drépanocytaires. ...... 32 Tableau III : répartition des classes d’âge en fonction du type d’Hb au CHUP-CDG ......... 55 Tableau IV : répartition des patients en fonction du sexe ................................................... 56 Tableau V : répartition des patients en fonction du sexe et du type d'Hb........................... 56 Tableau VI : répartition des patients en fonction des classes d'âge et du sexe .................... 57 Tableau VII : répartition des ethnies au CMSC. ................................................................. 57 Tableau VIII: professions des parents ................................................................................. 58 Tableau IX : répartition des patients en fonction du type d'Hb ........................................... 59 Tableau X : fréquences génotypiques observées et théoriques .......................................... 59 Tableau XI : répartition des patients en fonction du motif de consultation au CMSC ........ 60 Tableau XII : répartition du siège des crises vaso-occlusives en fonction du type d’Hb au CMSC ................................................................................................................................ 61 Tableau XIII: principaux vaccins retrouvés au CMSC ........................................................ 69 Tableau XIV: mode de sortie des patients en hospitalisation au CHUP-CDG ..................... 71 Tableau XV : coût des examens complémentaires en ambulatoire ...................................... 73 Tableau XVI: coût unitaire des vaccins .............................................................................. 73 xx LISTES DES FIGURES Figure 1 : structure de l'hémoglobine ................................................................................. 10 Figure 2 : évolution de la synthèse des différentes chaînes de globine au cours de la vie. .. 11 Figure 3 : répartition des patients en fonction des classes d'âge dans les deux structures ... 54 Figure 4 : répartition des patients en fonction de l'âge et du type d'Hb au CMSC .............. 55 Figure 5 : principales complications au CMSC .................................................................. 62 Figure 6 : répartition des patients en fonction de leur état staturo-pondéral au CMSC ....... 63 Figure 7 : distribution du taux d'Hb en fonction du type d'Hb chez les patients suivis en ambulatoire. ....................................................................................................................... 64 Figure 8 : principaux motifs d'hospitalisation au CHUP-CDG ........................................... 65 Figure 9 : répartition des patients en fonction de leur état staturo-pondéral et de leur sexe au CHUP-CDG. ...................................................................................................................... 66 Figure 10: distribution du taux d'Hb en fonction du type d'Hb en hospitalisation au CHUPCDG................................................................................................................................... 67 Figure 11: coût médical direct de la prise en charge en ambulatoire. .................................. 75 Figure 12: coût médical direct de la prise en charge en hospitalisation ............................... 77 xxi TABLE DES MATIERES xxii TABLE DES MATIERES INTRODUCTION ............................................................................................................... 1 PREMIERE PARTIE: GENERALITES SUR LA DREPANOCYTOSE .............................. 5 1. Définition ......................................................................................................................... 6 2. Historique ........................................................................................................................ 6 3. Répartition géographique ................................................................................................. 8 4. Physiologie et génétique ................................................................................................... 9 4.1. Structure et physiologie de l’hémoglobine ......................................................................................... 9 4.2. Génétique .........................................................................................................................................11 5. Physiopathologie ............................................................................................................ 12 6. Diagnostic ...................................................................................................................... 13 6.1. Diagnostic de la drépanocytose homozygote .....................................................................................13 6.1.1. Diagnostic clinique ........................................................................................................................13 6.1.1.1. Manifestations cliniques .........................................................................................................13 6.1.1.2. Complications.........................................................................................................................16 6.1.2. Diagnostic biologique [3,10] .........................................................................................................19 6.1.2.1. Techniques de détection de l’Hémoglobine .............................................................................19 6.1.2.2. Méthodes électrophorétiques...................................................................................................20 6.1.2.3. Chromatographie en phase liquide haute performance (CLHP)................................................22 6.1.2.4. Technique de biologie moléculaire ..........................................................................................23 6.1.2.5. Hématologie ...........................................................................................................................24 6.1.2.6. Biochimie ...............................................................................................................................25 6.1.2.7. Hémostase ..............................................................................................................................26 6.1.2.8. Immunologie ..........................................................................................................................26 6.1.3. Diagnostic radiologique .................................................................................................................28 6.1.3.1. Radiographie standard ............................................................................................................28 6.1.3.2. Echographie ...........................................................................................................................29 6.1.3.3. Scanner ..................................................................................................................................30 6.1.3.4. Scintigraphie ..........................................................................................................................30 6.2. Diagnostic des autres formes de drépanocytose.................................................................................30 xxiii 6.2.1. La drépanocytose hétérozygote ou trait drépanocytaire ..................................................................30 6.2.2. Double hétérozygotie SC ...............................................................................................................30 6.2.3. Forme associée à une βthalassémie (Sβthal) ...................................................................................31 6.2.4. Double hétérozygotisme SO Arab, SD Punjab ...............................................................................31 6.3. Récapitulatif .....................................................................................................................................31 7. Prise en charge de la drépanocytose ............................................................................... 32 7.1. Principes généraux de la prise en charge [1] .....................................................................................32 7.2. Indications du traitement ..................................................................................................................33 7.2.1. Traitement des crises vaso-occlusives ............................................................................................33 7.2.2. Traitement des infections ...............................................................................................................34 7.2.2.1. Infections bactériennes ...........................................................................................................34 7.2.2.2. Le paludisme ..........................................................................................................................34 7.2.3. Traitement de l’anémie aigue.........................................................................................................34 7.2.4. Syndrome thoracique aigu .............................................................................................................35 7.2.5. Traitement des autres complications ..............................................................................................35 7.2.5.1. Ostéomyélite ..........................................................................................................................35 7.2.5.2. Ostéonécrose de la tête fémorale ou de la tête humérale ..........................................................36 7.2.5.3. Accident vasculaire cérébral (AVC) .......................................................................................36 7.2.5.4. Priapisme................................................................................................................................36 7.2.5.5. Lithiase biliaire et boue biliaire ...............................................................................................37 7.2.5.6. Complications ophtalmologiques ............................................................................................37 7.2.5.7. Ulcères de jambe ....................................................................................................................37 7.2.5.8. Complications rénales .............................................................................................................37 7.2.5.9. Complications cardiaques .......................................................................................................38 7.3. Traitements spécialisés .....................................................................................................................38 7.3.1. Transfusions sanguines ..................................................................................................................38 7.3.1.1. Transfusions sanguines simples ..............................................................................................38 7.3.1.2. Echanges transfusionnels ........................................................................................................38 7.3.2. Hydroxyurée .................................................................................................................................39 7.3.3. L'allogreffe de cellules souches hématopoïétiques..........................................................................39 7.3.4. Thérapie génique ...........................................................................................................................39 7.4. Le conseil génétique .........................................................................................................................39 DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE .......................................................................... 40 1. ENONCE DU PROBLEME ........................................................................................... 42 xxiv 2. OBJECTIFS ................................................................................................................... 45 2.1. Objectif général :..............................................................................................................................45 2.2. Objectifs spécifiques : ......................................................................................................................45 3. METHODOLOGIE ........................................................................................................ 47 3.1. Cadre de l’étude ...............................................................................................................................47 3.1.1. Le Burkina Faso ............................................................................................................................47 3.1.2. La ville de Ouagadougou ...............................................................................................................48 3.1.3. Le Centre Hospitalier Universitaire Pédiatrique Charles de Gaulle [54]..........................................48 3.1.4. Le centre médical Saint Camille [55] .............................................................................................49 3.2. Matériels et méthodes .......................................................................................................................50 3.2.1. Type et période d’étude .................................................................................................................50 3.2.2. Patients .........................................................................................................................................50 3.2.2.1. Population d’étude ..................................................................................................................50 3.2.2.2. Echantillonnage ......................................................................................................................50 3.2.2.3. Critères d’inclusion.................................................................................................................51 3.2.2.4. Critères de non inclusion.........................................................................................................51 3.2.3. Matériels de collecte et analyse des données ..................................................................................51 3.2.4. Variables étudiées .........................................................................................................................51 3.2.5. Définitions opérationnelles ............................................................................................................51 3.2.6. Considérations éthiques .................................................................................................................52 4. RESULTATS ................................................................................................................. 54 4.1. Caractéristiques générales ................................................................................................................54 4.1.1. Fréquence globale des SDM ..........................................................................................................54 4.1.2. Age des patients ............................................................................................................................54 4.1.3. Sexe ..............................................................................................................................................56 4.1.4. Ethnies ..........................................................................................................................................57 4.1.5. Profession des parents ...................................................................................................................58 4.2. Répartition des patients selon le type d’Hémoglobine ......................................................................58 4.3. Calcul des fréquences génotypiques et alléliques ..............................................................................59 4.3.1. Fréquences génotypiques ...............................................................................................................59 4.3.2. Fréquences alléliques.....................................................................................................................60 4.4. Caractéristiques cliniques et biologiques des patients en ambulatoire ................................................60 4.4.1. Motifs de consultation ...................................................................................................................60 xxv 4.4.2. Description des crises vaso-occlusives ...........................................................................................60 4.4.2.1. Siège.......................................................................................................................................60 4.4.2.2. Fréquence dans l’année ..........................................................................................................61 4.4.2.3. Durée moyenne des crises .......................................................................................................61 4.4.2.4. Signes de gravité ....................................................................................................................61 4.4.3. Autres signes .................................................................................................................................62 4.4.3.1. Signes fonctionnnels ...............................................................................................................62 4.4.3.2. Signes physiques .....................................................................................................................62 4.4.3.5. Etat staturo-pondéral..............................................................................................................63 4.4.4. Hémogramme ................................................................................................................................63 4.4.4.1. Taux d’Hb ..............................................................................................................................63 4.4.4.2. Volume globulaire moyen (VGM)............................................................................................64 4.4.4.3. Teneur globulaire moyenne en Hémoglobine (TGMH) ............................................................64 4.4.4.4. Taux de leucocytes ..................................................................................................................64 4.4.4.5. Taux des plaquettes ................................................................................................................65 4.5. Caractéristiques cliniques et biologiques des patients en hospitalisation ............................................65 4.5.1. Motifs d’hospitalisation .................................................................................................................65 4.5.2. Durée du séjour hospitalier ............................................................................................................65 4.5.3. Etat nutritionnel.............................................................................................................................66 4.5.4. Hémogramme ................................................................................................................................66 4.5.4.1. Taux d’Hb ..............................................................................................................................66 4.5.4.2. Volume globulaire moyen (VGM)............................................................................................67 4.5.4.3. Teneur globulaire moyenne en Hémoglobine ..........................................................................67 4.5.4.4. Taux de leucocytes ..................................................................................................................67 4.5.4.5. Taux de plaquettes ..................................................................................................................67 4.5.5. CRP ..............................................................................................................................................68 4.6. Traitement ........................................................................................................................................68 4.6.1. Traitement entrepris en ambulatoire ...............................................................................................68 4.6.1.1. Traitement préventif................................................................................................................68 4.6.1.2. Traitement curatif ...................................................................................................................69 4.6.2. Traitement en hospitalisation .........................................................................................................70 4.6.2.1. Traitement curatif ...................................................................................................................70 4.6.2.2. Traitement préventif................................................................................................................71 4.6.2.3. Evolution ................................................................................................................................71 xxvi 4.7. Coût de la prise en charge.................................................................................................................71 4.7.1. Prise en charge en ambulatoire ......................................................................................................71 4.7.1.1. Estimation du coût standard de la prise en charge en ambulatoire .........................................72 4.7.1.2. Estimation du coût par patient ................................................................................................74 4.7.2. Coût de la prise en charge en hospitalisation ..................................................................................75 5. DISCUSSION ................................................................................................................ 79 5.1. Limites et contraintes de notre étude .................................................................................................79 5.2. Caractéristiques générales ................................................................................................................79 5.2.1. Fréquence globale des SDM ..........................................................................................................79 5.2.2. Age des patients ............................................................................................................................80 5.2.3. Sexe ..............................................................................................................................................81 5.2.4. Ethnies ..........................................................................................................................................82 5.2.5. Profession des parents ...................................................................................................................83 5.3. Répartition des patients selon le type d’Hb .......................................................................................83 5.4. Fréquences génotypiques et alléliques ..............................................................................................84 5.5. Caractéristiques cliniques et biologiques des patients en ambulatoire ................................................85 5.5.1. Motifs des consultations ................................................................................................................85 5.5.2. Principaux signes cliniques ............................................................................................................85 5.5.3. Principales complications ..............................................................................................................85 5.5.4. Hémogramme ................................................................................................................................88 5.6. Caractéristiques cliniques et biologiques des patients en hospitalisation ............................................89 5.6.1. Caractéristiques cliniques ..............................................................................................................89 5.6.1.1. Motifs d’hospitalisation ..........................................................................................................89 5.6.1.2. Durée d’hospitalisation ...........................................................................................................90 5.6.1.3. Evolution ................................................................................................................................90 5.6.2. Hémogramme ................................................................................................................................90 5.7. Traitement ........................................................................................................................................91 5.7.1. Traitement préventif ......................................................................................................................91 5.7.2. Traitement curatif ..........................................................................................................................94 5.7.2.1. Traitement des crises vaso-occlusives .....................................................................................94 5.7.2.2. Traitement de l’anémie aigue ..................................................................................................95 5.7.2.3. Paludisme...............................................................................................................................95 5.7.2.4. Infections bactériennes ...........................................................................................................96 5.8. Coût de la prise en charge................................................................................................................97 xxvii 5.8.1. En ambulatoire ..............................................................................................................................97 5.8.2. En hospitalisation ..........................................................................................................................97 CONCLUSION .................................................................................................................. 98 SUGGESTIONS .............................................................................................................. 100 ICONOGRAPHIE ............................................................................................................ 103 REFERENCES ................................................................................................................ 106 RESUME ......................................................................................................................... 115 ANNEXES....................................................................................................................... 118 xxviii SIGLES ET ABREVIATIONS xxix LISTE DES SIGLES ET ABREVIATIONS ° : Degré °C : Degré celcius 32P : Phosphore 32 ADN : Acide désoxyribonucléique ADP : Adénopathie AINS : Anti inflammatoire non stéroïdien AIT : Accident ischémique transitoire Arg : Arginine AVC : Accident vasculaire cérébral C3 : Fraction C3 du complément CCMH : Concentration corpusculaire moyenne en hémoglobine CHR : Centre Hospitalier Régional CHU : Centre Hospitalier Universitaire CHUP-CDG : Centre Hospitalier Universitaire Pédiatrique Charles De Gaulle cm/s : centimètre par seconde CMA : Centre Médical avec Antenne chirurgicale CMSC : Centre Médical Saint Camille CREN : Centre de Récupération et d’Education Nutritionnel CSPS : Centre de Santé et de Promotion Sociale CTA : Combinaisons Thérapeutiques à base d’Artémisinine CVO : Crise vaso-occlusive EDS : Enquête Démographique de Santé EDTA : acide éthylène-diamino-tétraacétique ENSP : Ecole Nationale de Santé Publique xxx Fl : Femtolitre G: gramme g/dl : gramme par décilitre G/l : Giga par litre G6PD : Glucose-6-Phosphate Déshydrogénase Glu : Acide glutamique GR : Globules Rouges H. Influenzae b : Haemophilus influenzae sérotype b Hb : Hémoglobine HbF : Hémoglobine fœtale HbS : Hémoglobine S IgM : Immunoglobuline M INSD : Institut National de la Statistique et de la Démographie J : jour Kg : Kilogramme Km2 : kilomètre carré L : litre Lys : Lysine M/µl : million par microlitre M2 : Mètre carré Mg : Milligramme MISOLA : Mil, Soja, Arachide Ml : Millilitre Ml/24h : Millilitre par 24 heures Min : minute xxxi Mst II : enzyme de restriction extrait de Microcoleus species NFS : Numération Formule Sanguine Obs : Observation OMS : Organisation Mondiale de la Santé PEC : Prise en charge PEV : Programme Elargi de Vaccination pH : potentiel Hydrogène pHi : potentiel Hydrogène isoélectrique PIB : Produit Intérieur Brut Pro : Proline PTME : Prévention de la Transmission Mère-Enfant du VIH PVVIH : Personnes Vivant avec le VIH SDM : Syndromes Drépanocytaires Majeurs SMI : Santé Maternelle et Infantile SPM : Syndrome Pieds-Mains St : Saint STA : Syndrome Thoracique Aigu TGMH : Téneur Globulaire Moyenne en Hémoglobine Thr : Thréonine US $ : Dollar américain Val : Valine VGM : Volume globulaire moyen VIH : Virus de l’Immunodéficience Humaine β : Bêta % : Pour cent xxxii INTRODUCTION 1 INTRODUCTION Les hémoglobinopathies sont des maladies génétiques de transmission mendélienne, induites par la synthèse d’hémoglobine anormale. Il en existe deux groupes : - les hémoglobinopathies structurales où l'anomalie hémoglobinique est due à l'apparition d'une hémoglobine anormale : par exemple la drépanocytose [1] ; - les hémoglobinopathies quantitatives où l'anomalie hémoglobinique est due à l'inhibition de certaines chaînes polypeptidiques de l'hémoglobine : par exemple les thalassémies [1] ; C'est en 1910, il y a plus de cent ans, qu'un médecin de Chicago (USA), Herrick, a décrit l'hématie en forme de faucille qui a donné son nom à la drépanocytose (sickle cell disease) [1]. La maladie drépanocytaire, qui regroupe la drépanocytose homozygote SS, le double hétérozygotisme SC et la β thalasso-drépanocytose (βthal), (et exceptionnellement le double hétérozygotisme SO Arab, SD Punjab, SE), est un problème de santé publique dans le monde. Chaque année, environ 500 000 enfants drépanocytaires naissent dans le monde, dont 200 000 en Afrique ; la moitié des enfants meurent en Afrique avant l'âge de 5 ans [1,2]. La drépanocytose est une maladie de la race noire surtout, avec deux foyers majeurs d'origine : l'Afrique subsaharienne d'une part et un arc arabo-indien d'autre part [1]. La maladie est connue en Afrique noire, en Amérique (Etats-Unis, Brésil), aux Antilles, à Madagascar, dans les pays du Maghreb, dans tout le Moyen-Orient jusqu'en Arabie Saoudite, dans le sous-continent indien, dans le Bassin méditerranéen [1]. C'est un problème majeur de santé publique en Afrique noire où la prévalence du trait drépanocytaire est très élevée : 15 à 30% en Afrique centrale et de l'ouest [1,3]. Au Burkina Faso, la prévalence du trait atteint 30% et les syndromes drépanocytaires majeurs touchent en milieu hospitalier 8,42% des patients [3-5]. Sur le plan clinique, la maladie drépanocytaire se révèle le plus souvent dès l'âge de 3 mois par [1]: - des crises vaso-occlusives (CVO) ou crises douloureuses drépanocytaires : syndrome «mains-pieds» chez le nourrisson, avec dactylite (gonflement douloureux des doigts et des pieds) ; douleurs osseuses d’autres localisations chez le petit enfant; 2 - des anémies aiguës (taux d’hémoglobine < 5 g/dL, le plus souvent 2 à 3 g/dL) nécessitant une transfusion sanguine d’urgence, dues à des crises hémolytiques aiguës, plus rarement à des crises de séquestration splénique aiguë avec splénomégalie, douleurs abdominales, choc hypovolémique mettant en jeu le pronostic vital ; - des infections : pneumonies (dues au pneumocoque, à Haemophilus influenzae), ostéites souvent extensives et plurifocales (salmonelles, staphylocoques dorés), méningites, infections urinaires, septicémies. Les accès palustres à Plasmodium falciparum entraînent une aggravation de l’anémie. Il faut insister sur l'importance des infections, en particulier des infections à pneumocoques, comme cause précoce de mortalité, souvent même avant qu'un diagnostic de drépanocytose ait été porté. Le risque de mortalité est maximal entre 6 mois et 3 ans. Les complications chroniques se voient surtout chez les adolescents et les adultes : ulcères de jambe (au niveau des chevilles), ostéonécrose des têtes fémorales et humérales, arthrites aseptiques (au niveau des genoux), rétinopathie pré-proliférative ou proliférative, lithiase biliaire asymptomatique dans la moitié des cas et mise en évidence à l'échographie abdominale, atteinte rénale, cardiaque, pulmonaire, ... [1] La distinction en trois périodes de l’histoire naturelle de la maladie drépanocytaire comporte [1] : - avant 7 ans : le syndrome mains-pieds du nourrisson, les infections (pneumocoques), les épisodes anémiques aigus, le retard staturo-pondéral, l'apparition de la vasculopathie cérébrale ; - après 7 ans : la répétition des syndromes vasculo-occlusifs hyperalgiques, la vasculopathie cérébrale, l'apparition des syndromes thoraciques aigus ; - à l’âge adulte : les problèmes orthopédiques et ophtalmologiques. Les différentes manifestations cliniques ont de graves conséquences sur le developpement psychosocial et intellectuel de l’enfant. En effet, les crises douloureuses vaso-occlusives sont responsables d’absentéisme scolaire chez ces élèves drépanocytaires, occasionnant un retard scolaire et parfois un abandon sous le poids du découragement. Les familles qui ont à charge ces enfants dépensent énormément d’argent pour les vaccins, les médicaments, les analyses, surtout en cas de crise nécessitant une hospitalisation. 3 Dans le contexte du Burkina Faso, cette pathologie ne bénéficie d’aucun programme national de prise en charge. Elle constitue donc un poids économique et social pour les populations qui sont dans la grande majorité pauvres. 4 PREMIERE PARTIE: GENERALITES SUR LA DREPANOCYTOSE 5 GENERALITES SUR LA DREPANOCYTOSE 1. Définition La drépanocytose est une hémoglobinopathie constitutionnelle, avec anémie hémolytique, due à la présence d’une hémoglobine anormale, l’hémoglobine S. C’est une maladie héréditaire autosomique co dominante [6]. Selon Labie et al [7], alors que sur le plan clinique la maladie pouvait paraître comme récessive, sa caractérisation phénotypique prouve qu’elle est autosomique codominante. C’est une maladie génétique qui est due à une anomalie d’une chaine peptidique de l’hémoglobine, aboutissant à la formation de l’hémoglobine S (HbS) [6,7]. Du point de vu génétique, il existe plus de 600 variantes d’hémoglobine connues (Kishnan K. et all., 1994). Le gène qui code pour l’hémoglobine est localisé sur le bras court du chromosome 11 en 11p15.5. La forme S est provoquée par une unique mutation génétique du sixième codon du premier exon du gène de la globine (GAG GTG) ; donnant comme conséquence la substitution de l’acide glutamique avec la valine. Quant à la forme C, elle est due à la substitution d’un acide glutamique par une lysine en position 6. La drépanocytose associe trois grandes catégories de manifestations cliniques : anémie hémolytique chronique, phénomènes vaso-occlusifs, susceptibilité à l’infection [8]. Sous le terme de syndrome drépanocytaire majeur sont regroupées les manifestations cliniques observées en cas : • d’homozygotie SS ; • de double hétérozygotie SC, SD Punjab, Sβ thalassémique, SO Arab. Les porteurs du trait S (patients hétérozygotes AS) sont asymptomatiques. Les génotypes CC et AC sont également des formes mineures [8,9]. 2. Historique L’historique de la drépanocytose se décline selon les étapes ci-après : - En 1910, la première description de la drépanocytose est faite par Herrick, médecin de Chicago. Il note, chez un patient jamaïcain, la présence d’hématies déformées en forme de faucilles [10]. - En 1917 le caractère héréditaire de la drépanocytose est évoqué par Emmel [10]. 6 - En 1927, Hahn et Gillepsie montrent que la déformation en faucilles des hématies est en rapport avec la désoxygénation de l’hémoglobine [10]. - En 1933, Diggs décrit deux tableaux cliniques différents : des enfants présentant des signes d’anémie sévère et leurs parents asymptomatiques, et les anomalies globulaires provoquées seulement in vitro. Il parle alors de « trait» drépanocytaire [10]. - C’est Neel, en 1947 qui décrit ces deux tableaux cliniques différents comme les formes homozygote et hétérozygotes d’une même anomalie transmise selon les lois Mendeliennes [10]. - Depuis Ham et Castle en 1940, on sait que la viscosité sanguine chez le drépanocytaire augmente de manière significative en cas d’hypoxie. - Dans la même année Sherman (étudiant à John Hopkin’s Medical School, aux Etats Unis) note que les hématies désoxygénées étaient biréfringentes, suggérant que la diminution en oxygène modifie la structure de l’hémoglobine [10]. - En 1948, Janet Watson, pédiatre hématologiste à New-York, suggère que la présence de l’hémoglobine fœtale chez les nouveau-nés de parents atteints les protège transitoirement de la falciformation [10]. - En 1949, Linus Pauling et Harvey Itano, utilisant la nouvelle technique d’électrophorèse des protéines, découvrent la migration électrophorétique de l’hémoglobine S chez des patients ayant la drépanocytose [10]. - Harris en 1950, observe la formation d’un gel tactoïde par désoxygénation de l’hémoglobine S concentrée et Perutz met en évidence une diminution de la solubilité de la désoxy-hémoglobine [10]. - En 1956, Vernon Ingram montre que l’hémoglobine S ne diffère de l’hémoglobine A que par un acide aminé en position 6, l’acide glutamique remplacé par la valine. C’est la première maladie génétique dont la structure moléculaire est connue [10]. - En 1970, Chien et al, montrent que la viscosité sanguine chez le drépanocytaire est anormalement élevée, même quand la pression en oxygène est normale. Cela pourrait être dû à une diminution de la déformabilité érythrocytaire [10]. - Toujours en 1970, Messer et Harris étudient les modifications morphologiques des globules rouges HbSS, ainsi que la diminution de la déformabilité des globules rouges sous désoxygénation progressive. Leurs travaux révèlent que la diminution de la déformabilité apparaît avant les modifications morphologiques, ce qui implique 7 une altération de la déformabilité membranaire des érythrocytes HbSS. Ce phénomène a été filmé par Klug et Lessin en 1977, au niveau de la circulation mésentérique chez les rats recevant une perfusion de globules rouges humains HbSS [10]. - Pour Chien, en 1977, la stase dans la microcirculation due aux globules rouges HbSS apparaît avant qu’une désoxygénation significative ne survienne [10]. - En 1973, Eaton et al, ont montré que la concentration en calcium dans les globules rouges HbSS est 8 fois supérieure à celle des globules rouges HbAA. Cette hyperconcentration est due à un flux calcique plus élevé à travers la membrane érythrocytaire, ou est à relier à la diminution de la déformabilité [10]. - En 1984, la première transplantation de la moelle chez un enfant a produit la guérison complète. Cette transplantation a été faite pour traiter une leucémie aiguë et la guérison de sa drépanocytose était un événement inattendu [10]. - L’hydroxyurée est devenue le premier médicament prouvé, qui prévient les complications de la drépanocytose, il a été démontré dans une étude multicentrique qui s’est achevée en 1995. Elle permet la réactivation de la synthèse de l’hémoglobine fœtale (HbF) [1,10]. 3. Répartition géographique La drépanocytose est une maladie extrêmement répandue, surtout en Afrique Noire Sub-Saharienne [10]. Selon les projections de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), le nombre de porteurs d’anomalies de l’hémoglobine devrait au cours des prochaines décennies se stabiliser à environ 8 % de la population mondiale [11]. Chaque année, environ 500 000 enfants drépanocytaires naissent dans le monde, dont 200 000 en Afrique, la moitié des enfants meurent en Afrique avant l'âge de 5 ans [1]. La fréquence du trait drépanocytaire augmente de l’Ouest à l’Est de l’Afrique, du Nord au Sud de l’Afrique. On appelle ‘’ceinture sicklémique’’ une zone qui s’étend entre le 15ème parallèle latitude Nord et le 20ème parallèle latitude Sud, et c’est dans cette zone que les populations noires sont les plus atteintes [10,12]. Dans certaines parties de l’Afrique subsaharienne, la drépanocytose touche jusqu’à 2 % des nouveau-nés [5]. Plus largement, la prévalence du trait drépanocytaire atteint 10 à 40 % en Afrique équatoriale, alors qu’elle n’est que de 1 à 2 % sur la côte de l’Afrique du Nord et de moins de 1 % en Afrique du Sud. Dans les pays d’Afrique de l’Ouest tels que le Ghana et le Nigéria, la fréquence du trait atteint 15 à 30 %, alors qu’en Ouganda où l’on observe des variations tribales marquées, elle atteint 45 % 8 chez les Baambas de l’Ouest du pays [13]. Au Burkina Faso, la prévalence du trait atteint 30% de la population générale [3-5]. La drépanocytose est également très répandue chez les Noirs Américains (10 à 12% dans les Départements d’Outre-Mer (DOM) d’Amérique) [1], chez les Antillais (12%), aux Caraïbes, en Amérique du Sud, (notamment au Brésil) [10]. On retrouve également le trait drépanocytaire, mais plus rarement, chez certaines populations nonnoires du Bassin Méditerranéen (Magreb, Italie, Turquie) où sa fréquence atteint 1 à 15% [12], du Moyen Orient et de l’Inde [10]. La répartition géographique du trait drépanocytaire est grossièrement superposable aux zones d’endémie à Plasmodium falciparum. Il semble que le plasmodium se développe moins bien dans les hématies HbSS et CC [10,14,15], d’où une sélection naturelle qui s’est produite pendant des millénaires. L’anomalie génétique est un avantage sélectif qui pourrait expliquer sa persistance dans les régions d’endémie palustre, alors que les formes homozygotes sont le plus souvent mortelles. La présence d’hémoglobine S ou C n’empêche pas la multiplication du plasmodium, mais limite notablement la fréquence du paludisme grave forme neurologique [10,15]. 4. Physiologie et génétique 4.1. Structure et physiologie de l’hémoglobine Du point de vue biochimique, l’Hb est le pigment coloré qui confère la couleur rouge aux hématies. Elle est le transporteur d’oxygène du sang. C’est une macromolécule constituée de 4 chaînes polypeptidiques de globine, identiques deux à deux, liées chacune à une molécule d’hème ; l’ensemble formant une structure cyclique organique complexe. L’hème est un groupement prosthétique formé par la protoporphyrine IX à laquelle est lié un atome de fer central à l’état ferreux. Chaque hème est lié à une chaîne polypeptidique de globine et les deux forment une sousunité. Les quatre sous-unités s’adaptent les unes aux autres pour former un tétraèdre : la molécule d’Hb. La globine est une chaîne polypeptidique dont la nature détermine le type d’Hb. Il existe deux familles de chaînes de globines : - La famille des chaînes Alpha (α) composée de la chaîne Zeta (ζ) et de la chaîne α qui possèdent chacune 141 acides aminés (AA) ; - et la famille des chaînes non α composée des chaînes Epsilon (ε) ; Gamma (γ) ; Béta (β) et Delta (). Elles sont constituées de 146 AA. 9 Figure 1: structure de l'hémoglobine (Source : http://pedagogie.acguadeloupe.fr/sciences_vie_et_terre/drepanocytose_dossier_complet_sur_maladie) La synthèse de ces chaînes de globine évolue de façon séquentielle au cours du développement oncogénique. La première chaîne à être synthétisée dans la famille des chaînes α est la chaîne ζ qui est remplacée ensuite par la chaîne α. Quant à la famille des chaînes non α, c’est d’abord les chaînes ε qui sont synthétisées au cours de la vie embryonnaire, remplacées par les chaînes γ qui elles mêmes sont remplacées par les chaînes β. Etant donné que l’Hb est une association de deux chaînes de globine de la famille α et de deux chaînes de la famille β, les différentes Hb formées au cours de la vie embryonnaire sont : l’Hb Gowers 1 = (ζ2ε2) ; l’Hb Gowers 2 = (α2ε2) ; et l’ Hb Portland = (ζ2γ2). Au cours de la vie fœtale (dans les six derniers mois de la grossesse), ces Hb sont progressivement remplacées par l’Hb fœtale (HbF) (α2γ2). L’Hb normale de l’homme adulte est l’HbA composée de deux chaînes α et deux chaînes β : HbA = (α2β2). Elle remplace progressivement l’HbF dans les premiers mois de la vie ; mais l’HbF peut parfois persister chez un adulte et est dans ce cas souvent associée à une hémoglobinopathie [7,16-21]. 10 Figure 2: évolution de la synthèse des différentes chaînes de globine au cours de la vie. (Source : http://pedagogie.acguadeloupe.fr/sciences_vie_et_terre/drepanocytose_dossier_complet_sur_maladie) 4.2. Génétique Deux loci α et non α sont responsables de la synthèse des chaînes de globine au niveau du génome humain. Le locus α est situé sur le chromosome 16 tandis que le locus non α est localisé sur le bras court du chromosome 11 [18]. La drépanocytose est une maladie causée par une HbA anormale appelée HbS. L’anomalie moléculaire responsable de la formation de l’HbS est le remplacement sur la chaîne polypeptidique β de l’HbA, de l’Acide glutamique (hydrophile) en position β6 par la valine (hydrophobe). Cette substitution d’une chaîne latérale apolaire à une chaîne polaire modifie la configuration spatiale de la molécule d’Hb et induit les propriétés physicochimiques spécifiques de l’HbS telles la diminution de la solubilité, la polymérisation de la forme désoxygénée de cette Hb etc…. Ces propriétés anormales conduisent à la formation des précipités fibreux qui déforment les globules rouges et lui donnent la forme de faucille ou de croissant. La destruction des hématies qui en résulte produit une anémie hémolytique chronique. La substitution de l’acide glutamique (Glu) par la valine (Val) est provoquée génétiquement par une mutation portant sur un gène codant pour la chaîne β de l’Hb situé sur le chromosome 11 : Il y a remplacement du 2ème nucléotide du codon de GLU (GAG) qui est l’adénine par la thymine, transformant ce dernier en (GTG) réalisant ainsi la mutation : (GAG→ GTG) qui détermine le gène de la drépanocytose βS [18]. 11 La drépanocytose est une maladie génétique (héréditaire) transmise sur le mode autosomique co dominant (co dominant biologiquement mais cliniquement récessif) [22]. Les individus homozygotes pour le gène βS sont désignés SS. Ils sont : (α2βS2). Les hétérozygotes sont AS (α2βAβS). La maladie drépanocytaire n’apparaît que lorsqu’un individu est homozygote pour le gène drépanocytaire. L’état hétérozygote appelé encore trait drépanocytaire est presque cliniquement muet [7,19,22]. 5. Physiopathologie En situation d’hypoxie, l’hémoglobine S voit sa solubilité diminuée et se polymérise (se gélifie) et entraîne une déformation en faucille de l’hématie. L’hématie déformée tend à se bloquer dans les petits vaisseaux, provoquant des thromboses. Ces micro-thromboses et l’ischémie qu’elles entraînent augmentent la désaturation locale en oxygène et par conséquent la falciformation. Celle-ci fragilise l’hématie, avec une diminution notable de sa durée de vie. Les hématies falciformes, rigides car rétractées, sont rapidement phagocytées par les cellules réticulées, d’où une hyperhémolyse. En plus de l’hypoxie, la falciformation est provoquée aussi par la fièvre, la déshydratation, l’abaissement du pH, le froid et l’humidité [6]. L’augmentation de la viscosité sanguine et la déformation des hématies entraînent des phénomènes vaso-occlusifs : agglutination des hématies déformées, stase de la micro-circulation, avec pour conséquence une anoxie qui favorise la falciformation. Le cercle vicieux est bouclé. La micro-circulation n’est pas concernée seule, la thrombose peut s’étendre, par proximité, à des artères de moyen et de gros calibre, avec des thromboses massives et des infarctus de régions importantes [6]. La falciformation de l’hématie est d’abord plusieurs fois réversible, puis l’hématie fragilisée ne retrouve plus sa forme normale. Il y a deux conséquences de cette falciformation : - l’occlusion des petits vaisseaux par les drépanocytes irréversibles et rigides entraîne une ischémie dont la traduction clinique est la douleur. - L’hémolyse intratissulaire dont le siège principale est la rate, intéresse les hématies falciformes irréversibles qui ont subi une altération membranaire importante. Les manifestations cliniques se voient essentiellement chez les drépanocytaires homozygotes SS. L’hémoglobine A, qui constitue environ 50% de l’hémoglobine chez l’héterozygote AS, empêche la polymérisation de l’hémoglobine S. Un taux élevé d’hémoglobine fœtale (HbF) a le même effet protecteur [6,23-26]. 12 6. Diagnostic 6.1. Diagnostic de la drépanocytose homozygote 6.1.1. Diagnostic clinique 6.1.1.1. Manifestations cliniques Les manifestations cliniques de la drépanocytose revêtent une grande richesse symptomatologique. Les signes varient en fonction de l’âge de l’enfant. Plusieurs symptômes cliniques apparaissent dès le deuxième ou troisième trimestre de vie, car c’est à partir de l’âge de 6 mois que l’hémoglobine fœtale (HbF) est progressivement remplacée par l’hémoglobine HbS qui devient prédominante [7,24]. 6.1.1.1.1. Tableau clinique de l’anémie hémolytique chronique Les hématies déformées, rigides, présentent des lésions membranaires. La diminution de la plasticité des hématies, leur rétention dans les très petits vaisseaux, tout cela va accélérer leur destruction par les cellules réticulaires macrophages. Cette destruction accélérée s’effectue surtout dans la rate et le foie, avec libération d’un excès d’hémoglobine dans le plasma. Les manifestations cliniques sont [23,24]: - une pâleur conjonctivale et palmaire modérée ; - un subictère ; - la splénomégalie (chez le jeune enfant) mais son volume est souvent modéré. A cause des infarctus spléniques répétés, la rate tend à s’atrophier progressivement, et la splénomégalie disparaît quand l’enfant grandit ; - l’hépatomégalie (surtout retrouvée chez le nourrisson et le jeune enfant) ; - le retard staturo-pondéral est souvent modéré. 6.1.1.1.2. Les crises vaso-occlusives ou crises algiques Elles s’observent chez tous les drépanocytaires, mais elles sont très variables dans leur durée, leur intensité, leur localisation et la périodicité entre les crises. Les hématies falciformées et agglutinées provoquent, dans les petits vaisseaux, une vasoocclusion, avec une stase et l’ischémie. Les facteurs déclenchant les crises vasoocclusives, sont les facteurs qui provoquent l’une des quatre perturbations physiologiques suivantes : l’hypoxémie, l’acidose, l’hyperthermie, la déshydratation [23,24,26]. 13 Le froid provoquerait la falciformation par le biais d’une hypoxémie, elle même secondaire à la vasoconstriction. Le froid humide (saison de pluies) est plus concerné que le froid sec de l’hiver. L’effort physique intense et prolongé, entraîne une acidose lactique. La haute altitude, à cause de l’hypoxie, est un sérieux facteur déclenchant de la crise drépanocytaire. Les facteurs iatrogènes, essentiellement les anesthésiques généraux, à cause de l’hypoxémie d’origine centrale qu’ils induisent, sont de puissants agents qui provoquent la falciformation des hématies. a) Le syndrome pieds-mains ou syndrome des extrémités ou « hand-foot syndrom » ou «dactylitis» des anglo-saxons, est parfois le premier symptôme trouvé chez le nourrisson et le jeune enfant entre 6 et 18 mois. On observe ainsi [23,24]: - une tuméfaction très douloureuse et chaude du dos des pieds et des mains, pouvant atteindre la première phalange ; - l’impotence fonctionnelle à cause des douleurs très vives, à la simple pression. L’enfant refuse de marcher ou de saisir un objet. La crise dure de 5 à 7 jours, puis diminue progressivement. Les récidives sont fréquentes. Il n’y a pas de déglobulisation, le taux d’hémoglobine reste stable. b) Les crises ostéo-articulaires de l’enfant. Les douleurs concernent surtout la métaphyse des os longs, plus rarement l’épiphyse des petits os des extrémités. La douleur est constante, la fièvre habituelle, la tuméfaction est rare. La surinfection bactérienne est fréquente chez les nourrissons et les jeunes enfants provoquant essentiellement les ostéomyélites. Les germes les plus fréquemment rencontrés sont les staphylocoques, les pneumocoques, les salmonelles surtout [24,27]. Leur diagnostic est évoqué sur les constatations suivantes : - la persistance de la douleur au-delà de 7 jours ; - la fièvre élevée ; - la tuméfaction chaude, douloureuse, d’aspect inflammatoire avec impotence fonctionnelle passive et active. 14 L’ostéo-nécrose aseptique de la tête fémorale (plus rarement tibiale), se rencontre surtout chez le grand enfant. Au début, elle se manifeste par une douleur très vive avec impotence fonctionnelle. Elle a pour séquelle une boiterie. c) Les douleurs articulaires pures, sont l’apanage de l’enfant et l’adulte. Elles touchent une ou plusieurs articulations (les grosses articulations telles les coudes, les genoux et les chevilles). L’enfant présente une tuméfaction chaude et douloureuse et la mobilisation est difficile. d) Les crises douloureuses abdominales [23,24,27]. Elles sont causées par les microthromboses viscérales mésentériques, hépatiques, spléniques. Elles sont relativement fréquentes, d’intensité variable, isolées ou associées aux crises douloureuses ostéo-articulaires. Les vomissements sont fréquents, ainsi que l’ileus paralytique. Les douleurs s’estompent et disparaissent en quelques jours, spontanément. Une extension des micro-thromboses vers des vaisseaux de gros calibre peut provoquer un infarctus viscéral massif. La splénomégalie est modérée chez le nourrisson, avec un risque de crise de séquestration parfois mortelle. La rate diminue de taille à mesure que l’enfant grandit. Elle est à peine palpable chez le jeune enfant, avec un risque d’infarcissement et de surinfection. Chez l’adolescent, l’atrophie et la fibrose sont dues aux microthromboses répétées, avec une asplénie fonctionnelle. e) Syndrome thoracique aigu (acute chest syndrom) [24,28] : Les microthromboses siègent souvent sur les côtes, les vertèbres, provoquant des douleurs précordiales ou thoraciques très vives. Elles sont beaucoup plus fréquentes chez les adolescents. Selon Serjeant [28], le syndrome thoracique aigu est la première cause de mortalité chez les drépanocytaires après l’âge de 2 ans et est la principale cause de morbidité et de mortalité à tout âge. On retrouve une intrication de phénomènes pathologiques qui se succèdent, la vaso-occlusion et l’infarctus se compliquant d’infection, d’embolie pulmonaire et de séquestration pulmonaire, d’abcès du poumon. L’enfant présente une symptomatologie évoquant la pneumonie, avec fièvre, toux, dyspnée, douleurs thoraciques vives. L’embolie graisseuse peut compliquer un infarcissement osseux. Le tableau clinique est composé alors de douleurs thoraciques et lombaires vives, de sensation d’oppression, de dyspnée, d’hypotension artérielle. On se trouve en présence d’une urgence médicale mettant la vie de l’enfant en danger. 15 6.1.1.1.3. Anémie aigue On distingue 3 types : - La crise de séquestration splénique : Elle est rare, mais très spectaculaire et de pronostic très défavorable. Il y a une aggravation brutale de l’anémie, un ictère intense, un choc hypovolémique, une hépatosplénomégalie importante. L’hémoglobine est effondrée à moins de 4g/100 ml. La crise de séquestration splénique se rencontre surtout chez le petit nourrisson et le jeune enfant. Les hématies falciformées sont « séquestrées » dans les organes hématopoïétiques. L’infection est le facteur déclenchant le plus fréquent. L’évolution est rapidement fatale sans transfusion en urgence [23,24,27]. - La crise hémolytique : c’est l’aggravation de l’hémolyse chronique. Il faut rechercher une cause associée d’hémolyse aiguë : le paludisme, le déficit en Glucose-6-Phosphate Déshydrogénase (G6PD) [23,24,27]. - La crise aiguë érythroblastopénique ou aplasique. L’érythroblastopénie est provoquée par le parvovirus B19. Le virus provoque un arrêt transitoire de l’érythropoïèse pendant quelques jours. L’érythroblastopénie est marquée par une chute brutale et transitoire de l’hémoglobine (entre 2 et 6g/100ml). Une immunité définitive s’installe, il n’y a jamais de récurrence. Des études sont en cours pour la mise au point d’un vaccin contre le parvovirus humain. C’est le tableau d’une anémie arégénérative, conséquence de l’inhibition de l’érythropoïèse, avec un taux faible de réticulocytes, parfois une leucopénie ou même une thrombopénie. Elle se rencontre à tout âge [28-30]. 6.1.1.2. Complications Les thromboses vasculaires avec infarcissements et les infections sont les complications les plus fréquentes chez les drépanocytaires. 6.1.1.2.1. Complications liées aux thromboses Elles sont spléniques, mésentériques, pulmonaires, rénales, osseuses. L’ischémie osseuse chronique entraîne des troubles de la croissance avec une petite taille. - les thromboses des vaisseaux cérébraux sont souvent mortelles ou grevées de séquelles importantes, telle l’hémiplégie ; - les thromboses oculaires sont favorisées par la rétinopathie drépanocytaire ; - la thrombose des corps caverneux provoque un priapisme très douloureux ; 16 - En ce qui concerne les artères coronaires, la répétition des vaso-occlusions peut provoquer une fibrose myocardique ; - ulcères de jambe (au niveau des chevilles) ; - ostéonécrose des têtes fémorales et humérales [23,24,31]. 6.1.1.2.2. Complications infectieuses Elles sont en fait la première cause de morbidité et de mortalité chez les drépanocytaires, surtout avant 5 ans. Elles sont quasi-constantes chez les nourrissons et les jeunes enfants. La physiopathologie des infections chez les drépanocytaires s’explique de plusieurs manières [24,27,30,32,33]. L’immunité humorale est normale, l’immunité cellulaire est légèrement déprimée. Les principaux facteurs expliquant la grande sensibilité des drépanocytaires aux infections sont l’asplénie fonctionnelle et les troubles de la phagocytose. a) L’asplénie fonctionnelle : Les infarctus spléniques successifs ne permettent plus à la rate d’exercer ses fonctions immunologiques. Le rôle de la rate, dans la défense antibactérienne du jeune enfant est primordial. Même quand la rate est augmentée de volume, son fonctionnement est nettement diminué. Trois conséquences découlent de cette asplénie fonctionnelle : - la suppression de l’activité macrophagique de la rate ; - la suppression de l’activité immunologique de la rate avec diminution de la synthèse d’IgM spécifiques ; - la diminution de la production de tuftsine, qui stimule la migration des polynucléaires et favorise la phagocytose. b) Le déficit de l’opsonisation du sérum (le ralentissement de la phagocytose des bactéries), est dû à l’hyperhémolyse et à l’hémoglobine dans le plasma qui active la voie alterne du complément avec inhibition du C3. Le défaut d’opsonisation rend inopérante la voie complémentaire alterne de défense contre l’infection que l’on sait être la seule active chez les sujets dépourvus d’anticorps spécifiques, en particulier les drépanocytaires. La phagocytose imparfaite, par perturbation du pouvoir opsonisant du sérum, explique la grande sensibilité du drépanocytaire aux pneumocoques et aux salmonelles. 17 c) Autres mécanismes possibles [27]: - les débris tissulaires dus à la nécrose qui sont des sites de colonisation bactérienne ; - le passage des bactéries à travers les muqueuses, sièges de micro-infarctus ; - la diminution du pouvoir phagocytaire des polynucléaires neutrophiles ; - l’hyperhémolyse favorise l’utilisation accrue du fer pour le métabolisme des bactéries. Pusieurs types d’infections sont rencontrées [1,24,27,32] : - les infections pulmonaires avec le pneumocoque et l’Hemophilus influenzae ; - les syndromes thoraciques aigus (acute chest syndrom) associant signes respiratoires, fièvre, douleur thoraco-abdominale et, foyer pulmonaire de novo à la radiographie thoracique, sont dus au pneumocoque, au virus grippal, avec risque de thrombose pulmonaire ; - les ostéomyélites qui sont des surinfections bactériennes d’infarctus osseux. Les germes les plus fréquents sont les salmonelles et les staphylocoques ; - arthrites aseptiques (au niveau des genoux) ; - les septicémies et méningites purulentes ; - le paludisme : La multiplication du Plasmodium falciparum est partiellement inhibée dans l’hématie HbSS, mais le paludisme provoque l’hémolyse et les crises vasoocculsives [28]. Le paludisme est le plus important facteur de morbidité et de mortalité chez l’enfant drépanocytaire. L’hémoglobine S confère une résistance contre le Plasmodium falciparum [34]. Les accès palustres seront moins fréquents mais tout accès palustre est désastreux chez les drépanocytaires, car il provoque des crises hémolytiques et vasco-occlusives. Pour Labie et al, l’inhibition du développement du Plasmodium falciparum est importante dans les hématies HbAS. Ceci est indépendant de la falciformation. C’est une propriété spécifique de l’hémoglobine S, agissant tant sur les formes matures qu’immatures, et qui ne requière pas la falciformation. Pour Sanokho et al, [32] le développement du plasmodium est fonction de la pression partielle en oxygène. En hypoxie, il y a blocage de la maturation et de la multiplication du parasite. La dernière partie du cycle érythrocytaire se fait dans les tissus profonds ; la présence d’une hémoglobine S réduit la pression d’oxygène déjà faible. 18 Les taux de mortalité par paludisme sont moindres chez les AS que chez les AA, et en particulier, les formes neurologiques sont exceptionnelles. Le Plasmodium falcifarum ne se développe pas bien dans les hématies en présence de l’hémoglobine S. Les drépanocytaires sont protégés du paludisme grave forme neurologique, mais l’accès palustre et la fièvre peuvent être responsables de crises vaso-occlusives et des crises hémolytiques. 6.1.1.2.3. Complications liées à l’anémie Ce sont : La cardiomégalie, avec tachycardie et souffle systolique ; La lithiase vésiculaire, avec un syndrome de cholestase (ictère intense, hépatomégalie franche). Elle se rencontre surtout chez les grands enfants [24,35]. 6.1.1.2.4. Autres complications Ce sont : - l’atteinte rénale : hyposthinurie (diminution de concentration maximale des urines responsable de déshydratation), hématurie, insuffisance rénale aiguë, insuffisance rénale chronique révélée par une protéinurie à rechercher systématiquement ; - l’atteinte pulmonaire : hypertension artérielle pulmonaire (HTAP). La prévalence de l'HTAP serait de 6% chez l'adulte (cathétérisme du coeur droit) ; - l’hépatomégalie liée en partie à la surcharge en fer ; - l’hypoacousie ; - la carence en vitamine D chez l'enfant et chez l'adulte, avec plus grande fréquence de fractures et d'ostéonécrose et toujours le risque de complications vasculoocclusives aiguës (os longs, os plats) [1]. 6.1.2. Diagnostic biologique [3,10] 6.1.2.1. Techniques de détection de l’Hémoglobine 6.1.2.1.1. Le test de falciformation ou test d’Emmel Il a été mis au point en 1917 par Emmel qui a constaté la déformation en faucille des hématies des sujets atteints de drépanocytose lorsque celles-ci sont placées dans un milieu pauvre en oxygène. Ce test biologique consiste à mettre les hématies à étudier dans une atmosphère désoxygénée qui provoque la polymérisation suivie de la 19 gélification de l’HbS intraérythrocytaire entraînant la falciformation des hématies. La désoxygénation du milieu dans lequel sont placées les hématies est accélérée par un réducteur puissant, le métabisulfite de sodium. Ce test rapide et simple permet de reconnaître en quelques instants au laboratoire la présence de l’HbS dans les hématies sans toutefois distinguer la forme homozygote de la forme hétérozygote [7,37]. 6.1.2.1.2. Le test de solubilité réduite ou test d’Itano Mis au point par Itano, il consiste à mélanger un hémolysat de globules rouges avec un tampon phosphate concentré en présence d’un réducteur, l’hydrosulfite de sodium. L’apparition d’un trouble dans le milieu indique l’existence d’une Hb anormale HbS ou HbC que l’on peut par la suite différencier par centrifugation [37]. 6.1.2.2. Méthodes électrophorétiques Le principe de l’électrophorèse est basé sur la migration des différents types d’Hb dans un champ électrique sur un support approprié, en fonction de leur charge électrique et de leur solubilité. Le sang est prélevé sur anticoagulant et débarrassé du plasma et des leucocytes. Les globules rouges sont ensuite lysés pour obtenir une solution d’Hb libre. 6.1.2.2.1. Electrophorèse à pH alcalin On peut réaliser une électrophorèse sur papier en cuve verticale à pH 8,9. Elle permet la séparation des principales Hb anormales. Le pouvoir de résolution dépend en grande partie du tampon utilisé : en tampon Tris- EDTA par exemple, HbA2 est bien individualisée alors que l’HbC et l’HbS sont confondues [38,39]. On peut réaliser l’électrophorèse en cuve horizontale avec comme support l’acétate de cellulose qui est un excellent support à pouvoir de résolution élevé dans un pH alcalin (8,4–9,5). Les différentes Hb sont séparées et après la migration, la coloration du support se fait par le noir amide, le rouge ponceau S ou la benzidine [38,39]. [-] C < A2 < D < F < A < J < H < N [+] E S I Hb lentes Hb rapides Avec ces méthodes, la migration des différentes Hb s’effectue de la cathode à l’anode. 20 Le dosage des différentes fractions est réalisé par la densitométrie ou par colorimétrie après élution dans de l’acide acétique à 80%. Exemples de résultats de la quantification des hémoglobines : 1 2 3 1. profil normal AA ; 2. Hétérozygote AS. (1 et 2 : source: http://www.sebia.com) 3. homozygote SS: HbS = 95,6 %, HbA2 = 4,4 %. (Source : http://biotechnologie.acmontpellier.fr/IMG/doc/cours-diagnostic-patho-hb.doc) 6.1.2.2.2. Electrophorèse à pH acide L’électrophorèse sur citrate d’agar à pH 6,2 permet l’identification des HbS, D Punjab, C, E et O Arab. Son inconvenient est qu’il est difficile de doser les fractions anormales [36]. L’électrophorèse sur gel d’amidon à pH 6,5 est utilisée pour la détection de l’HbH (trétramère b4) ou de l’Hb Barts (tétramère g4) [16]. 21 6.1.2.2.3. Electrophorèse des chaînes de globine D’autres techniques diagnostiques consistent à réaliser l’électrophorèse des chaînes de globine. L’hémolysat de globules rouges est mis en présence d’une solution d’urée 6M et de mercaptoéthanol. La migration est faite sur un support d’acétate de cellulose à pH alcalin. L’hème est rapidement éliminé et les différentes chaînes de la globine se séparent. Chaque chaîne a une mobilité caractéristique si bien qu’il est très facile d’identifier une éventuelle chaîne anormale (chaîne βS). Cette technique permet l’identification de la plupart des chaînes de globine (naturelles ou mutées) constituant des Hb normales ou pathologiques [38]. 6.1.2.2.4. Isoélectrofocalisation Cette méthode d’électrophorèse mise au point par KOEPKE en 1975 permet la séparation des différentes fractions d’Hb en fonction de leur point isoélectrique dans un gradient de pH [16]. Dans ce système de gradient la protéine arrête de migrer quand elle arrive à son point isoélectrique (pHi) où sa charge nette est nulle. L’isoélectrofocalisation sur gel d’agarose contenant des ampholytes (pH 6 à 9) permet une bonne séparation des fractions avec une différence de pHi de l’ordre de 0,1: séparation entre l’HbA et l’HbF et entre l’HbF et l’HbS [36]. Après la focalisation, le dosage des fractions s’effectue par densitométrie à 520 mn sans coloration [7]. Cette méthode a le meilleur pouvoir de résolution et offre une meilleure séparation des différentes Hb (normales ou pathologiques). Malheureusement cette technique de pointe n’est pas souvent disponible dans les pays en développement [16]. 6.1.2.2.5. Electrophorèse capillaire Il s’agit d’un système automatisé qui permet la séparation des hémoglobines normales (A, F et A2) et la détection des principales hémoglobines anormales (notamment S, C, E et D) et la quantification des fractions d’hémoglobines [36,40]. 6.1.2.3. Chromatographie en phase liquide haute performance (CLHP) Technique de prélèvement: Le prélèvement du sang fœtal (possible à partir de la ème 18 semaine) est réalisé grâce à une fœtoscopie guidée par échographie. On ponctionne alors une veine à proximité de l’insertion du cordon. Cet acte requiert une bonne technicité et une grande compétence obstétricale car il présente des risques énormes pour le fœtus. En cas d’insertion dystocique du placenta, on peut réaliser une placentocentèse et effectuer des aspirations répétées qui vont ramener un mélange de sang fœtal et maternel. Des techniques appropriées, basées sur le volume globulaire 22 moyen (VGM) élevé des hématies fœtales ou sur la concentration élevée des hématies maternelles en anhydrase cardonique permettent de purifier le sang fœtal [7,41]. Le prélèvement est injecté dans une colonne de chromatographie remplie par une phase d’échange d’ions (les billes de silice recouvertes par des groupements acides). L’élution est réalisée par un gradient de pH ou par la force ionique. Les protéines sont éluées selon leurs charges de telle façon que les protéines les plus chargées négativement sont éluées en premier [16]. Cette technique permet le dosage des différentes fractions de l’Hb et l’identification d’un nombre important d’Hémoglobines anormales. Elle permet en particulier le dosage d’HbA2 et d’HbF, très utile dans l’interprétation des profils d’Hb pour le diagnostic néonatal de la drépanocytose [16,36]. 6.1.2.4. Technique de biologie moléculaire Compte tenu des difficultés d’obtention du sang fœtal et surtout du risque fœtal non négligeable encouru, on peut être amené à utiliser les méthodes d’exploration permettant l’analyse des gènes codant pour la globine et principalement dans le cas de la drépanocytose, ceux codant pour la chaîne β de l’Hb. Cette analyse portant sur les gènes peut être pratiquée sur toute cellule diploïde fœtale, que celle-ci exprime ou non les gènes de globine [7,39]. L’obtention des cellules diploïdes fœtales se fait par amniocentèse vers la 16ème semaine ou par biopsie et aspiration de la plaque choriale à l’aide d’un cathéter transcervical sous contrôle échographique, cette dernière technique étant possible dès la 8ème semaine. Les cellules ainsi recueillies peuvent secondairement être cultivées. Les cellules obtenues sont homogénéisées dans une solution lysante qui sera ensuite traitée par la protéinase potassique et l’ADN sera extrait par le mélange phénol chloroforme et précipité par l’alcool éthylique à basse température (-20°C) [16,42]. La méthode de biologie moléculaire la plus commune est celle utilisant les enzymes de restriction. La substitution de l’acide glutamique (GLU) par la valine (VAL) en position β6 dans l’HbS résulte du changement d’une seule base : La Thymine à la place de l’Adénine. Cette mutation peut être détectée par clivage de l’ADN avec une enzyme de restriction qui reconnaît la séquence de cette région. On soumet ainsi cet ADN à l’action d’une endonucléase telle le « Mst II », qui reconnaît un site spécifique dans le gène βA (contenant le codon de l’Acide glutamique) ; site qui est changé et donc n’est pas reconnu lorsqu’il s’agit du gène βS. La digestion complète du gène par l’endonucléase « Mst II » produit ainsi des fragments différents selon 23 qu’il s’agit du gène βA ou βS, fragments qui sont séparés par électrophorèse sur gel et visualisés par méthode « Southern Blot » avec une sonde d’ADN marquée au 32P qui est complémentaire du site spécifique. Un autoradiogramme révèle par la suite la présence du gène βA, du gène βS ou des deux [16,18,42]. 6.1.2.5. Hématologie Les anomalies hématologiques de la drépanocytose sont dominées par les signes d’anémie hémolytique. La formation et la destruction continuelle des drépanocytes sont à l’origine d’une anémie hémolytique sévère, observée chez tous les drépanocytaires. L’hémogramme d’un drépanocytaire varie en fonction de l’évolution de la maladie et peut présenter de profondes perturbations selon que le malade se trouve à l’état stationnaire ou en crise aiguë. Les paramètres de l’hémogramme varient de la manière suivante [7,19,22,29]: - le taux d’Hb : varie de 6 à 11g / dl avec un pic se situant entre 7-8 g/dl ; - la numération des GR varie de 2-3,8 M/µl avec une moyenne de 2,5 M/µl ; - l’hématocrite : varie de 16 à 30 % avec une moyenne à 23 % ; - le volume globulaire moyen ; varie de 70 à 100 femtolitres ; - la concentration corpusculaire moyenne en Hb (CCMH) varie de 32 – 35g/dl ; - le taux de réticulocyte, varie de 5 à 40 % avec une moyenne située à 10%. De ces valeurs, on peut constater que le drépanocytaire présente une anémie normocytaire, normochrome régénérative dont le degré est variable d’un patient à un autre et pour le même patient en fonction de l’état de crise ou de l’état stationnaire de la maladie. - Le frottis sanguin présente des images diverses : anisocytose, polychromatophilie et poïkilocytose dans laquelle les drépanocytes peuvent représenter 10%. En cas d’autosplénectomie organique ou fonctionnelle, les frottis peuvent présenter divers types d’inclusions dans les hématies : corps de Jolly ; corps de Pappenheimmer ; ponctuations basophiles etc… On peut parfois observer des érythroblastes acidophiles dans les frottis mais ce phénomène reste rare et s’observe le plus souvent en cas d’association de la drépanocytose avec la β-thalassémie [19,29]. - La numération leucocytaire montre une hyperleucocytose dont la moyenne se situe à 12000±3000/µl à prédominance neutrophile avec des extrêmes pouvant aller à 24 25000–30000/µl. L’hyperleucocytose est constante et stable chez le même malade et constitue une anomalie spécifique de cette hémoglobinopathie [7]. - La numération des plaquettes montre un taux normal 300 000 ± 150 000/µl. Ce taux pouvant varier dans le sens de l’augmentation en cas de splénectomie. Le myélogramme présente une moelle riche constituée de 40-60% d’érythroblastes totaux. On peut y observer éventuellement des érythroblastes acidophiles falciformés. Chez les drépanocytaires homozygotes, il y a persistante d’une HbF dans le sang périphérique à un taux variable selon les patients. Cette HbF peut être mise en évidence par les techniques d’électrophorèses ou par le test de Kleihauer. Ce test est une technique cytologique permettant de reconnaître les hématies contenant de l’HbF de préciser la distribution de cette Hb au sein de la population érythrocytaire et de déterminer ainsi son caractère pancellulaire ou hétérocellulaire [7,29,37,38]. 6.1.2.6. Biochimie - La bilirubine totale est généralement élevée. Elle est le reflet biologique de l’ictère conjonctival du drépanocytaire. Son taux est variable d’un patient à un autre ; des taux extrêmes de 500 mg/l peuvent être observés lorsque le patient développe une lithiase du cholédoque. L’hyperbilirubinémie du drépanocytaire est à prédominance bilirubine libre. Une hyperbilirubinémie conjuguée traduit une atteinte hépatique ou biliaire. Les crises hémolytiques tissulaires du drépanocytaire entraînent une forte élévation de la bilirubine libre [16]. - La ferritine sérique est à un taux généralement normal, son élévation traduit une surcharge martiale qui peut être post-transfusionnelle ou être l’expression d’une cytolyse hépatique aiguë ou d’une hémolyse tissulaire [16]. - On peut observer une hyposidérémie chez un drépanocytaire lorsqu’une cause de déficit en fer existe. Elle s’accompagne alors d’une accentuation de l’anémie avec microcytose [16]. - Le malade drépanocytaire présente le plus souvent une carence en folates. Celle-ci se traduit biologiquement par une forte baisse du taux d’Hb et une macrocytose sur le frottis sanguin [16]. Le drépanocytaire présente également divers autres désordres de ses paramètres biochimiques, qui varient en fonction des individus et chez le même individu en fonction du stade de la maladie. Ainsi, on peut retrouver [19,29]: 25 . la présence dans les urines de l’urobiline ; . l’élévation du stercobilinogène fécal ; . une hémoglobinémie ; . une hémoglobinurie ; . une diminution de l’haptoglobine et de l’hémopexine ; . une hyperurémie modérée. 6.1.2.7. Hémostase - Le taux du fibrinogène est généralement normal. Il est légèrement élevé en cas de crise. - Le facteur XIII (A et B) est augmenté. - Le facteur V est normal ou légèrement bas. - Le taux d’antithrombine III est normal. - Le taux du fibrinopeptide A est normal ; il est augmenté pendant les crises. - Les produits de dégradation de la fibrine sont élevés et les activateurs de la fibrinolyse ont des taux bas aux décours d’une crise drépanocytaire [29,39,41]. 6.1.2.8. Immunologie . Asplénie fonctionnelle : L’hémolyse permanente du drépanocytaire livre au système réticulo-endothélial un ensemble de déchets que les macrophages devraient inlassablement éliminer. De plus, l’obstruction des sinusoïdes spléniques par les globules rouges falciformés entraîne une dérivation du sang à travers les shunts artérioveineux, court-circuitant ainsi le système macrophagique. Ces deux phénomènes aboutissent à la diminution du pouvoir phagocytaire de la rate et à l’hyper-activité du tissu réticulo-endothélial qui se traduit par une libération anormalement élevée des hydrolases lysosomiales dans le sérum du drépanocytaire [33,43]. L’hyperactivité de la rate (qui doit exercer la phagocytose des hématies falciformées) est traduite dans un premier temps par son hypertrophie. Puis, les crises vaso-occlusives répétées avec épisodes de nécroses tissulaires et fibrose vont entraîner la décroissance des capacités fonctionnelles de la rate puis sa rétraction [16]. 26 . Altération de l’immunité humorale : Certains produits de l’hémolyse perpétuelle sont à l’ origine de l’activation de la properdine. Celle-ci, en activant la voie alterne du complément contribue à la réduction de la fonction immunitaire chez le drépanocytaire. En effet l’activation perpétuelle de la voie alterne crée une déplétion des composants consommés dans cette voie comme les facteurs « B » et « C3 ». De plus les immunoglobulines M (IgM) dont la production splénique est précoce et qui jouent un grand rôle dans le processus de défense spécifique lorsque la stimulation antigénique est intravasculaire voient leur synthèse considérablement diminuée du fait de l’hyper-activité du système réticulo-endothélial de la rate, ou de l’asplénie fonctionnelle. On notera ainsi chez ces patients des taux anormalement bas des IgM ; et des facteurs « B » et « C3 » [32,33]. · Perturbation des cellules phagocytaires: La défaillance splénique est à l’origine d’un défaut de secrétion de tuftsine. Ce tétrapeptide (Thr-Lys-Pro-Arg.) constitutif de la leucokinine est un puissant activateur de la phagocytose par les polynucléaires. Leur nombre est nettement élevé, mais leur pouvoir phagocytaire se trouve considérablement diminué. Ils présentent des déficits en zinc et une profonde perturbation du métabolisme oxydatif postphagocytaire [16]. · Perturbation du pouvoir opsonisant : Les opsonines sont des anticorps spécifiques ou des substances non spécifiques qui sont principalement sécrétées dans le tissu réticuloendothélial de la rate. Elles reconnaissent certains motifs des membranes bactériennes et les rendent aptes à activer la fraction C3 du complément. La défaillance splénique du drépanocytaire induit le défaut d’opsonisation qui rend ainsi inopérante la voie complémentaire alterne de défense contre les infections [33,39,41]. Mécanismes d’auto-immunisation : Le remaniement constant de la membrane cellulaire des hématies, lié à la falciformation, modifie suffisamment la conformation de certains antigènes de leur surface et entraîne par conséquent la production des anticorps anti - globules rouges. Cette autosensibilisation des hématies va aggraver le phénomène d’hémolyse qui existe déjà en permanence chez ces patients. Les anomalies immunitaires chez le drépanocytaire sont nombreuses et diverses. Certaines comme la réduction du pouvoir d’opsonisation rendent compte de la fragilité particulière de ces sujets face 27 aux infections causées par les germes encapsulés tel le pneumocoque. L’hyperactivité du système macrophagique concentré à l’érythrophagocytose associée à la défaillance de la voie alterne du complément qui en est liée rendent compte de la vulnérabilité du drépanocytaire aux infections causées par des germes tels que Salmonella sp ; Haemophilus influenzae ; Mycoplasma pneumoniae et autres Klebsiella sp. L’autosensibilisation des globules rouges aggrave l’hémolyse chronique [32,33]. 6.1.3. Diagnostic radiologique 6.1.3.1. Radiographie standard Elle permet de faire le diagnostic des complications ostéoarticulaires de la drépancytose : l’hyperplasie médullaire, l’infarctus osseux, l’ostéomyélite, le retard de croissance [44]. 6.1.3.1.1. Hyperplasie médullaire Elle se rencontre au niveau des os longs et des côtes sans caractère particulier. On note une augmentation de la radiotransparence avec un amincissement cortical. Sur la voûte crânienne, elle réalise un aspect en « verre dépoli » avec parfois la présence de zones localisées radiotransparentes responsables d’un aspect lacunaire qu’il faut distinguer des lésions métastatiques ou myélomateuses. Les vertèbres prennent un aspect biconcave à l’origine d’une cyphose ou d’une lordose ; on peut rencontrer une vertèbre en H [44]. 6.1.3.1.2. Infarctus osseux Leur aspect et leur siège diffèrent suivant l’âge [44] : · Chez le nourrisson, on note des signes de résorption osseuse, de réparation (soufflure osseuse, réaction périostée), localisées aux mains et aux pieds : le diagnostic différentiel est celui d’une ostéomyélite, la guérison est complète en quelques mois. · Chez l’adolescent, ce sont les géodes des encoches métaphysaires, une réaction périostée parfois isolée et l’atteinte des os longs. · Chez l’adolescent et l’adulte, les épiphyses les plus touchées sont les têtes fémorales et humérales ; atteinte volontier symétrique réalisant une ostéonécrose aseptique non spécifique de la drépanocytose. 28 6.1.3.1.3. Ostéomyélite Le plus souvent due aux Salmonelles, elle survient dans les zones d’infarctus. Au stade du début, on recherche un flou des parties molles adjacentes à la métaphyse. A la phase d’état, on recherchera une apposition de fines lamelles osseuses à la corticale correspondant à la réaction périostée. Plus tardivement apparaissent : - des lacunes métaphysaires ; - des irrégularités des corticales ; - des séquestres osseux. Les lésions aboutissent à une ostéosclérose accompagnée de déformations épiphysaires en cas d’atteinte d’une articulation portante (hanche) [44]. Le diagnostic différentiel se fait avec le sarcome d’Ewing qui doit être évoqué en cas d’évolution rapide [44]. 6.1.3.1.4. Retard de croissance Il est secondaire à l’anémie chronique, aux infarctus avec déformations épiphysaires. Les déformations vertébrales entraînent des troubles statiques [44]. 6.1.3.2. Echographie Elle permet d’apprécier les principales complications viscérales (spléniques, hépatiques et cardiaques). L’échographie abdominale est la clé des explorations des viscères abdominaux [44] La rate est modérément augmentée de volume chez le nourrisson avec de multiples nodules hypoéchogènes. Chez l’adolescent et l’adulte, elle est atrophique fibreuse et calcifiée. Le foie est augmenté de taille, aux contours réguliers avec des nodules hypoéchogènes correspondant à des zones de nécrose hépatocytaire. L’analyse de la vésicule biliaire doit être systématique à la recherche d’une éventuelle lithiase vésiculaire. Les manifestations cardiaques sont la conséquence de l’anémie, de micro infarctus répétés. L’échocardiographie peut montrer une dilatation des cavités cardiaques. 29 Dans l’ostéomyélite, l’échographie permet le dépistage et la ponction guidée de l’abcès périosté. 6.1.3.3. Scanner Dans les complications ostéoarticulaires le scanner met en évidence une hétérogénéité de la tête fémorale avec désorganisation des travées osseuses centrales. On observe parfois une zone hypodense avec hyperdensité périphérique correspondant à un séquestre osseux [44]. Il permet d’étudier surtout les localisations vertébrales et sacro-iliaques de l’ostéomyélite [44]. 6.1.3.4. Scintigraphie La scintigraphie osseuse montre une hyperfixation mais ne permet pas de faire la différence entre infection et autre pathologie inflammatoire [44]. 6.2. Diagnostic des autres formes de drépanocytose 6.2.1. La drépanocytose hétérozygote ou trait drépanocytaire Elle est en général asymptomatique. L’électrophorèse de l’Hb identifie: Hb A : 55 à 60%, Hb S : 40 à 45%, Hb A2 : 2 à 3% [1]. Si elle est symptomatique, il faut rechercher la coexistence d’une autre anomalie, par exemple un déficit enzymatique en pyruvate kinase. Il faut faire attention à l’hypoxie qui est aggravante. Chez le sportif AS, le phénomène de falciformation se manifeste préférentiellement en cas d'exercices intenses et/ou prolongés, en altitude, en ambiance chaude, voire en cas d'asthme concomitant. Certains symptômes sont des signes d'alarme : vertiges, malaises, nausées, vomissements, fatigue excessive, élévation de la température corporelle [1]. La drépanocytose hétérozygote confère une résistance naturelle au paludisme, la densité parasitaire est nettement moindre et les formes cliniques graves moins fréquentes, ce qui explique que la drépanocytose AS soit plus fréquente dans les régions exposées au paludisme [1]. 6.2.2. Double hétérozygotie SC Elle est moins sévère. Parmi les complications, on note une perte progressive de la vision à l'âge adulte due à une rétinopathie. L'anémie est modérée, les réticulocytes = 100-200 G/L, il y a 30-50 % d'hématies en cible et de rares drépanocytes. A l'électrophorèse de l'hémoglobine : HbS 40-50%, HbC 40-50%, HbA absente; HbF normale ou ± augmentée [1]. 30 6.2.3. Forme associée à une βthalassémie (Sβthal) Elle présente un tableau clinique et hématologique très semblable à celui d’une drépanocytose homozygote. L’étude de l’hémoglobine décèle un fort pourcentage de fraction S associé à un certain pourcentage d’hémoglobine F et à une augmentation de l’hémoglobine A2 et l’absence (S β°thal) ou la présence (Sβ+thal) d’hémoglobine A1 [1]. 6.2.4. Double hétérozygotisme SO Arab, SD Punjab Elles sont moins fréquentes mais cependant non exceptionnelles [8]. 6.3. Récapitulatif Les principaux signes cliniques des hémoglobinopathies SS, SC, Sβ thal sont résumés dans le tableau I [1]. Tableau I : principaux signes cliniques des hémoglobinopathies SS, SC, Sβ thal Signes cliniques SS SC Sβ thal Anémie Sévère Modérée Sévère si Sβ°thal Modérée si Sβ⁺thal Douleurs musculosquelettiques Depuis l’enfance Fin de l’enfance Depuis l’enfance Ostéonécrose de la hanche Rare Fréquente Fréquente Croissance Retard de croissance, taille normale Presque normale Retard de croissance, hypotrophie Ictère Permanent Modéré et inconstant Permanent Splénomégalie Rare Fréquente Fréquente Hépatomégalie Fréquente Rare Fréquente Ulcères de jambe Habituels Très rares Occasionnels Signes occulaires Fréquents Fréquents et graves (rétinopathie) Fréquents Grossesses viables Jusqu’à 3 Plusieurs Souvent non viables Source : Professeur Pierre Aubry ; hémoglobinopathies, actualités 2011. 31 Le tableau II résume les principales caractéristiques biologiques des syndromes drépanocytaires [1]. Tableau II : principales caractéristiques biologiques des syndromes drépanocytaires. Normal SS SC Sβ°thal Sβ⁺thal 12-16 7-9 10-12 7-9 9-12 A1 95,5-97 0 0 0 1-25 S 0 77-98 50 80-90 55-90 F 1 2-20 <5 5-15 5-15 A2 2-3,5 2-3 0 4-6 4-6 Hb (g/dl) Electrophorèse de l’Hb (%) Source : Professeur Pierre Aubry ; hémoglobinopathies, actualités 2011. 7. Prise en charge de la drépanocytose 7.1. Principes généraux de la prise en charge [1] Il faut élaborer des programmes nationaux de lutte avec : - la mise en place de Centres spécialisés de dépistage, de soins et de suivi ; - le dépistage néo-natal, à faire le 3ème jour de vie, après information de la famille ; - l’antibioprophylaxie des infections à pneumocoques par pénicilline V ; - les vaccinations du Programme Elargi de Vaccinations et la vaccination antipneumococcique ; - les transfusions ponctuelles (avec un dépistage systématique de l’infection à VIH/Sida, des hépatites B et C chez les donneurs de sang). A ces mesures de base, il faut ajouter : -l’éducation des parents, en insistant sur les facteurs favorisants les CVO : exposition au froid, à la haute altitude, efforts physiques continus (contexte d'hypoxie), fièvre, déshydratation ; -les règles hygiéno-diététiques, en particulier la nécessité d'une hydratation abondante (« l'enfant doit garder les urines aussi claires que possible ») ; -l'allaitement maternel ; 32 -une supplémentation en acide folique (5 mg/j), en zinc (10mg de zinc/élement) en période prépubertaire, en vitamine D (dans les pays tempérés) ; -une supplémentation en fer n'est pas recommandée du fait de la surcharge en fer, liée aux transfusions ; -le déparasitage systématique par un antihelminthique, tous les 3 mois chez les enfants de moins de 5 ans, tous les 6 mois de plus de 5 ans ; -la chimioprophylaxie antipalustre chez le petit enfant surtout en période d’épidémie palustre et la femme enceinte ; -la prévention de l’infection à VIH/Sida (risque de sepsis grave lié au pneumocoque si drépanocytose et infection à VIH associées) ; -l'information du public ; -la formation du personnel de santé. 7.2. Indications du traitement 7.2.1. Traitement des crises vaso-occlusives Une hydratation abondante est recommandée dès la survenue d'une crise douloureuse. Une bouillotte sur la zone douloureuse peut être utile. L’application de froid est contre-indiquée. - prise d'antalgiques : en ambulatoire, selon l'intensité des douleurs, on peut proposer le paracétamol par voie oral (15 à 30 mg/kg à renouveler) ou le paracétamol + la codéine (0,5 à 1mg/kg/dose à renouveler). Un anti inflammatoire non stéroïdien, l'ibuprofène, peut être proposé, sauf en cas de douleurs abdominales. Le phloroglucinol en lyophilisat oral et/ou le tiémonium sont recommandés dans ce cas. Au Burkina Faso, une molécule (le faca) a été mise au point par des chercheurs permettant de soulager souvent les CVO. En milieu hospitalier, on peut utiliser la nalbuphine (0,4 à 0,5 mg/kg par voie intra rectale ou 0,2 à 0,3 mg/kg en IV lente) ou la morphine (dose de charge de 0,4 à 0,5 mg/kg orale ou 0,1 mg/kg en IV lente). - en cas d’échec avec la morphine, on peut recourir à la transfusion sanguine simple dans l’objectif de réduire le taux d’HbS à 60% [1,9]. 33 7.2.2. Traitement des infections 7.2.2.1. Infections bactériennes Un traitement antibiotique probabiliste des infections microbiennes est recommandé, en attente des résultats des cultures si elles sont pratiquées, traitement bactéricide, avec un passage méningé, actif en particulier sur les pneumocoques de sensibilité diminuée à la pénicilline, sur H. influenzae et sur les salmonelles. Une hospitalisation s’impose pour un traitement en urgence par céfotaxime ou ceftriaxone par voie parentérale pour tout enfant se présentant avec une altération de l’état général et/ou de la conscience et/ou une fièvre supérieure à 39,5 °C. Les patients sans altération de l’état général ou de la conscience peuvent être traités en ambulatoire par l’amoxicilline ou l’association amoxicilline-acide clavulanique [1,9,45]. 7.2.2.2. Le paludisme Les médicaments pour le traitement du paludisme simple au Burkina Faso selon la politique nationale sont les combinaisons Artésunate + Amodiaquine ou Artémether + Luméfantrine par voie orale. Le médicament pour le traitement du paludisme grave au Burkina Faso selon la politique nationale est la Quinine par voie parentérale. La posologie recommandée est de 16 mg de Quinine base / kg de poids corporel en dose de charge puis 8 mg de Quinine base / kg de poids corporel en dose d’entretien toutes les 8 heures chez l’adulte et toutes les 12 heures chez l’enfant. La prévention est basée sur la protection contre les piqures de moustiques mais aussi la chimioprophylaxie par sulfadoxine-pyriméthamine [46]. 7.2.3. Traitement de l’anémie aigue Les indications de la transfusion sont les suivantes [1]: - le taux d’Hb est < 5 g/dL ; - l’hyperhémolyse aiguë ; - la séquestration splénique aiguë (urgence absolue): après le deuxième épisode, programme transfusionnel et splénectomie à discuter après l'âge de 2 ans (risque de thrombose porte) ; - l’érythroblastopénie aiguë liée au parvovirus B19, épisode transitoire de 7 à 10 jours. Le chiffre d’Hb final ne doit pas excéder 10,5g/dl avec un hématocrite final autour de 33%. Au-delà, les risques d’hyperviscosité sanguine sont importants. Le volume 34 transfusionnel est calculé pour ne pas dépasser les taux non désirés d’Hb. En outre, le relargage possible du sang séquestré doit être anticipé dans les séquestrations d’organes; la quantité d’Hb séquestrée est estimée sur la différence entre l’Hb de base et l’Hb observée [1,9,47]. 7.2.4. Syndrome thoracique aigu Le traitement comprend [1,9]: - une oxygénothérapie, pour maintenir une saturation artérielle en oxygène > 95%; - un traitement antalgique ; - une antibiothérapie à large spectre active sur les germes intracellulaires et le pneumocoque (macrolides et céfotaxime ou ceftriaxone) ; - une hydratation, en tenant compte des besoins de l’enfant et des risques de surcharge pulmonaire (soit 1,5 à 2 l/m2/24 h sans dépasser 3 l/24 h) ; - une transfusion simple ou un échange transfusionnel en cas de taux plasmatique d’hémoglobine > 9 g/dl et/ou de défaillance viscérale. La transfusion doit être lente, par exemple 2 à 3 ml/kg/h ; - au-delà de 2 épisodes de STA, l’hydroxyurée ou un programme transfusionnel peuvent être proposés, au cas par cas. L’indication est posée par un service spécialisé dans la prise en charge de la drépanocytose. 7.2.5. Traitement des autres complications 7.2.5.1. Ostéomyélite Le traitement recommandé associe [1,9]: • une immobilisation ; • des antalgiques ; • une antibiothérapie par voie intraveineuse, d’abord probabiliste puis basée sur les résultats des prélèvements (hémocultures, aspiration osseuse ou ponction articulaire). En l’absence de germes, l’association céfotaxime ou ceftriaxone et fosfomycine est recommandée pour être efficace sur les principaux germes habituellement en cause (salmonelles, pneumocoque, Staphylococcus aureus). 35 7.2.5.2. Ostéonécrose de la tête fémorale ou de la tête humérale Chez l’enfant, il est recommandé un traitement conservateur associant antalgiques et anti inflammatoires non stéroïdiens. Une mise en décharge et les autres modalités de traitement possibles sont à discuter en milieu orthopédique [1,9]. 7.2.5.3. Accident vasculaire cérébral (AVC) - AVC ischémique constitué Un échange transfusionnel associé au traitement symptomatique est recommandé en urgence pour diminuer le taux d’hémoglobine S à moins de 30 % [1,9]. - Accidents ischémiques transitoires (AIT) En cas d’accident ischémique transitoire avéré ou fortement suspecté, si l’imagerie révèle une vasculopathie cérébrale significative (vitesse moyenne du flux sanguin cérébral > 200 cm/s à l’échographie-Doppler transcrânienne), un programme transfusionnel est recommandé [1,9]. - Hémorragies intracérébrales Une suspicion d’hémorragie intra-cérébrale impose une évaluation en milieu neurochirurgical. En plus du traitement neurochirurgical, il est recommandé une hydratation et un échange transfusionnel ou une transfusion. À distance de l’épisode aigu, un programme transfusionnel est recommandé [1,9]. - Prévention La prévention primaire est basée sur la réalisation d’une échographie-doppler intracrânienne (surtout chez les enfants SS et Sβ°thal). La prévention des récidives repose sur les échanges transfusionnels mensuels [1,9]. 7.2.5.4. Priapisme Il est recommandé une hydratation abondante, la prise d’antalgique (paracétamol par voie orale). Si le priapisme ne cède pas, il est recommandé une hospitalisation en urgence [1,9]: • si le priapisme dure depuis moins de 3 heures, une injection isolée d’un alphaagoniste de type étiléfrine (10 mg), sur le bord latéral du corps caverneux, est recommandée, en surveillant la tension artérielle pendant 20 minutes ; la détumescence est obtenue après une latence moyenne de 5 minutes ; • si le priapisme dure depuis plus de 3 heures, ou si l’injection seule est inefficace, il est recommandé un drainage sans lavage sous anesthésie locale, jusqu’à obtention de 36 sang rouge, associé, après un garrot à la racine de la verge, à une injection intracaverneuse d’étiléfrine (10 mg) ; si la détumescence n’est pas obtenue au bout de 20 minutes, une seconde injection peut être faite. En cas de détumescence partielle ou de récidive du priapisme dans les heures ou les jours qui suivent, il peut être proposé des injections intracaverneuses d’étiléfrine (3 ou 4 par jour) voire une perfusion intracaverneuse continue à faible débit, et faible volume (inférieur à 20 ml/24 h) sans dépasser 1 mg/kg/j. Un échange transfusionnel peut être proposé, surtout en cas d’échec du drainage. 7.2.5.5. Lithiase biliaire et boue biliaire La présence de boue biliaire doit conduire à une surveillance échographique semestrielle. Une cholécystectomie par voie coelioscopique (méthode de choix) ou laparoscopique est proposée en cas de lithiase biliaire, même asymptomatique. 7.2.5.6. Complications ophtalmologiques En cas de rétinopathie proliférative, la photocoagulation au laser est proposée. Dans le cas de maladie rétinienne non proliférative, les indications de traitement sont plus variables du fait du taux élevé de régressions spontanées et de l’absence de progression dans certains cas. En cas d’hémorragie vitréenne persistante ou de décollement de rétine une intervention chirurgicale est à discuter [1,9]. 7.2.5.7. Ulcères de jambe Il est proposé [1,9]: • le repos au lit et la surélévation du membre atteint ; • l’application de pansements humidifiés par du sérum physiologique, appliqués 2 ou 3 fois par jour ; • l’application d’antiseptiques locaux ; • des antalgiques efficaces ; • un traitement antibiotique par voie générale, adapté au germe retrouvé en cas de surinfection aiguë. 7.2.5.8. Complications rénales En cas d’hyposthénurie, il faut des boissons abondantes jusqu’à l’obtention d’urines aussi claires que possible. Le traitement de l’hématurie associe repos au lit et maintien d’un débit urinaire élevé. 37 En cas d’insuffisance rénale aigue, un transfert en réanimation ainsi qu’un échange transfusionnel ou une transfusion sont recommandés. Si l’insuffisance rénale est chronique, il est recommandé de rechercher une fois par an une microalbuminurie. En cas de protéinurie persistante, une consultation néphrologique est recommandée pour discuter de l’indication d’une ponction-biopsie rénale [1,9]. 7.2.5.9. Complications cardiaques Il faut réaliser un électrocardiogramme en cas de douleur thoracique gauche inexpliquée, et traiter les cardiomyopathies avec insuffisance cardiaque [1,9]. 7.3. Traitements spécialisés 7.3.1. Transfusions sanguines Elles ont pour buts soit de corriger l'anémie aiguë, soit de remplacer les hématies drépanocytaires par des hématies normales. Ces buts sont atteints par les transfusions simples ou les échanges transfusionnels. Les échanges transfusionnels consistent à soustraire par saignées du sang du patient et à le remplacer par des culots globulaires de donneur compatible, ce qui aboutit à diminuer la proportion d'HbS dans le sang circulant [1,9]. 7.3.1.1. Transfusions sanguines simples Indications [1]: anémie aiguë mal tolérée ou taux d’Hb < 5 g/dL, crise douloureuse hyperalgique résistante à la morphine, ou syndrome thoracique aigu avec un taux d'hémoglobine > 9 g/dl et sans défaillance viscérale associée. Objectifs [1]: ramener le taux d’Hb à sa valeur de base ou réduire le taux d’HbS à 60%. Modalités [1]: transfuser 3 ml/kg de culot globulaire ou 6 ml/kg de sang total pour obtenir un gain de 1g/dl d’hémoglobine. 7.3.1.2. Echanges transfusionnels Indications [1]: AVC, crise douloureuse hyperalgique résistante à la morphine ou syndrome thoracique aigu avec un taux d'Hb > 9 g/dl ou s'il existe une défaillance viscérale associée, priapisme aigu résistant à l'injection d'étiléfrine et au draînage, préparation à une anesthésie générale prolongée. Objectifs [1]: obtenir un taux d’HbS de 30 à 40% Modalités [1]: soustraire 45 ml/kg de sang du patient et transfuser 30 ml/kg de culot globulaire en 3 étapes : 38 - première étape : soustraire 10 ml/kg de sang du patient et perfuser simultanément 10 ml/kg de sérum physiologique ; - deuxième étape : soustraire 35 ml/kg de sang du patient et transfuser simultanément 35 ml/kg de culot globulaire ; - troisième étape : réajuster l’hématocrite à 45% par une perfusion de sérum physiologique. NB: En cas d’hémochromatose post-transfusionnelle, il est recommandé un traitement chélateur par deferoxamine par voie sous-cutanée selon un protocole à discuter avec un service spécialisé [1]. 7.3.2. Hydroxyurée Elle permet la réactivation de la synthèse de l’hémoglobine fœtale (HbF) [1]. Les indications sont la survenue de plus de trois crises douloureuses hospitalisées par an et/ou deux syndromes thoraciques aigus par an. Des anomalies du flux sanguin détectés par doppler trans-crânien sont aussi une indication à l'hydroxyurée. Elle n'agit pas sur les infections pulmonaires ou osseuses [1,9]. La posologie initiale est de 10 à 15 mg/kg/24 h [1,9]. 7.3.3. L'allogreffe de cellules souches hématopoïétiques C’est la seule thérapeutique curative de la drépanocytose. Elle nécessite un donneur de la fratrie hétérozygote ou indemne du trait. Elle reste l'apanage des pays du nord, où elle est encore réservée aux enfants atteints d'une vasculopathie cérébrale (antécédents d'AVC, sténose artérielle cérébrale), de CVO et/ou de STA sévères malgré la mise en route d'un traitement bien conduit par hydroxyurée. Elle donne 95% de bons résultats [1]. 7.3.4. Thérapie génique La thérapie génique est une technique prometteuse sur laquelle se fondent beaucoup d’espoirs [48]. 7.4. Le conseil génétique Il permet d’évaluer les risques d’avoir un enfant drépanocytaire dans un couple donné. Son but est d’éviter la naissance de formes majeures ou de favoriser le dépistage précoce néonatal. Il est nécessaire pour tout couple dont chaque membre est porteur au moins d’une hémoglobinopathie dont l’HbS. Il est indispensable en raison de la fréquence de la maladie, de l’utilité du diagnostic précoce et de son faible coût [48,49]. 39 DEUXIEME PARTIE: NOTRE ETUDE 40 ENONCE DU PROBLEME 41 1. ENONCE DU PROBLEME La drépanocytose est la maladie génétique la plus répandue dans la région africaine. Il existe plusieurs sous-types de drépanocytose, caractérisés par la coexistence du gène anormal S (appelé βS) avec d’autres gènes anormaux de l’hémoglobine [50]. On enregistre dans 40 pays au moins, des taux de prévalence du gène βS variant entre 2 % et 30 %, et dans environ 23 pays d’Afrique de l’Ouest et d’Afrique centrale, ce taux varie entre 20 et 30% et atteint même 45 % dans certaines régions isolées de l’ouest de l’Ouganda, ce qui explique le niveau élevé de la mortalité et de la morbidité dues à la drépanocytose [50]. Etant donné le manque de mesures préventives prénatales en l’occurrence le conseil génétique, les enfants issus de parents porteurs du trait drépanocytaire, du trait C ou de la βthalassémie naissent souvent avec de formes graves de la drépanocytose. Les personnes souffrant de drépanocytose sont souvent victimes de stigmatisation, et cette maladie a de graves conséquences socioéconomiques sur les familles. Elle affecte également la fréquentation scolaire et le rendement de l’enfant. Les crises récurrentes de drépanocytose perturbent la vie du patient, en particulier pour ce qui est de son éducation et de son développement psychosocial [50]. En évaluant les conséquences sanitaires sur la base de la mortalité des moins de cinq ans, on constate que la drépanocytose est à l’origine de l’équivalent de 5 % des décès d’enfants de moins de cinq ans sur le continent africain ; la proportion passe à plus de 9 % en Afrique de l’Ouest et atteint jusqu’à 16 % dans certains pays d’Afrique de l’Ouest [13]. Les décès dus aux complications de la drépanocytose sont enregistrés essentiellement chez les enfants de moins de cinq ans, les adolescents et les femmes enceintes. En Afrique, la survie moyenne des enfants drépanocytaires est inférieure à cinq ans et, selon les estimations, environ 50 % à 80 % des 400 000 enfants qui naissent chaque année en Afrique avec la drépanocytose meurent avant l’âge de cinq ans. Ceux qui survivent présentent une atteinte des organes cibles, qui réduit leur durée de vie [50]. La plupart des manifestations de la drépanocytose répondent bien au traitement administré dans le cadre des interventions disponibles. Toutefois, la majorité des patients n’ont pas accès à ces interventions, notamment les groupes vulnérables. Les médicaments et les vaccins efficaces et les services de transfusion sûrs sont rares. En 42 outre, les services de laboratoire à même d’établir un diagnostic exact sont peu nombreux [50]. Au Burkina Faso, la prévalence du trait atteint 30% et celle des syndromes drépanocytaires majeurs est de 8,42% en milieu hospitalier [3-5]. Cependant, cette pathologie ne bénéficie pas encore de programme national de lutte. Des centres de prise en charge existent mais restent encore insuffisants. Les infrastructures, les outils de diagnostic, les services de traitement et les personnels formés sont rares. La pauvreté touchait encore en 2006 plus de la moitié de la population [51] et les drépanocytaires n’en sont pas épargnés. Cette situation rend l’accès aux soins préventifs et curatifs difficile et les malades en payent un lourd tribut. Notre étude se propose d’étudier la prévalence des syndromes drépanocytaires majeurs à Ouagadougou, leurs principales manifestations cliniques, et d’estimer le coût médical direct de la prise en charge en vue de contribuer à améliorer la qualité de la prise en charge de la drépanocytose. 43 OBJECTIFS 44 2. OBJECTIFS 2.1. Objectif général : Etudier les marqueurs génétiques, les aspects cliniques, paracliniques, thérapeutiques, et évaluer le coût médical direct dans la prise en charge des syndromes drépanocytaires majeurs (SDM) au cours de l’année 2011 à Ouagadougou. 2.2. Objectifs spécifiques : 1. Déterminer les fréquences génotypiques et alléliques des différentes hémoglobinopathies à Ouagadougou 2. Décrire les principaux signes cliniques des SDM 3. Analyser les paramètres de l’hémogramme dans les SDM 4. Décrire les principaux moyens du traitement des SDM 5. Evaluer le coût médical direct de la prise en charge d’un SDM 45 METHODOLOGIE 46 3. METHODOLOGIE 3.1. Cadre de l’étude Notre étude a eu pour cadre le Centre Hospitalier Universitaire Pédiatrique Charles De Gaulle et le Centre Médical Saint Camille à Ouagadougou au Burkina Faso. 3.1.1. Le Burkina Faso Le Burkina Faso est un pays situé en Afrique de l'Ouest entre les 10ème et 15ème parallèles de latitude Nord et entre les longitudes 2°20' Est et 5°30' Ouest. Le pays s’étend sur une superficie de 274 222 km2 avec une altitude variant entre 150 et 750 mètres au-dessus du niveau de la mer. Le climat général est de type semi-aride, et les températures moyennes sont de 27° à 28°C [52]. La population du Burkina Faso était estimée à 14 017 262 habitants en 2006, dont 51,7% de femmes et 48,3% d’hommes. 57% de cette population ont moins de 20 ans. 22,70% de cette population vivent en zones urbaines et 77,30% en zones rurales [53]. La densité démographique est de 51,8 habitants/km² en 2006. Le taux d’alphabétisation est faible malgré les évolutions constatées ces dix dernières années, de 9,2% en 2000 à 22,2% en 2008. L’incidence de la pauvreté est estimée à 46% de la population en 2008 [51]. Concernant l’état de santé des populations [53], les résultats des recensements et des Enquêtes Démographiques et de Santé (EDS) montrent que les principaux indicateurs de santé, bien qu’ayant connu une amélioration depuis 1993, restent à des niveaux relativement peu satisfaisants. Le niveau de la mortalité maternelle était estimé en 2006 à 307 décès pour 100 000 naissances vivantes et la mortalité infantile à 81 pour 1000 ; la malnutrition frappe encore un enfant sur trois. Le Ministère de la santé comprend trois niveaux dans sa structuration administrative : le niveau central qui comprend les directions et structures centrales organisées autour du Cabinet du Ministre et du Secrétariat général ; le niveau intermédiaire qui comprend les directions régionales de la santé (au nombre de 13) ; et le niveau périphérique représenté par les districts sanitaires (au nombre de 63) [53]. Le système de soins comprend environ deux mille structures reparties dans les sous secteurs public et privé. Les structures publiques de soins sont organisées en trois niveaux [53] qui assurent des soins primaires, secondaires et tertiaires. Le premier niveau est représenté par le district sanitaire. Il comprend deux échelons : 47 - le premier échelon est le Centre de santé et de promotion sociale (CSPS) : on en dénombrait 1373 en 2009 ; - le deuxième échelon de soins du district est le Centre médical avec antenne chirurgicale (CMA) au nombre de 42 en 2009. Le deuxième niveau est représenté par le Centre hospitalier régional (CHR) au nombre de 9. Le troisième niveau est constitué par le Centre hospitalier universitaire. En 2009, on comptait 3 Centres hospitaliers universitaires. En plus du système public, le Burkina Faso compte un nombre important de structures privées (320 structures fonctionnelles). De même l’importance de la médecine traditionnelle est reconnue par la loi n°23/94/ADP du 19/05/94 portant code de la santé publique [53]. 3.1.2. La ville de Ouagadougou Ouagadougou est la capitale du Burkina Faso et la plus grande ville du pays avec une population de 1 475 223 habitants en 2006 et une densité de 526 habitants au km² [51]. Elle est le chef-lieu de la région sanitaire du centre et comprend cinq districts sanitaires (Bogodogo, Boulmiougou, Kossodo, Paul VI et Nongremassom), et deux CHU (le CHU-Yalgado Ouédraogo et le CHU Pédiatrique Charles de Gaulle). 3.1.3. Le Centre Hospitalier Universitaire Pédiatrique Charles de Gaulle [54] Le CHUP-CDG est le fruit de la coopération entre le Burkina Faso et la France. Il a été officiellement inauguré le 30 Janvier 2001 et a ouvert ses portes aux premiers malades le 24 Avril de la même année. Il est situé au secteur 28 de Ouagadougou et constitue un des 3 centres hospitaliers universitaires que compte le pays et le centre de référence pour les soins pédiatriques au plan national. Les structures comprennent des services administratifs et financiers, des services cliniques et des services médico-techniques. Les services administratifs : - La direction générale (DG) ; - La direction de l’administration et des finances (DAF) ; - La direction des ressources humaines (DRH) ; - La direction des services généraux (DSG) ; 48 - La direction de la prospective hospitalo-universitaire et de la coopération DPHUC) ; - La direction de l’hospitalisation et de la qualité des soins (DHQS) - Le contrôle financier (CF) ; - L’agent comptable (AC) . Les services cliniques : - Le service de pédiatrie médicale ; - Le service de chirurgie pédiatrique ; - Le service d’anesthésie et de réanimation. Les services médico-techniques : - Le service des laboratoires ; - Le service d’imagerie médicale ; - Le service de la pharmacie ; - Volets spécifiques : Psychologie clinique, Nutrition, Vaccinologie/pédiatrie sociale. Le CHUP-CDG compte de nos jours 127 lits d’hospitalisation et 16 pour l’observation aux urgences. A la date du 31 décembre 2011, le CHUP-CDG comptait 266 agents tous emplois confondus. Les fonctionnaires de l’Etat étaient au nombre de 126 (47,37%), les contractuels de l’Etat 109 (40,98%) et les contractuels du CHUP-CDG 31 (11,65%). 3.1.4. Le Centre Médical Saint Camille [55] Le Centre Médical Saint Camille a vu le jour en 1967 avec la venue des Religieux Camilliens (appelé aussi des Serviteurs des Malades) au Burkina Faso. C’est un centre privé catholique à but non lucratif. L’État l’encourage et le soutient en lui fournissant une partie des ressources humaines (Personnel de santé). Il est situé au secteur 14 de la ville de Ouagadougou. Le Centre Médical couvrait une population estimée en 2011 à 31 091 habitants dans le secteur 14. Mais il est beaucoup fréquenté par les populations de l’agglomération de Ouagadougou, augmentant ainsi les différents indicateurs de soins à plus de 100%. 49 Les infrastructures sont les suivantes : - Un dispensaire ; - Une maternité, un service de SMI/CREN, un service de pathologie néonatale ; - Un service de prise en charge des PVVIH ; - Un service optique ; - Un service de rééducation fonctionnelle ; - Des services spécialisés (Hématologie, pédiatrie, cardiologie, neurologie, dermatologie, ophtalmologie, ORL, gastro-entérologie) ; - Un service de l’imagerie médicale ; - Un laboratoire ; - Un dépôt pharmaceutique ; - Une unité de fabrication de farine MISOLA. Le centre médical comptait à la date du 31 Décembre 2011, 138 agents tous les emplois confondus dont 90 viennent du privé soit 65,22%, 24 de l’état soit 17,39% et 24 vacataires soit 17,39%. 3.2. Matériels et méthodes 3.2.1. Type et période d’étude Il s’est agi d’une étude de cohorte rétrospective couvrant une période d’une année allant du 1er Janvier au 31 Décembre 2011. 3.2.2. Patients 3.2.2.1. Population d’étude Il s’est agi de tous enfants qui fréquentent une des deux structures sanitaires. 3.2.2.2. Echantillonnage Nous avons répertorié au total 67 dossiers de drépanocytaires qui ont consulté pour la première fois au CMSC au cours de l’année 2011 et qui répondaient à nos critères. Au CHUP-CDG nous avons retrouvé 30 dossiers de malades drépanocytaires hospitalisés au cours de l’année 2011, qui répondaient à nos critères. 50 Pour l’étude des marqueurs génétiques, nous avons considéré un échantillon de 3573 patients tiré d’une étude épidémiologique réalisée entre 1996 et 2002 à Ouagadougou. 3.2.2.3. Critères d’inclusion Ont été inclus dans notre étude, les patients âgés de 0 à 15 ans, dont l’électrophorèse de l’hémoglobine est SS, SC, ou Sβthalassémie, et ayant consulté au CMSC ou été hospitalisé au CHUP-CDG en 2011. 3.2.2.4. Critères de non inclusion Les dossiers incomplets n’ont pas été inclus dans la sélection. 3.2.3. Matériels de collecte et analyse des données Les dossiers des malades, les registres des hospitalisations et des consultations ont été les sources de nos données. Les données ont été recueillies sur une fiche de collecte élaborée à cet effet, et ont été saisies sur micro-ordinateur et analysées à l’aide d’un logiciel de traitement « le sphinx ». Les comparaisons ont été faites avec les tests du Chi2 et de Fisher au seuil de signification p<0,05. 3.2.4. Variables étudiées Les principales variables étudiées ont été l’âge, le sexe, le poids, la profession des parents, l’électrophorèse de l’hémoglobine, les principaux signes cliniques, les données sur l’hémogramme, les moyens thérapeutiques, le coût médical direct. 3.2.5. Définitions opérationnelles - Classification de Gomez pour le rapport poids/âge: Supérieur à 90% : bon état nutritionnel ; 75 à 90% : malnutrition stade 1 ; 61 à 75% : malnutrition stade 2 ; Inférieur ou égal à 60% : malnutrition stade 3. - Profession des parents : Secteur informel : revenu irrégulier (chauffeur, maçon, vigile, employé de commerce, auxiliaire en pharmacie, petit commerce, nourrice, couturière, répétiteur, petits éleveurs, musicien, peintre, menuisier, électromécanicien, mécanicien, tisserand, électricien) ; Fonctionnaire : salariés de l’état ; 51 Particulier : entrepreneurs relevant de la division des grandes entreprises au plan fiscal, opérateurs économiques, … - Hémogramme [48] Anémie : taux d’Hb inférieur à 12g/dl chez la femme et 13g/dl chez l’homme ; Microcytose : VGM inférieur à 80 fl chez l’adulte et 70 fl chez l’enfant ; Macrocytose : VGM supérieur à 100 fl ; Hypochromie : TGMH inférieur à 28 pg ; Hyperleucocytose : taux des leucocytes supérieur à 10 000/mm³ ; Leucopénie : taux des leucocytes inférieurs à 4 000/mm³ ; Thrombocytose : taux des plaquettes supérieur à 400 000/mm³ ; Thrombopénie : taux des plaquettes inférieur à 150 000/mm³. 3.2.6. Considérations éthiques Nos données ont été recueillies et traitées dans le strict respect du secret médical. 52 NOS RESULTATS 53 4. RESULTATS 4.1. Caractéristiques générales 4.1.1. Fréquence globale des SDM Nous avons retrouvé au total 89 cas d’hospitalisations pour drépanocytose majeure sur un total de 5338 hospitalisations en 2011 au CHUP-CDG, ce qui donne une fréquence hospitalière de 1,67% au CHUP-CDG. Quant aux consultations au CMSC, on comptait 205 nouvelles consultations des drépanocytaires sur un total de 92254 nouvelles consultations curatives, soit une fréquence de 0,22% au Centre Médical Saint Camille de Ouagadougou. Notons qu’il s’agit des consultations de patients de tout âge. 4.1.2. Age des patients L’âge moyen des patients est de 7,90 ± 3,87 ans au CHUP-CDG avec des extrêmes allant de 6 mois à 15 ans. Il est de 7,61 ± 4,72 ans à Saint Camille avec des extrêmes allant de 7 mois à 15 ans. L’âge moyen des patients drépanocytaires SS était de 5,47 ± 4,56 ans et 8,43 ± 4,54 ans chez les SC en ambulatoire. Effectifs La figure suivante montre la répartition des patients en fonction de l’âge dans les deux structures. 30 25 25 22 20 20 15 10 CMSC 11 9 10 CHUP-CDG 5 0 0 à 5 ans 6 à 10 ans 11 à 15 ans Classes d'âge Figure 3 : répartition des patients en fonction des classes d'âge dans les deux structures 54 Le tableau suivant montre la répartition des patients selon les classes d’âges et le type d’Hb au CHUP-CDG. Tableau III: répartition des classes d’âge en fonction du type d’Hb au CHUPCDG 0 à 5 ans (33,33%) 6 à 10 ans (36,67%) 11 à 15 ans (30%) Total Electroph Valeur Pourcenta Valeur Pourcenta Valeur Pourcenta Valeur Pourcenta orèse de absolue ge absolue ge absolue ge absolue ge l'Hb SS 6 60% 6 54,50% 5 55,60% 17 56,67% SC 4 40% 5 45,50% 3 33,30% 12 40% SBThal 0 0 0 0 1 11,10% 1 3,33% TOTAL 10 100% 11 100% 9 100% 30 100% Fréquences (%) La figure suivante montre la répartition des patients en fonction de la classe d’âge et du type d’Hb au CMSC. 30 26,9 25,4 22,4 25 20 15 13,4 SS 1,5 0 10 SC 0 7,5 Sβthal 5 3 Sβthal SC 0 SS 0 à 5 ans 6 à 10 ans 11 à 15 ans Tranches d'âge Figure 4 : répartition des patients en fonction de l'âge et du type d'Hb au CMSC 55 4.1.3. Sexe Le tableau suivant résume la répartition des patients en fonction du sexe dans les deux structures. Tableau IV: répartition des patients en fonction du sexe M F Total Sex-ratio CMSC* 36 (53,73%) 31 (46,27%) 67 (100%) 1,2 CHUP-CDG* 17 (56,67%) 13 (43,33%) 30 (100%) 1,3 * X2 : p = 0,79 : il n’ya pas de différence significative entre les deux groupes de patients. Le tableau suivant résume la répartition des patients en fonction du sexe et du type d’Hémoglobine dans les deux structures. Tableau V: répartition des patients en fonction du sexe et du type d'Hb CMSC SS SC Sβthal Total M 6 (8,96%)* 29 (43,28%) 1 (1,49%) 36 (53,73%) F 10 (14,92%) 21 (31,34%) 0 (0%) 31 (46,27%) * CHUP-CDG M F 8 9 * (26,67%) (30%) 8 4 (26,67%) (13,33%) 1 0 (3,33%) (0%) 17 13 (56,67%) (43,33%) X2 : p = 0,047 : la différence entre les patients SS de sexe masculin au CMSC et au CHUP-CDG est peu significative. 56 Le tableau suivant montre la répartition des patients en fonction du sexe et de l’âge dans les deux structures. Tableau VI: répartition des patients en fonction des classes d'âge et du sexe 0 à 5 ans 6 à 10 ans 11 à 15 ans Total M 16 (23,88%) 12 (17,91%) 8 (11,94%) 36 (53,73%) CMSC F 9 (13,43%) 10 (14,92%) 12 (17,91%) 31 (46,27%) Total 25 (37,31%) 22 (32,84) 20 (29,85%) 67 (100%) M 6 (20%) 6 (20%) 5 (16,67%) 17 (56,67%) CHUP-CDG F Total 4 10 (13,33%) (33,33%) 5 11 (16,67%) (36,67%) 4 9 (13,33%) (30%) 13 30 (43,33%) (100%) 4.1.4. Ethnies Les données sur l’ethnie ne sont pas disponibles au CHUP-CDG. Le tableau VII donne la répartition des ethnies au CMSC. Tableau VII: répartition des ethnies au CMSC. Ethnies SS SC Mossi 12 (75%) 36 (72%) 0 48 (0%) (71,6%) Gourmantché 2 (12,5%) 5 (10%) 0 7 (0%) (10,4%) Gourounsi 1 (6,25%) 4 (8%) 1 6 (100%) (9,0%) Bissa 0 (0%) 3 (6%) 0 (0%) 3 (4,5%) Bambara 0 (0%) 1 (2%) 0 (0%) 1 (1,5%) Dioula 0 (0%) 1 (2%) 0 (0%) 1 (1,5%) Fon 1 (6,25%) 0 (0%) 0 (0%) 1 (1,5%) TOTAL Sβthal Total 16 50 1 67 (23,88%) (74,63%) (100%) (100%) 57 4.1.5. Profession des parents Globalement, 44,05% des familles ont un revenu modeste et irrégulier (cultivateurs et secteur informel) pour ce qui concerne les patients pris en charge au CMSC, et ce taux est de 46,7% au CHUP-CDG. Le tableau VIII donne la répartition des professions des parents dans les 2 structures. Tableau VIII: professions des parents Profession Non Réponse CHUP-CDG CMSC Père Mère Père Mère 1 5 13 6 (9,0%) (19,4%) (3,3%) (16,7%) Cultivateur 10 (14,9%) - 5 (16,7%) - Ménagère - 22 (32,8%) - 14 (46,7%) Commerçant 10 (14,9%) - 6 (20,0%) - Secteur Informel 5 4 10 17 (25,4%) (15,0%) (16,7%) (13,3%) Fonctionnaire 10 7 22 22 (32,8%) (32,8%) (33,3%) (23,3%) Particulier Total Obs. 2 (3,0%) 67 (100%) - 3 (10,0%) - 30 (100%) 4.2. Répartition des patients selon le type d’Hémoglobine En ambulatoire, nous avons retrouvé 16 drépanocytaires majeurs SS, 50 patients SC et 1 patient Sβ°thalassémique. En hospitalisation, il y avait 17 patients drépanocytaires SS, 12 patients SC, et 1 patient Sβ+thalassémique. 58 Le tableau suivant présente la répartition des patients en fonction du génotype. Tableau IX: répartition des patients en fonction du type d'Hb SS SC Sβthal Total CMSC* 16 (23,90%) 50 (74,60%) 1 (1,50%) 67 (100%) CHUP-CDG* 17 (56,70%) 12 (40%) 1 (3,30%) 30 (100%) * X2 : p = 0,001 : il existe une différence statistiquement significative entre les patients du CMSC et du CHUP-CDG. 4.3. Calcul des fréquences génotypiques et alléliques 4.3.1. Fréquences génotypiques Le tableau suivant présente les fréquences génotypiques observées et calculées de dépistages volontaires de la drépanocytose dans les écoles de la ville de Ouagadougou. Ce même tableau nous permet d’estimer la prévalence de la drépanocytose chez les enfants en âge scolaire. C’est à partir de ce dépistage en milieu scolaire, que le Centre Médical Saint Camille a pu constituer une file active de drépanocytose dont l’âge est supérieur à 5 ans. Tableau X : fréquences génotypiques observées et théoriques Fréquences génotypiques (zygotiques) observées Fréquences génotypiques (zygotiques) Calculées (théoriques) Génotype Fréquences Absolues* Fréquences relatives (%) Fréquences Absolues** Fréquences relatives (%) AA 2410 67,5 P2N = 2414 67,6 AC 748 20,9 2PQN = 728 20,4 AS 304 8,5 2PRN = 317 8,9 CC 35 1,0 Q2N = 55 1,5 SC 67 1,9 2QRN = 48 1,3 SS 9 0,3 R2N = 11 0,3 Total = N 3573 100,0 3573 2 X * →** p = 0,139 : Ce qui indique qu’il n’y a pas de différence statistiquement significative entre les taux de prévalences zygotiques de la population scolaire avec 59 ceux de la population théorique préconisée par Hardy-Weimberg. Conclusion : la population scolaire se trouve à l’équilibre selon les normes de Hardy-Weimberg. 4.3.2. Fréquences alléliques Calcul des fréquences alléliques ou géniques: βA = P = (2AA + AC +AS)/2N = 5872/7146 = 0,822 soit 82,2% pour l’allèle βA βC = Q = (2CC + AC +SC)/2N = 885/7146 = 0,124 soit 12,4% pour l’allèle βC βS = R = (2SS + AS +SC)/2N = 389/7146 = 0,054 soit 5,4% pour l’allèle βS P+Q+R=1 4.4. Caractéristiques cliniques et biologiques des patients en ambulatoire 4.4.1. Motifs de consultation Les principaux motifs de consultation sont regroupés dans le tableau ci-après. Tableau XI: répartition des patients en fonction du motif de consultation au CMSC Motifs de consultation Effectifs Fréquences Routine 49 73,1% CVO 14 20,9% Fistule au membre inférieur 2 3% Troubles de la vision 1 1,5% Toux grasse 1 1,5% 4.4.2. Description des crises vaso-occlusives 4.4.2.1. Siège Les crises douloureuses ont touché de manière différente et souvent associée l’abdomen, le thorax, et les membres. 60 Le tableau suivant donne la répartition des crises douloureuses selon le siège affecté et le type d’Hb. Tableau XII: répartition du siège des crises vaso-occlusives en fonction du type d’Hb au CMSC Siège SS SC SβThal TOTAL Non réponse 1 (6,25%) 4 (8%) 0 (0%) 5 (7,5%) ostéoarticulaire 14 (87,5%) 40 (80%) 1 (100%) 55 (82,1%) abdominal 7 (43,75%) 14 (28%) 0 (0%) 21 (31,3%) thoracique 5 (31,25%) 8 (16%) 1 (100%) 14 (20,9%) SPM 1 (6,25%) 2 (4%) 1 (100%) 4 (6%) Total obs. 16 50 1 67 4.4.2.2. Fréquence dans l’année Le nombre moyen de crises survenant dans l’année est de 4,18 avec des extrêmes allant de 1 à plus de 10 crises au cours d’une année. Il est de 5,25 chez les patients SS et 3,68 chez les SC (différence statistiquement non significative : F = 2,07 et p = 0,15). 4.4.2.3. Durée moyenne des crises La moyenne de la durée des crises est de 4,96 jours variant de 1 à 21 jours. Elle est de 6,14 jours chez les SS et 4,62 jours chez les SC (différence statistiquement non significative : F = 1,94 et p = 0,16). 4.4.2.4. Signes de gravité Les signes de gravité notés sont essentiellement l’insomnie dans 73,13% des cas et l’absentéisme scolaire dans 38,80% des cas. Ces signes sont souvent associés chez le même patient. 61 4.4.3. Autres signes 4.4.3.1. Signes fonctionnnels Les principaux signes fonctionnels retrouvés sont : la toux (7,5%), une boiterie (3%), une hyperthermie (3%), une asthénie, une diarrhée, une douleur inguinale à la marche prolongée, une lombalgie, des troubles de la vision et un prurit oculaire (1,5% dans chaque cas). 4.4.3.2. Signes physiques Les principaux signes physiques retrouvés sont : la pâleur conjonctivale (12%), la splénomégalie (10,5%), le souffle systolique (9%), un signe de Murphy positif (7,5%), l’ictère (6%), l’hépatomégalie (4,5%). Autres signes : douleur à la mobilisation de la hanche droite, fistule de l’extrémité supérieure du fémur gauche, fistule à la cheville droite, arythmie cardiaque, adp inguinales et axillaires, sensibilité de la rate, splénomégalie type 3, râles crépitants, râles crépitants et bronchiques, lésions mycosiques de la face interne du bras gauche, lésions prurigineuses du visage et du thorax, syndrome infectieux. 4.4.3.3. Complications Les principales complications sont représentées dans la figure suivante. Fréquences (%) Complications 30 26,86 25 20,9 20 14,92 15 10 5 3 0 CVO Infections bactériennes Paludisme Anémie Principales complications Figure 5: principales complications au CMSC Autres complications : priapisme, AVC, stéatose hépatique, microsplénie, ischémie rétinienne périphérique, microlithiases rénales, fracture de l’humérus, rétinopathie drépanocytaire stade 2. 62 Effectifs (%) 4.4.3.5. Etat staturo-pondéral La figure suivante montre la répartition de l’état staturo-pondéral en fonction du sexe. 45 41,66 38,71 40 35 29,03 30 27,78 25 25 20 16,13 M 15 9,68 10 5 F 6,45 2,78 2,78 0 inférieur ou égal à 60% 61 à 75% 75 à 90% 90 à 100% plus de 100% Rapport poids/âge Figure 6: répartition des patients en fonction de leur état staturo-pondéral au CMSC 4.4.4. Hémogramme 4.4.4.1. Taux d’Hb Le taux moyen d’Hb était de 10,04 ± 1,74 g/dl avec des extrêmes allant de 5,21 à 13,5 g/dl. Ce taux était de 7,72 ± 1,12 g/dl chez les patients SS et de 10,80 ± 1,15 g/dl chez les SC. 63 Effectifs La répartition du taux d’Hb en fonction du type d’Hb est représentée par la figure suivante. 6 5 4 3 SS SC 2 Sβthal 1 Taux d'Hb (g/dl) 5,21 6,6 7,5 7,68 8,1 8,5 8,72 9 9,22 9,4 9,84 9,9 10 10,2 10,5 10,7 11 11,2 11,4 11,7 11,9 13 13,5 0 Figure 7: distribution du taux d'Hb en fonction du type d'Hb chez les patients suivis en ambulatoire. 4.4.4.2. Volume globulaire moyen (VGM) La moyenne du VGM était de 73,43 ± 7,22 femtolitres avec des extrêmes allant de 57 à 89,87 femtolitres. Cette moyenne était de 76,56 ± 6,82 fl chez les SS et 72,35 ± 7,18 fl chez les SC. 4.4.4.3. Teneur globulaire moyenne en Hémoglobine (TGMH) La moyenne de la TGMH était de 24,64 ± 3,64 pg avec des extrêmes de 18,90 et 38,08 pg. Elle était de 25,64 ± 4,09 pg chez les SS et 24,35 ± 3,51 pg chez les SC. 4.4.4.4. Taux de leucocytes La moyenne du taux des leucocytes est de 10147,66 ± 5767,80 leucocytes/mm³ avec des extrêmes de 3800 à 28500 leucocytes/mm³. Le taux moyen de leucocytes des patients homozygotes SS était de 15767,33 ± 6879,05 leucocytes/mm3 et de 8386,25 ± 4153,08 leucocytes/mm3 chez les SC. 64 4.4.4.5. Taux des plaquettes La moyenne du taux des plaquettes était de 330892,31 ± 136258,04 plaquettes/mm³ avec des extrêmes de 80000 et 875000 plaquettes/mm³. Le taux moyen de plaquettes était de 427750 ± 116401,89 plaquettes/mm3 chez les SS et 299770,83 ± 129259,96 plaquettes/mm3 chez les SC. 4.5. Caractéristiques cliniques et biologiques des patients en hospitalisation 4.5.1. Motifs d’hospitalisation Les principaux motifs d’hospitalisation sont résumés dans le tableau suivant. Ces différents motifs sont souvent associés avec un diagnostic principal et un ou plusieurs diagnostics secondaires. Fréquences (%) Motifs d'hospitalisation 90 83,3 80 70 60 46,7 50 43,3 40 30 20 10 10 0 CVO Paludisme Infections bactériennes Anémie aigue Motifs d'hospitalisation Figure 8: principaux motifs d'hospitalisation au CHUP-CDG 4.5.2. Durée du séjour hospitalier La durée moyenne du séjour en hospitalisation était de 7,43 ± 2,97 jours avec des extrêmes allant de 3 à 13 jours. Elle était de 7,65 ± 3,06 jours chez les SS et 7,08 ± 3,06 jours chez les SC. 65 Effectifs (%) 4.5.3. Etat nutritionnel L’état nutritionnel des patients en hospitalisation est représenté par la figure suivante. 50 46,15 45 40 35 30,77 29,41 30 29,41 23,53 25 17,65 15,38 20 M F 15 7,7 10 5 0 0 0 inférieur ou égal à 60% 61 à 75% 75 à 90% 90 à 100% plus de 100% Rapport poids/âge Figure 9: répartition des patients en fonction de leur état staturo-pondéral et de leur sexe au CHUP-CDG. 4.5.4. Hémogramme 4.5.4.1. Taux d’Hb Le taux moyen d’Hb était de 8,03 ± 2,31 g/dl avec des extrêmes allant de 2,60 à 11,60 g/dl. Il est de 6,83 ± 2,23 g/dl pour les homozygotes SS et 9,54 ± 1,25 g/dl pour les SC. 66 Effectif La répartition du taux d’Hb en fonction du type d’Hb est donnée par la figure 10. 3 2 SS SC 1 Sβthal 2,6 2,8 4,85 5 5,5 5,8 6,7 6,8 7 7,1 7,4 7,5 8 8,6 8,8 9,1 9,3 9,6 10,1 10,3 10,4 10,5 10,7 11,6 0 Taux d'Hb (g/dl) Figure 10: distribution du taux d'Hb en fonction du type d'Hb en hospitalisation au CHUP-CDG. 4.5.4.2. Volume globulaire moyen (VGM) La moyenne du VGM était de 78,65 ± 11,93 femto litres avec des extrêmes de 45 et 105 fl. Chez les SS, la moyenne du VGM était de 82,27 ± 10,20 fl et chez les SC, elle était de 75,17 ± 12,47 fl. 4.5.4.3. Teneur globulaire moyenne en Hémoglobine La moyenne de la TGMH était de 24,44 ± 4,32 pg avec des extrêmes de 13,30 et 34 pg. Cette moyenne était de 25,87 ± 4,16 pg chez les SS et de 22,78 ± 4,03 pg chez les SC. 4.5.4.4. Taux de leucocytes Le taux moyen de leucocytes était de 18983,33 ± 9783,10 leucocytes/mm³ avec des extrêmes de 6800 à 58400 leucocytes/mm³. Chez les homozygotes SS ce taux moyen était de 22764,71 ± 10685,85 leucocytes/ mm3 et 14116,67 ± 5928,79 leucocytes/mm3 chez les SC. 4.5.4.5. Taux de plaquettes La moyenne du taux des plaquettes est de 428733,33 ± 198601,65 plaquettes/mm³ avec des extrêmes de 84000 et 980000 plaquettes/mm³. Le taux moyen de plaquettes des SS était de 455529,41 ± 207497,32 plaquettes/mm3 et de 402833,33 ± 193942,28 plaquettes/mm3 chez les SC. 67 4.5.5. CRP La CRP n’a pas été souvent demandée. Nous avons trouvé au total 6 patients qui disposaient de ces données. La moyenne de la CRP pour ces patients était de 87,07 ± 115,61 mg/l avec des extrêmes de 0.90 et 262,75 mg/l. 4.6. Traitement 4.6.1. Traitement entrepris en ambulatoire 4.6.1.1. Traitement préventif Au premier contact avec les patients au CMSC, le Médecin explique la maladie aux patients et/ou à son entourage notamment la nature de la maladie, son mode de transmission, ses manifestations cliniques et ses complications, en insistant sur les facteurs de risque, les mesures préventives, et la conduite à tenir en période critique et intercritique. En outre, il propose le dépistage dans la fratrie et prescrit les bilans pour la surveillance et les traitements prophylactiques. Le traitement préventif médicamenteux entrepris a consisté en : - L’antibioprophylaxie à base de pénicilline V administrée chez les enfants jusqu’à 5 ans soit 25 patients, à la posologie de 250mg 2 fois par jour. - La prophylaxie anti palustre à base de sulfadoxine-pyriméthamine a été donnée à tous les patients avec une posologie variable selon l’âge du patient : 0-4 ans : ½ comprimé toutes les 2 semaines, soit 19 patients ; 4-8 ans : 1 comprimé toutes les 2 semaines, soit 16 patients ; 8-14 ans : 1comprimé et ½ toutes les 2 semaines, soit 20 patients ; 14 ans et plus : 1 comprimé toutes les semaines, soit 12 patients. - Prophylaxie antianémique à base d’acide folique 5 mg, 1 comprimé par jour une semaine sur 2 pour les enfants de plus de 5 ans soit 42 enfants ; et le fer 200 mg + acide folique 0,25 mg pour les enfants âgés jusqu’à 5 ans soit 25 enfants. - Les principaux vaccins prescrits sont : Les vaccins du PEV ; Le pneumo23 et le typhim Vi pour les enfants supérieurs à 2 ans. 68 Le tableau suivant donne les principaux vaccins prescrits au CMSC. Tableau XIII: principaux vaccins retrouvés au CMSC Vaccins Effectif Fréquence Pneumo 23® 62 92,5% Typhim Vi® 8 11,9% Méningocoque AC 3 4,5% 2 3,0% ® Euvax B ROR 2 3,0% ® Tétravax 1 1,5% Pentaxim® 1 1,5% 4.6.1.2. Traitement curatif a. Traitement des crises vaso-occlusives - Les crises douloureuses ont été gérées par les antalgiques de palier 1, essentiellement l’ibuprofène dans 98,5%. Parmi ces patients, 3 ont associé le 2ème palier d’antalgique avec l’efféralgan codéiné ®. - Nous avons noté 4 cas soit 6% des patients qui ont eu recours au palier 2, avec l’efféralgan codéiné® dont 3 associations au palier 1 et une au palier 3. - Le palier 3 a été utilisé dans un seul cas soit 1,5%, avec le tramadol en association au palier 2. - On a également noté 2 cas de perfusions de sérum glucosé et de sérum salé isotoniques. b. L’anémie aigue L’anémie aigue a été traitée par voie orale à base de fer et d’acide folique en sirop et en comprimé chez les 2 patients soit 3%. c. Les infections bactériennes Nous avons noté l’usage d’un seul antibiotique pour juguler les infections bactériennes. Les principaux antibiotiques utilisés sont : la ciprofloxacine, l’amoxicilline, l’amoxicilline + acide clavulanique et le cotrimoxazole. 69 d. Paludisme Les patients ont reçu dans la plus part des cas, un traitement oral antipaludéen par les combinaisons thérapeutiques à base d’artémisinine, sauf un seul soit 1,5% qui a reçu une perfusion de quinine. e. Autres traitements - Un déparasitage a été observé chez 5 patients à base d’albendazole ; - un traitement symptomatique par terpine codéine, théralène®, rhinathiol®, chez respectivement un patient dans chaque cas ; - des pansements de plaies fistulisées ont été observés dans 2 cas ; - une cure de rétinopathie drépanocytaire par laser a été observée dans un cas. 4.6.2. Traitement en hospitalisation 4.6.2.1. Traitement curatif a. Crises vaso-occlusives Tous les patients ont bénéficié d’une réhydratation par voie parentérale avec les solutés usuels, glucosés et salés isotoniques, et le ringer lactate. Les antalgiques de palier 1 ont été utilisés chez 29 patients soit 96,7% dont 2 en association avec le palier 3 ; un seul patient (3,3%) a eu recours au palier 2 en association avec le palier 3 ; et 3 patients (10%) ont eu recours au palier 3 dont 2 en association avec le palier 1 et une association avec le palier 2. Nous avons noté également l’usage de faca®, de spasfon®, de tanakan® et de torental® chez un patient dans chaque cas. b. Anémie aigue Nous avons observé une transfusion de culot globulaire dans 6 cas parmi lesquels 5 ont reçu en plus un traitement antianémique oral ; 11 patients ont bénéficié d’une correction de l’anémie par voie orale à base de fer et d’acide folique en sirop et en comprimé. 70 c. Paludisme La quinine a été utilisée en perfusion chez 21 patients soit 70% parmi lesquels 13 ont complété le traitement par voie orale par les combinaisons thérapeutiques à base d’artémisinine. d. Infections bactériennes Un seul antibiotique a été utilisé dans 12 cas soit 40%, une bi-antibiothérapie dans 14 cas soit 46,7% et une triple antibiothérapie dans 4 cas soit 13,3%. Les principaux antibiotiques utilisés sont essentiellement : la ceftriaxone, la gentamicine, l’association amoxicilline + acide clavulanique, le métronidazole. 4.6.2.2. Traitement préventif Le seul traitement préventif que nous avons noté est constitué par les vaccins antipneumococcique prescrit chez 2 patients, antityphique chez 2 patients, antiméningococcique chez 1 patient. La prophylaxie anti anémique et l’antibioprophylaxie n’ont pas été observées en hospitalisation. 4.6.2.3. Evolution Le mode de sortie nous a servi d’indicateur pour apprécier l’évolution chez nos patients. Le tableau suivant présente le mode de sortie au CHUP-CDG. Tableau XIV: mode de sortie des patients en hospitalisation au CHUP-CDG Mode de sortie Effectif Fréquence amélioré 25 83,3% à la demande 5 16,7% DCD 0 0,0% TOTAL 30 100% 4.7. Coût de la prise en charge 4.7.1. Prise en charge en ambulatoire Selon le protocole de prise en charge des drépanocytaires au CMSC, les patients suivis bénéficient en fonction de leur âge, d’un traitement et d’examens complémentaires standards qui sont variables selon l’état clinique de chaque patient. 71 4.7.1.1. Estimation du coût standard de la prise en charge en ambulatoire a. Médicaments Le coût des médicaments prescrits de façon standard en ambulatoire est estimé ainsi qu’il suit : - Péni V : le coût annuel de l’antibioprophylaxie est obtenue en multipliant le prix d’une boîte de péniV par le nombre de boîtes nécessaires pour un mois de traitement soit 3 boîtes ce qui donne 1 200 FCFA/mois soit 14 400 FCFA/an. - Sulfadoxine-pyriméthamine : 0 à 4 ans : un seul comprimé de SP est nécessaire pour un traitement d’un mois chez les patients de 0 à 4 ans soit 33,33 FCFA/mois, et 400 FCFA/an. Par déduction, nous obtenons : 4 à 8 ans (2 comprimés de SP par mois) : 66,67 FCFA/mois, soit 800 FCFA/an ; 8 à 14 ans (3 comprimés de SP par mois) : 100FCFA/mois, soit 1 200 FCFA/an ; 14 ans et plus (4 comprimés de SP par mois) : 133,33 FCFA/mois, soit 1600 FCFA/an. - Acide folique 5 mg : une boîte d’acide folique suffit pour 2 mois de traitement, ce qui donne 45 FCFA/mois, soit 540 FCFA/an. - Fer 200 mg + acide folique 0,25 mg : de la même façon que l’acide folique, on obtient pour le fer + acide folique : 60 FCFA/mois, soit 720 FCFA/an. - Antalgiques : le coût est obtenu en multipliant le prix d’une boite (suffisante pour traiter une crise, la durée moyenne d’une crise étant de 4,96 jours) par le nombre moyen de crises dans l’année qui est de 4,18. Palier 1 (ibuprofène) : 70 FCFA/mois, soit 836 FCFA/an ; palier 2 (paracétamol+codéine) : 679,25 FCFA/mois, soit 8 151 FCFA/an. Le faca coûte 3 850 FCFA la boîte ; palier 3 : hospitalisation (coût de l’hospitalisation). 72 b. Examens complémentaires - Bilan initial (électrophorèse de l’hémoglobine avec dosage des fractions + NFS + groupage sanguin rhésus) : 8 500 FCFA. - Bilan de suivi : le tableau suivant présente le coût des différents examens complémentaires demandés selon la clinique. Tableau XV: coût des examens complémentaires en ambulatoire Examens Coût NFS 4 000 FCFA Fond d’œil + V3M (Verre au 3 miroirs) 2 000 FCFA Radiographie des hanches 6 000 FCFA Echographie abdominale 10 000 FCFA Electrocardiogramme 4 000 FCFA Echographie doppler cardiaque 14 000 FCFA Angiographie 25 000 FCFA c. Vaccins Le tableau suivant présente le coût des différents vaccins. Tableau XVI : coût unitaire des vaccins Vaccin Coût de la dose ® Pneumo 23 8 500 FCFA Typhim Vi® 9 000 FCFA Méningocoque A+C 2 000 FCFA ® 4 250 FCFA ® Pentaxim 21 780 FCFA ROR 6 500 FCFA Fièvre jaune 2 000 FCFA Euvax B d. Honoraires des médecins - Consultations ordinaires : 1 000 FCFA valable pour 15 jours ; - consultations spécialisées : 4 000 FCFA par spécialité. 73 Selon le protocole de prise en charge de la drépanocytose au CMSC les patients de moins de 5 ans drépanocytaires SS, et les patients drépanocytaires SC de moins de 3 ans doivent consulter au moins une fois par trimestre et les adolescents une fois par semestre. 4.7.1.2. Estimation du coût par patient 4.7.1.2.1. Honoraires des médecins Le coût annuel moyen des consultations ordinaires s’élève à 2 865,67 FCFA avec un écart-type de 967,59 et des extrêmes de 1 000 à 5 000 FCFA. Ce coût est de 3 437,50 FCFA chez les SS et de 2 700 FCFA chez les SC. Neufs (9) patients ont été référés chez des spécialistes et le coût moyen de ces consultations s’élève à 3 777,78 FCFA avec un écart-type de 666,67 et des extrêmes de 2 000 et 4 000 FCFA. Le coût moyen est de 4 000 FCFA chez les SS et de 3714,29 FCFA chez les SC. 4.7.1.2.2. Examens complémentaires Le coût annuel moyen des examens complémentaires prescrits s’élève à 17 694,03 FCFA avec un écart-type de 8 003,77 et des extrêmes de 8 500 et 49 000 FCFA. Il est de 19 000 FCFA et de 17 460 FCFA respectivement chez les SS et les SC. 4.7.1.2.3. Médicaments Les médicaments ont coûté en moyenne 750,22 FCFA/mois, soit 9 002,63 FCFA/an avec un écart-type de 7 367,42 et des extrêmes de 1 920 et 2 7340 FCFA/an. Le coût moyen annuel des médicaments est de 12 844,06 FCFA chez les SS et de 7 526,62 FCFA chez SC. 4.7.1.2.4. Vaccins Les vaccins ont coûté en moyenne 10 530,32 FCFA avec un écart-type de 6 073,69 et des extrêmes de 8 500 et 45 330 FCFA. Ce coût moyen est de 10 900 FCFA chez les SS et 10 412,34 FCFA chez les SC. 4.7.1.2.5. Divers Un patient (double hétérozygote SC) a bénéficié d’une séquestrectomie dont le coût est estimé à 138 645 FCFA y compris l’hospitalisation, les examens et les médicaments. 74 4.7.1.2.6. Coût moyen d’une prise en charge en ambulatoire Le coût moyen d’une prise en charge en ambulatoire est estimée à 3 486,56 FCFA/mois, soit 41 838,82 FCFA/an avec un écart-type de 22 275,60 et des extrêmes de 20 540 et 190 360 FCFA/an et par patient. Il est estimé à 46 000,31 FCFA/an chez les SS et à 40 707,12 FCFA/an chez les SC. Effectif La figure suivante présente la répartition du coût annuel de la prise en charge en ambulatoire au CMSC 35 33 30 25 20 15 SS 13 11 SC 10 5 Sβthal 4 1 0 1 2 0 0 1 0 0 1 0 0 Moins de 40000 40000 à 60000 60000 à 80000 80000 à 100000 Plus de 100000 Coût annuel de la PEC (FCFA) Figure 11: coût médical direct de la prise en charge en ambulatoire. 4.7.2. Coût de la prise en charge en hospitalisation 4.7.2.1. Frais d’hospitalisation Le coût moyen de l’hospitalisation est de 26 300 FCFA avec un écart-type de 23462,88 et des extrêmes de 11 200 et 125 200 FCFA. Il est de 20 494,12 FCFA chez les SS et de 29 616,67 FCFA chez les SC. 4.7.2.2. Examens complémentaires En hospitalisation au CHUP-CDG, les patients bénéficient de certains examens gratuits comme la NFS, la goutte épaisse, le groupage sanguin, la glycémie, l’urée, la créatininémie, la natrémie, la kaliémie, et la radiographie du thorax. Cependant pour des raisons techniques ou de non disponibilité des réactifs, les patients sont souvent amenés à réaliser ces examens dans d’autres laboratoires de la ville qui reviennent 75 plus chers. Pour cette raison, les chiffres suivants sont obtenus sans tenir compte de la gratuité des examens disponibles au CHUP-CDG. Les examens complémentaires ont coûté en moyenne 33 500 FCFA avec un écarttype de 22 163,16 et des extrêmes de 12 000 et 125 700 FCFA. Ce coût s’élève à 28982,35 FCFA pour les SS et à 38 258,33 FCFA pour les SC. 4.7.2.3. Coût des médicaments Les patients qui arrivent d’abord aux urgences pédiatriques bénéficient parfois de la gratuité des premiers soins dont les médicaments sont disponibles sur place. Il s’agit des kits pour voie veineuse, de la quinine, les seringues, les antibiotiques, les antiinflammatoires, les antipyrétiques, les solutés, les anticonvulsivants, … Ces patients font en moyenne 24 heures aux urgences avant d’être transférés dans une unité de prise en charge où tous les médicaments sont à la charge des patients. Nous avons estimé le coût des médicaments sans tenir compte de la gratuité des médicaments des urgences à cause des nombreuses ruptures. Le coût moyen des médicaments s’élève à 45 499,70 FCFA avec un écart-type de 30210,88 et des extrêmes de 19 171 et 190 647 FCFA. Il est de 39 082,59 FCFA chez les SS et de 54 304,33 FCFA chez les SC. 4.7.2.4. Vaccins Les vaccins ont été prescrit chez 2 patients et les coûts sont les suivants : 19 835 FCFA (homozygote SS) et 21 835 FCFA (double hétérozygote SC). La moyenne de ces 2 valeurs est de 20 835 FCFA. 4.7.2.5. Coût moyen d’une prise en charge en hospitalisation Le coût moyen d’une prise en charge en hospitalisation est estimé en 2011 à 106688,70 FCFA par patient avec un écart-type de 74 356,44 et des extrêmes de 50971 et 463 382 FCFA. Il est de 89 725,82 FCFA par patient homozygote SS et de 123 998,92 par patient SC. 76 Effectif La répartition du coût de la prise en charge en hospitalisation est donnée par la figure suivante. 12 10 10 8 7 7 6 SS 4 SC 3 Sβthal 2 1 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 Moins de 50000 50000 à 100000 100000 à 150000 150000 à 200000 Plus de 200000 Coût annuel de la PEC (FCFA) Figure 12: coût médical direct de la prise en charge en hospitalisation 77 DISCUSSION 78 5. DISCUSSION 5.1. Limites et contraintes de notre étude Nous avons rencontré les difficultés suivantes qui sont liées au caractère rétrospectif de l’étude : - Les informations requises étaient incomplètes dans certains dossiers. - Au cours de l’année 2011, le laboratoire d’analyse et le service d’imagerie du CHUP-CDG ont connu des moments de rupture de la réalisation des examens complémentaires, ce qui a amené les parents des enfants à réaliser certains examens dans les autres laboratoires et services d’imagerie de la ville dont les tarifs sont souvent plus chers. Cependant nous avons considéré les tarifs du CHUP-CDG dans l’évaluation du coût de la prise en charge. - Aussi, nous savons que les ordonnances de médicaments et de vaccins n’ont pas été toujours servies dans les mêmes dépôts et que des spécialités ont été souvent servies, ce qui pourrait relever les prix des médicaments. Nous avons en effet considéré pour la plus part des prescriptions, surtout du CMSC, les tarifs des dépôts de médicaments essentiels génériques pour les médicaments et les tarifs du centre d’hygiène pour les vaccins, qui sont moins chers. 5.2. Caractéristiques générales 5.2.1. Fréquence globale des SDM Dans notre étude, 1,67% des patients étaient hospitalisés au CHUP-CDG pour drépanocytose tandis que les drépanocytaires constituaient 0,22% des nouvelles consultations en 2011 au CMSC. Cette relative faible fréquence hospitalière pourrait s’expliquer par une mauvaise gestion des dossiers des malades et des régistres des hospitalisations : en effet, le manque de précision du terrain au niveau du diagnostic de sortie dans les registres d’hospitalisation pourrait biaiser les statistiques au niveau de l’information médicale. Nos résultats sont cependant supérieurs à ceux de Nacoulma et al., en 2002 à BoboDioulasso, et de Traoré en 2002 à Bamako, qui ont retrouvé respectivement 0,33% sur une période de 5 ans et 0,43% sur une période d’une année [56,57]. Gody et al., à Bangui avaient retrouvé en 2003 des résultats supérieurs aux nôtres : 2,3% sur une période d’un an [58]. 79 Le faible taux de consultations au CMSC pourrait s’expliquer par le fait que les patients qui ont consulté en 2011 au CMSC sont des drépanocytaires déjà connus, qui ont été référés au CMSC pour le suivi. Cela ne reflète donc pas la proportion des drépanocytaires qui consultent dans ce centre. Néanmoins ce faible taux pourrait traduire une faible utilisation des services de soins de la part des drépanocytaires, et pourrait s’expliquer par la méconnaissance de la maladie par les populations, le recours à la tradithérapie, la pauvreté des populations, un faible dépistage de la tare, un manque d’orientation des patients vers les centres de suivi des drépanocytaires. Nos résultats sont en effet, très inférieurs à ceux de Simporé et al., en 2002 qui avaient trouvé 8,43% de syndromes drépanocytaires majeurs parmi les patients qui fréquentent le CMSC [3]. 5.2.2. Age des patients L’âge moyen de nos patients en hospitalisation était de 7,90 ± 3,87 ans et de 7,61 ± 4,72 ans en ambulatoire. L’âge moyen des patients drépanocytaires SS en ambulatoire était de 5,47 ± 4,56 ans et 8,43 ± 4,54 ans chez les SC. Ces données se rapprochent de ceux de Nacoulma et al. [56] à Bobo qui ont retrouvé un âge moyen de 8 ans. Mouafo Tambo et al. [59] à Yaoundé et Diarra et al. [60] à Ouagadougou ont trouvé des âges inférieurs aux nôtres: respectivement 7,2 et 7 ans. La tranche d’âge la plus représentée était celle de 6 à 10 ans en hospitalisation (36,7%). Nacoulma et al. [56] avaient aboutit au même constat avec le chiffre de 45,7%. Cela pourrait s’expliquer par la répétition des syndromes vaso-occlusifs hyperalgiques après l’âge de 7 ans [1], par un dépistage tardif, des consultations tardives, une très forte mortalité dans les premières années de vie, et un début tardif des manifestations cliniques. En effet, la forme SC qui est la plus fréquente au Burkina-Faso, est caractérisée par le début tardif des manifestations cliniques, vers 5 ou 6 ans [56]. La tranche d’âge de 0 à 5 ans était la plus représentée en ambulatoire (37,3%) dans notre étude. Celle de 6 à 10 ans était plutôt la plus représentée dans l’étude de Gbadoé et al., (29,5%) [61] de même que celle de Diarra et al., [60] à Ouagadougou (41%) et de Mbika et al., à Brazzaville avec 31,3% [62]. Nos résultats corroborent cette assertion selon laquelle c’est la tranche d’âge de 0 à 5 ans qui est la plus touchée, avec une diminution progressive dans les autres tranches d’âge, du fait de la mortalité [63]. La forme SC était majoritaire dans chaque classe d’âge en ambulatoire. 80 Cependant, nos données diffèrent de ceux de Diarra et al. [60] qui avaient constaté une prédominance de la forme SS (55,5%) jusqu’à l’âge de 5 ans et une prédominance de la forme SC (71,4%) après 5 ans. Nacoulma [64] également avait noté les formes SC chez 52,7 % de sa population d’étude, alors qu’avant 4 ans, les homozygotes SS représentaient 59,0 %. Ces résultats pourraient s’expliquer par le dépistage tardif chez ces patients. Les formes SS plus fréquentes pendant les premières années de la vie meurent certainement plus précocement du fait des complications anémiques et infectieuses. Effectivement, dans le tableau X, nous remarquons une fréquence absolue observée de 9 individus SS, alors que, selon les calculs théoriques basés sur la loi de Hardy-Weimberg, nous attendions de voir 11 individus SS au lieu de 9. Ce qui nous amène à dire qu’il y a une véritable sélection négative des enfants SS. Cette mortalité précoce des homozygotes SS permet l’émergence des génotypes SC après 5 ans. 5.2.3. Sexe En hospitalisation comme en ambulatoire, nous avons retrouvé une prédominance masculine avec un sex-ratio qui est respectivement de 1,3 et 1,2. Diagne et al. à Dakar [65], Faustin et al. à Yaoundé [59], Traoré à Bamako [57], et Diarra et al. à Ouagadougou [60] avaient retrouvé des résultats similaires avec un sex-ratio respectivement de 1,08 ; 1,2 ; 1,28 ; 1,44. Thuilliez et Vierin au Gabon [66], et Gbadoé et al. au Togo [61] avaient retrouvé eux, un sex-ratio de 1. Nacoulma et al. [56] à Bobo ont quant à eux retrouvé une prédominance féminine dans leur série (sex-ratio de 0,8). La répartition des patients en fonction du sexe et des classes d’âges au CMSC montre une dimintion du nombre de patients de sexe masculin et une augmentation de celui des filles avec l’âge. Nous savons que la drépanocytose n’est pas liée au sexe. En effet, l’anomalie de structure est une substitution d’un acide glutamique par une valine, par une mutation autosomique récessive au niveau du 6ème codon du gène β-globine situé sur le chromosome 11. La même mutation a été retrouvée sans exception dans tous les cas connus, contrastant avec une extrême hétérogénéité phénotypique, allant de la mort dans la petite enfance à une vie quasi normale, parfois émaillée de complications mineures [67]. 81 L’histoire naturelle de la maladie a en effet montré l’existence de facteurs modulateurs, la coexistence d’une α-thalassémie entraînant une réduction de la concentration intraérythrocytaire d’Hb [68], et un taux élevé d’Hb fœtale (HbF) ralentissant la polymérisation [69]. Cette dernière propriété est, depuis plusieurs années, utilisée dans le traitement de la maladie après la mise en évidence empirique que l’hydroxyurée stimulait la production d’HbF [70]. Cependant le taux d’HbF est extrêmement variable d’un groupe ethnique à un autre, d’un individu à l’autre, et même malgré un caractère habituellement héréditaire, à l’intérieur d’une même famille. En effet, chez certaines personnes, nous avons des mutations génétiques qui induisent la persistance héréditaire d'hémoglobine foetale (PHFH). C’est pourquoi, en cette dernière décénie, la recherche s’est orientée vers la recherche des polymorphismes susceptibles de moduler ce taux d’HbF. Ainsi des études ont permis la mise en évidence de loci impliqués dans la régulation quantitative de l’HbF, situé sur le chromosome 6q23, le chromosome 2, et le chromosome Xp22.2. Ce dernier chromososme permettrait un contrôle du nombre de cellules F, et donc de l’HbF, mis en évidence chez des individus normaux [71], puis chez des drépanocytaires [72], et se traduisant par une différence statistique selon le sexe. Ce déterminisme génétique permettrait donc la production d'une population de cellules souches F plus actives chez les filles qui sont en principe homozygotes XX : il en résulterait alors une production d'hémoglobine fœtale plus importante chez ces dernières [8,67]. Etant donné qu’un taux élevé d’Hb fœtale empêche la polymérisation de l’hémoglobine S et donc protège le sujet drépanocytaire [6], cette prédominance masculine constatée au cours de nos observations pourrait alors s’expliquer par le fait que la production d’Hb fœtale serait moins importante chez les garçons avec par conséquent une plus grande expressivité de la maladie chez ces derniers. La décroissance de la courbe de tendance du sexe masculin pourrait alors traduire une mortalité plus élevée chez les garçons, liée à cette situation. Cependant, le dosage des fractions d’Hb n’ayant pas toujours été demandé chez nos patients, nous ne disposons pas de ces données pour vérifier cette assertion. 5.2.4. Ethnies L’ethnie mossi était majoritaire dans nos observations suivi des gourmantché et des gourounsi. Nacoulma et al. à Ouaga [73] avaient également trouvé une prédominance de l’ethnie mossi avec 67,5% en 2006. Ces observations pourraient traduire le simple fait que l’ethnie mossi représente l’ethnie majoritaire au Burkina Faso 82 5.2.5. Profession des parents De façon globale, 44,05% des familles ont un revenu modeste et irrégulier (cultivateurs et secteur informel) pour ce qui concerne les patients pris en charge au CMSC, et ce taux est de 46,7% au CHUP-CDG. Nos résultats se rapprochent de ceux de Diarra et al. [60] à Ouagadougou qui avaient trouvé 34% de salariés, 30% de commerçants, 20% de secteur informel et 13% de cultivateurs pour ce qui concerne la profession du père. Gody et al., à Bangui [58] avaient trouvé que 87% des pères avaient un revenu faible et irrégulier. Les données de notre étude reflètent le niveau de vie du pays dont le taux de pauvreté était estimé à 46% de la population en 2008 [52]. Il faut cependant noter qu’au Burkina Faso, le revenu de la majorité des salariés est relativement faible, ce qui pourrait relever la proportion des familles à revenu modeste à un chiffre à peu près égal à celui de Gody et al. à Bangui. Aussi, les patients qui fréquentent les structures de santé sont le plus souvent ceux dont les parents ont un revenu assez substantiel et plus ou moins stable, tandis que les familles très pauvres consultent d’abord les tradithérapeutes avant d’arriver dans les structures de soins modernes, ce qui pourrait aussi expliquer nos résultats. En effet, Nacoulma et al., [56] avaient constaté que 30% des patients avaient recours d’abord à la tradithérapie. 5.3. Répartition des patients selon le type d’Hb En ambulatoire, nous avons retrouvé une prédominance de la forme SC (74,6%) tandis qu’en hospitalisation, c’est la forme SS qui était prédominante (56,7%). La forte prévalence hospitalière de la forme SS a également été notée par Nacoulma et al. à Bobo (55%) [56], et Traoré à Bamako (44%) [57]. La prédominance de la forme SC en ambulatoire a été observée par Nacoulma et al., à Ouagadougou (52,7%) [64], et Diarra et al., à Ouagadougou (62%) [60]. Cependant, Gbadoé et al., à Lomé, avaient retrouvé une forte prévalence de la forme SS en ambulatoire (82,57%) [61], de même que MBika et al., à Brazzaville (98,8%) [62]. Globalement, en ambulatoire, nous avons constaté une diminution de la fréquence des SS avec l’âge, et une augmentation de la fréquence des SC avec l’âge. Diarra et al., Nacoulma et al., et Kafando et al., à Ouagadougou avaient également retrouvé une prédominance de la forme SS aux premières années de vie [60,64,74]. 83 La prédominance de la forme SS en hospitalisation dans notre série pourrait s’expliquer par sa plus importante sévérité car c’est une forme anémique ; cette prédominance pourrait également s’expliquer par la plus grande fréquence des crises dans cette forme ainsi que par le début précoce des manifestations cliniques. Dans la forme SC, les signes sont un peu moins sévères et plus tardifs [56]. La prédominance de la forme SC en ambulatoire pourrait s’expliquer par la forte prévalence de l’allèle C (11,45%) au Burkina Faso par rapport à l’allèle S (4,86%) [74] mais aussi par la forte mortalité de la forme SS. La forme SC est une forme non anémique. La diminution progressive de la fréquence des SS avec l’âge pourrait s’expliquer par la forte mortalité de cette forme, permettant ainsi l’émergence de la forme SC avec l’âge. 5.4. Fréquences génotypiques et alléliques L’échantillon qui a servi pour le calcul des fréquences génotypiques et alléliques a été tiré des résultats d’une étude sur la prévalence des hémoglobinopathies au Burkina Faso [75]. Au total, 38 392 électrophorèses avaient été réalisées entre 1996 et 2002 chez des patients consultant au CMSC de Ouagadougou, chez des élèves de 45 écoles de la ville de Ouagadougou et dans 13 villages environnants de Ouagadougou. Les génotypes retrouvés étaient : AA, AS, AC, CC, SC et SS. Pour notre étude, un échantillon de 3573 patients tiré de la population des élèves et des villages ont été retenus et nous a permis d’obtenir des fréquences génotypiques (SC : 1,9% ; SS : 0,3%) et des fréquences alléliques (S : 5,4% ; C : 12,4%). Ces résultats se rapprochent de ceux d’autres auteurs : Labie et al [76] avaient trouvé en 1984, dans la région de la savane humide du Burkina Faso, une fréquence génique de 3,0% pour S et 14,0% pour C. Tandis que Kafando et al avaient retrouvé pour la forme SC une fréquence zygotique de 1,15% et 0,5% pour la forme SS chez les nouveaux-nés à Ouagadougou [74]. Cette étude montre bien que les hémoglobinopathies ont à Ouagadougou, une prévalence élevée puisque plus de 30 % des sujets dans les écoles et villages présentaient une mutation de la chaîne β de l’hémoglobine (βS ou βC) et au moins 1,6% souffre de forme majeure de la drépanocytose [77]. 84 5.5. Caractéristiques cliniques et biologiques des patients en ambulatoire 5.5.1. Motifs des consultations Les consultations de routine prédominaient avec 74,6% des cas. Ceci pourrait témoigner de la stabilité de la maladie quand les patients sont suivis régulièrement. Ces données pourraient aussi cacher d’éventuelles consultations dans d’autres structures de soins pour des complications aigues de la maladie. 5.5.2. Principaux signes cliniques Les principaux signes cliniques les plus représentés dans notre série sont la pâleur conjonctivale, la splénomégalie, le souffle systolique, un signe de Murphy positif, une douleur à la mobilisation de la hanche et un ictère. Environ 59,7% de nos patients ont une insuffisance pondérale. Gbadoé et al., à Lomé [61] avaient retrouvé la pâleur conjonctivale, la splénomégalie, l’ictère, le souffle systolique, et le retard staturo-pondéral. Les signes cliniques retrouvés chez nos patients sont ceux classiquement décrits dans la littérature. La pâleur conjonctivale est la traduction clinique de l’anémie, pouvant aller d’une coloration modérée à une décoloration totale des conjonctives selon la gravité de l’anémie. Cette anémie est responsable du souffle systolique et de la lithiase vésiculaire qui peut se traduire cliniquement par un signe de Murphy positif, un syndrome de cholestase avec ictère franc et hépatomégalie. L’anémie chronique est également responsable du retard de croissance. La splénomégalie est habituellement retrouvée chez le jeune enfant, disparaissant quand l’enfant grandit, à cause des infarctus spléniques répétés qui rendent la rate atrophique. Tous ces signes sont les manifestations cliniques de la destruction des drépanocytes [6]. 5.5.3. Principales complications Le tableau des principales complications aigues a été dominé par les complications infectieuses (35,82%), suivi des crises vaso-occlusives (26,86%) et de l’anémie aigue (3%). Les infections bactériennes comprennent essentiellement les infections respiratoires, osseuses, digestives, les caries dentaires et les infections cutanées. Les CVO ont été plus souvent ostéoarticulaires (82,1% des cas). Le nombre moyen de crises dans l’année était de 4,18 survenant plus fréquemment chez les SS (5,25 fois en moyenne dans l’année) que chez les patients SC (3,68 fois en moyenne). Les crises ont duré en moyenne 4,96 jours. Cette durée moyenne était plus longue pour les SS (6,14 jours) que pour les SC (4,62 jours). Les CVO se sont accompagnées 85 d’une insomnie dans 73,13% des cas et ont entrainé un absentéisme scolaire dans 38,80% des cas. Les complications chroniques comprenaient essentiellement des séquelles d’AVC à type d’hémiplégie, une stéatose hépatique, une microsplénie, des microlithiases rénales, et une rétinopathie drépanocytaire. Mbika et al., à Brazzaville [62], avaient retrouvé les crises vaso-occlusives dans 52,5% des cas, l’anémie aigue dans 47% des cas, les pneumopathies dans 16,2%, les infections osseuses dans 11,7%, une tuberculose dans 7,6%, une cholécystite dans 6%, et un priapisme dans 0,7% des cas. Quant à Diarra et al., à Ouagadougou [60], les crises vaso-occlusives constituaient 82% des circonstances de découvertes de la maladie drépanocytaire, les complications infectieuses 34% et l’anémie 12%. Selon Diagne et al. [78], les CVO représentent 67% des circonstances de découvertes de la maladie au Sénégal, les infections 13% et l’anémie 8%. Toutes les complications retrouvées dans nos observations sont celles classiquement décrites dans la littérature. Les complications infectieuses sont décrites comme la première cause de morbidité et de mortalité chez les drépanocytaires. Les principaux facteurs expliquant la grande sensibilité des drépanocytaires aux infections sont l’asplénie fonctionnelle et les troubles de la phagocytose. Sur le plan génétique, il a été démontré une association à certains génotypes du système HLA (classe II : risque pour HLA-DQB1*03, protection pour HLA-DRB1*15) notamment dans les infections parasitaires comme le paludisme, les infections virales, et les infections à Mycobactérium tuberculosis. Les crises douloureuses sont dues à l’ischémie provoquée par l’agglutination des hématies falciformées dans les petits vaisseaux. La falciformation des hématies drépanocytaires est due à la polymérisation de l’HbS. Le temps de latence à cette polymérisation qui est conditionné par plusieurs facteurs tels l’hypoxémie, l’acidose, l’hyperthermie et la déshydratation, est dans des conditions physiologiques, supérieur au temps de passage des drépanocytes dans la microcirculation, ce qui permettrait, à l’état d’équilibre, une réversibilité de la polymérisation. Le processus pathologique est enclenché par toute cause de ralentissement de la circulation telle l’adhérence accrue des globules rouges drépanocytaires à l’endothélium vasculaire. Des partenaires protéiques impliqués tant du côté du globule rouge que de la cellule endothéliale ont été identifiés, agissant par des mécanismes multiples, et permettant d’expliquer au mieux la corrélation entre la gravité de la maladie et l’adhésivité accrue des globules rouges aux cellules endothéliales. Il s’agit des protéines pro86 adhésives des « réticulocytes de stress » : la glycoprotéine CD36 et de la protéine VLA-4 de la superfamille des intégrines, avec leurs partenaires protéiques à la surface endothéliale CD36 et VCAM-1. Le phénomène d’adhérence du réticulocyte de stress est majoré sur un endothélium activé dans un contexte inflammatoire. Il en résulte un ralentissement du flux circulatoire qui favorise la désoxygénation de l’HbS et donc sa polymérisation, la falciformation des globules rouges et à terme l’occlusion complète du vaisseau. L’anémie chronique est l’une des principales conséquences de la précipitation des polymères d’HbS au sein du globule rouge. Elle apparait généralement après l’âge de 3 mois, lors de la commutation de l’érythropoïèse fœtale vers une érythropoïèse de type adulte majoritaire. L’aggravation aiguë de l’anémie chronique peut être due à : - Une séquestration splénique aiguë, accident imprévisible et potentiellement mortel, due à l’infection notamment virale. La séquestration splénique se constitue par occlusion du retour capillaire veineux des hématies falciformées alors que le débit artériel intrasplénique est conservé. Le volume de sang ainsi séquestré dans cet organe au tissu conjonctif lâche est rapidement considérable ; - l’hémolyse aiguë : elle peut être liée à une association d’un déficit congénital en glucose-6-phosphate déshydrogénase qui est fréquent en Afrique noire (20%) [79] chez les hommes. Toutefois, la crise hémolytique aiguë due à ce déficit nécessite l’intervention d’un agent hémolysant médicamenteux, alimentaire ou infectieux. L’hémolyse aiguë peut être d’origine auto-immune, dans un contexte d’infection virale, bactérienne ou palustre. Les accidents transfusionnels peuvent être également responsables d’hémolyse aigue ; - l’érythroblastopénie par infection au parvovirus B19, qui est contagieux par voie aérienne, surtout chez les enfants non immunisés de 5 à 10 ans ; - une hémorragie : les spoliations sanguines sont mal tolérées chez les drépanocytaires à cause de l’anémie chronique de base. L’aggravation progressive de l’anémie peut être liée à une carence nutritionnelle (carence martiale, carence en folates), un saturnisme, un hypersplénisme, ou une iatrogénie notamment un traitement par l’hydroxyurée [6,8,45]. 87 5.5.4. Hémogramme Le taux d’Hb moyen était plus faible (7,72 g/dl) chez les patients SS que chez les patients SC (10,8 g/dl). Le VGM moyen était de 76,56 fl et 72,35 fl respectivement chez les SS et les SC. Le TGMH moyen était 25,64 et 24,35 pg respectivement chez les SS et les SC. Ces valeurs montrent une anémie à tendance microcytaire hypochrome. Le taux de leucocytes moyen était de 15767,33 leucocytes/mm3 chez les SS et 8386,25 leucocytes/mm3 chez les SC. Le taux de plaquettes moyen était de 427750 par mm3 chez les SS et de 299770,83 par mm3 chez les SC. Nos résultats se rapprochent de ceux d’autres auteurs : Diarra et al., à Ouagadougou [60] avaient trouvé un taux moyen d’Hb de base de 7,9±1,6 g/dl chez les patients SS et 8,7±2,5 g/dl chez les patients SC. Gbadoé et al., à Lomé [61] trouvaient un taux d’hémoglobine de 7,4 ± 1,4 g/dl pour les homozygotes SS, et de 10,7 ± 2,4g/dl pour les SC, et le VGM de 91,3 ± 10,1 fl et 82,1 ± 7,7 fl respectivement. Quant à Diagne et al., à Dakar, [77] le taux moyen d’Hb de base est de 8,3 ± 1,4 g/dL chez les homozygotes, et de 10,9 ± 1,9 g/dL chez les hétérozygotes composites SC. Simporé et al., à Ouaga [3] dans leur série avaient trouvé les résultats suivants : taux d’Hb moyen de 8,48±2,3 g/dl et 10,9±0,45 g/dl respectivement chez les SS et les SC ; le VGM de 85,8±8,76fl et 81,88±5,79fl respectivement chez les SS et les SC ; TGMH 23,64±8,32 et 25,5±1,55 g/dl chez les SS et les SC respectivement ; leucocytes : 13220±4570 et 10500±4380 leucocytes/mm³ chez les SS et les SC respectivement ; plaquettes : 262000±52600 et 345000±85000 plaquettes/mm³ chez les SS et les SC respectivement. Nacoulma et al., à Ouaga [73], avaient retrouvé les résultats suivants : taux d’Hb moyen : 7,8 g/dl chez les SS et 9,8 g/dl chez les SC ; taux moyen de leucocytes : 12530/mm³ dans la population d’étude, 15240/mm³ chez les SS et 9820/mm³ chez les SC ; taux moyen des plaquettes : 331500/mm³ dans la population d’étude, 323250/mm³ chez les SS et 339750/mm³ chez les SC. Dans la littérature, l’anémie est constante en phase stationnaire, en moyenne 8 g/dl (6 à 10 g/dl) normocytaire dans la drépanocytose homozygote, moins sévère (10 à 12 88 g/dl) et discrètement microcytaire dans la forme SC [8]. Ces données témoignent de l’hémolyse chronique chez le drépanocytaire, plus ou moins compensée chez les SC. La durée de vie des hématies des homozygotes SS est très brève, de 10 à 12 jours, avec une hyper réticulocytose insuffisante, tandis qu’elle est de 29 à 33 jours chez les SC [8,47]. La microcytose et l’hypochromie constatées chez nos patients pourraient s’expliquer par une carence martiale probablement liée à une sous alimentation. La leucocytose est également constante chez le drépanocytaire et survient en dehors de toute infection. Elle pourrait s’expliquer par l’hémolyse chronique chez le drépanocytaire. En cas d’hémolyse, la forte regénération médullaire est responsable d’une érythroblastose à l’origine d’une fausse hyperleucocytose plus importante chez les SS. La tendance à la thrombocytose retrouvée chez les homozygotes dans notre série est décrite dans la littérature et pourrait s’expliquer par une hyposplénie par infarctus spléniques répétés. 5.6. Caractéristiques cliniques et biologiques des patients en hospitalisation 5.6.1. Caractéristiques cliniques 5.6.1.1. Motifs d’hospitalisation Les infections dominaient le tableau avec 90% des cas. Elles sont accompagnées des CVO qui survenaient dans 83,3% des cas. Les hospitalisations pour anémies représentaient 10% des cas. Nos résultats diffèrent de ceux de Nacoulma et al., [56] qui avaient trouvé une prédominance des CVO avec 66,30%, puis viennent les infections avec 34,78% et l’anémie avec 18,48%. Nos résultats sont similaires à ceux de Gody et al., à Bangui [58] avec des fréquences cependant différentes : les infections (35%), les CVO 32% et l’anémie 28%. Nos résultats reflètent ceux classiquement décrits dans la littérature. En effets, les infections sont décrites comme la première cause de morbidité et de mortalité chez les enfants, surtout de moins de 5 ans [6]. Les infections sont, par l’hyperthermie qu’elles provoquent, des facteurs déclenchants des crises vaso-occlusives, ce qui pourrait expliquer le fait que les fréquences des crises vaso-occlusives et des infections se rapprochent. 89 5.6.1.2. Durée d’hospitalisation La durée moyenne du séjour en hospitalisation était de 7,43 jours. Cette durée était de 7,65 jours chez les SS et de 7,08 jours chez les SC. Brown et al., à Ibadan [80], avaient trouvé une durée d’hospitalisation moyenne de 8 jours. Cette longue durée d’hospitalisation pourrait s’expliquer par l’importance des infections qui sont la première cause de morbidité chez le drépanocytaire [6]. 5.6.1.3. Evolution L’évolution était dans 83,3% des cas favorable. Dans 16,7% des cas, les patients sont sortis contre avis médical sans que l’évolution après la sortie n’ait été précisée. Nous n’avons pas noté de cas de décès au cours de l’hospitalisation dans nos observations. Nacoulma et al. [56] ont noté 83,7% de cas d’évolution favorable, 8,7% de décès, et 7,6% d’autres modes de sortie (évasion, transfert). Les faibles ressources financières des patients et le manque de communication pourraient expliquer les sorties contre avis médical constatées dans notre série. Le pronostic de la drépanocytose s’est considérablement amélioré avec les connaissances meilleures de sa physiopathologie et de ses complications, les progrès dans sa prise en charge thérapeutique, sa surveillance, en témoigne le taux assez satisfaisant de bonne évolution dans nos séries. Cependant le taux de mortalité surtout chez les enfants de moins de 5 ans reste encore préoccupant. Elle est surtout liée aux infections et aux complications anémiques. Cela témoigne de la nécessité du diagnostic précoce de la drépanocytose pour la mise en route rapide de la prophylaxie anti-infectieuse et anti-anémique dans le cadre d’un suivi régulier, ceci dans le but de diminuer le taux de mortalité et d’améliorer efficacement la qualité de vie des drépanocytaires. 5.6.2. Hémogramme Le taux d’Hb moyen était de 6,83 g/dl chez les SS et 9,54 g/dl chez les SC. Le VGM moyen était de 82,27fl chez les SS et 75,17fl chez les SC. Le TGMH moyen était de 25,87 pg chez les SS et 22,78 pg chez les SC. Ceci donne globalement une anémie normocytaire hypochrome chez les SS et une anémie microcytaire hypochrome chez les SC. 90 Le taux moyen de leucocytes était de 22764,71 leucocytes/mm³ chez les SS et 14116,67 leucocytes/mm³ chez les SC. Le taux moyen de plaquettes était de 455529,41 plaquettes/mm³ chez les SS et 402833,33 plaquettes/mm³ chez les SC. Nos résultats sont superposables à ceux de Nacoulma et al., [58] qui avaient trouvé un taux d’hémoglobine moyen de 6,5 g/dl avec un minimum à 2,1g/dl et un maximum à 12 g/dl. Le taux moyen d’hémoglobine est de 8,43 g/dl chez les patients SC, contre 6,22 g/dl chez les SS. Tolo et al., à Yopougon [81], retrouvaient un taux d’Hb moyen de 6,4 g/dl et des extrêmes de 2,3 et 10,3 g/dl. La majoration de l’anémie peut survenir en cas de CVO et de tout syndrome inflammatoire notamment en cas d’infection, et ceci par un ralentissement de l’érythropoïèse. Les crises de sequestration chez le petit enfant sont à l’origine de déglobulisation très rapide. Peuvent également être responsable d’aggravation de l’anémie, les érythroblastopénies transitoires importantes, les carences en acide folique entrainant une baisse des réticulocytes avec mégaloblastose, et les carences en fer, fréquentes chez l’enfant [8]. L’hyperleucocytose constatée dans notre série est certainement liée ici aux infections. 5.7. Traitement Le traitement en ambulatoire est surtout préventif tandis que le traitement en hospitalisation est surtout curatif. Les traitements curatifs en ambulatoire seront pris en compte dans le traitement curatif et les traitements préventifs en hospitalisation seront pris en compte dans le traitement préventif. 5.7.1. Traitement préventif L’entretien du premier contact a été également la première étape du suivi des drépanocytaies à Lomé et à Dakar selon respectivement Gbadoé et al., et Diagne et al. [61,65]. Cette attitude qui est recommandée pour un suivi efficace des patients permet au patient de mieux connaître sa maladie et au médecin d’obtenir une bonne compliance des patients au traitement. L’antibioprophylaxie à base de pénicilline V à raison de 250 mg deux fois par jour a été prescrite chez les patients âgés de 0 à 5 ans suivis au CMSC. 91 Dans la série de Diarra et al., à Ouagadougou [60], aucun enfant ne recevait régulièrement cette prophylaxie. Pour Diagne et al., à Dakar [78], ce traitement n’est maintenu que si une bonne compliance est observée. L’intérêt de la pénicilline V pour prévenir les infections graves à pneumocoques chez les drépanocytaires SS fait l’unanimité des chercheurs. Elle est recommandée à partir de 2 mois, mais l’accord n’est pas encore réalisé sur sa durée. Des auteurs pensent qu’il est possible d’interrompre cette prophylaxie par la pénicilline après 5 ans si la surveillance est bonne et en dehors de facteurs de risques particuliers. Malgré l’absence de preuve dans la littérature, cette recommandation est applicable chez l’enfant atteint de drépanocytose SC et Sβ thalassémique [8,9]. La prophylaxie anti-palustre à base de sulfadoxine-pyriméthamine à des doses variables en fonction de l’âge, a été prescrite à tous les patients suivis en ambulatoire. Cette prophylaxie a été retrouvée également par Gbadoé et al., à Lomé [82], Diagne et al., à Dakar [78], et Diarra et al., à Ouagadougou [60]. La drépanocytose protège contre les formes graves du paludisme mais n’empêche pas l’infection palustre. Et comme toute infection, le paludisme est susceptible de déclencher une crise drépanocytaire grave avec anémie sévère nécessitant une transfusion chez ces malades. Il est donc très important d’assurer une prévention antipalustre adaptée chez les sujets drépanocytaires en zone d’endémie [8,9]. La prophylaxie antianémique à base d’acide folique 5 mg (un comprimé par jour une semaine sur deux) a été prescrite chez les enfants de plus de 5 ans. Le fer a été associé à l’acide folique chez les enfants de 0 à 5 ans. Dans la série de Gbadoé et al. [82], l’acide folique a été administré chez les patients en phase inter-critique à la dose de 5 mg pendant 10 à 15 jours par mois, et le fer seulement en cas de déglobulisation aigue. Diagne et al., [78] à Dakar ont noté une prescription de l’acide folique à la dose de 5 mg par jour 15 jours par mois et du fer en cas de baisse du taux d’Hb de base et du taux de réticulocytes associée à une microcytose et à une hypochromie d’apparition récente. L’association systématique de fer à l’acide folique chez les patients de 0 à 5 ans dans notre série pourrait s’expliquer par des apports exogènes en fer pauvres chez ces patients dans nos contrées mais aussi par la carence martiale due aux infections parasitaires, ... La supplémentation en acide folique est nécessaire dès l’âge de 2 à 3 mois, associée à des conseils nutritionnels et une hydratation abondante (2l/m2/jour). En cas de 92 carence, la supplémentation martiale apporte 5 à 10 mg/kg de fer élément en fonction de la tolérance digestive. L’anémie drépanocytaire est relativement bien tolérée sur le plan clinique. La viscosité sanguine augmentée dans les SDM contre-indique une correction complète de l’anémie sous peine d’accidents vaso-occlusifs graves. La correction de l’anémie chronique par transfusion ou par l’hydroxyurée lorsque le taux d’Hb est inférieur à 7 g/dl ne doit pas être systématique [8,9]. La couverture vaccinale chez nos patients pour les vaccins hors PEV se présente comme suit : pneumo23® (92,5%), le typhim Vi® (11,9%) et le ménigocoque AC (4,5%), Euvax B® (3%), ROR (3%). Diarra et al., [60] avaient cependant trouvé une couverture complète, à l’exception du ROR (94%), pour les vaccins suivants : pneumo23, Hépatite B, act Hib, antityphoïdique, antiméningococcique. Nacoulma et al., [64] avaient trouvé : pneumo23 : 65,8%, anti-VHB : 32,8%, anti Hib : 27%, antityphoïdique : 41%, antiméningococcique : 40,2%. Celle de la série de Gbadoé et al., [61] à Lomé, est : anti-hépatite B : 27,7% ; antipneumococcique : 32% ; anti-Haemophilus : 33,3% ; anti-Salmonella Typhi : 5,3%. Diagne et al., [78] ont également noté une très faible couverture vaccinale des patients à Dakar pour les vaccins Haemophilus influenzae b (8,5 %), typhique (8,7 %) et pneumococcique (22,4 %). La faible couverture vaccinale dans notre série pourrait s’expliquer par le contexte socioéconomique difficile de nos patients qui fait que les prescriptions de vaccins sont limitées le plus souvent au pneumo23. Il est recommandé chez les enfants drépanocytaires la protection vaccinale prévue selon le calendrier vaccinal contre la diphtérie, le tétanos, la poliomyélite, la coqueluche, les infections à Haemophilus influenzae de type B, la rubéole, les oreillons, la rougeole, la tuberculose et l’hépatite B. Les vaccins antipneumococciques polysaccharidiques sont peu immunogènes avant 24 mois. Les vaccins 7 ou 13 valents pneumococciques conjugués (Prévenar®) permettent de vacciner les nourrissons dès 3 mois de façon efficace et les rappels après 2 ans avec le vaccin 23 valences. Le vaccin antityphique (Typhim Vi®) est très recommandé chez l’enfant exposé, cependant il ne protège que vis-à-vis de la fièvre typhoïde à Salmonella typhi et non contre d’autres salmonelles. Le vaccin antiméningococcique est recommandé à partir de 2 mois (vaccin méningococcique C conjugué entre 2 mois et 2 ans, au-delà, vaccin 93 polysaccharidique tétravalent A,C,Y,W135, vaccin méningococcique polyosidique A+C) [9]. Le nouveau vaccin MenAfriVac protège les patients à partir de un an contre le méningocoque du groupe A [83]. Est également utile le vaccin annuel contre la grippe à partir de 6 mois car elle est une infection très fébrile, cause de CVO drépanocytaires et/ou de syndrome thoracique aigu [8,9]. 5.7.2. Traitement curatif 5.7.2.1. Traitement des crises vaso-occlusives Les CVO ont été soulagées en ambulatoire par les antalgiques de palier 1 (paracétamol) ou les anti-inflammatoires non stéroïdiens comme l’ibuprofène dans 98,5% des cas, associés dans 6% des cas au palier 2 (paracétamol + codéine). Il a été également recommandé une hydratation abondante par voie orale. Les douleurs qui ne sont pas soulagées par ces paliers d’antalgiques ont été prises en charge en milieu hospitalier. En hospitalisation, on a toujours eu recours à la réhydratation par voie veineuse avec les sérums glucosé (+ électrolytes : sodium, potassium, calcium) et salé isotoniques et le ringer lactate, +/- associée aux antalgiques de palier 1 (96,7%), 2 (3,3%) ou 3 avec le tramadol (10%) et/ou les anti-inflammatoires non stéroïdiens pour soulager les crises. On a utilisé rarement d’autre substance en association comme le faca®, les vasodilatateurs (Torental® et Tanakan®), le spasfon® dans 3,3% respectivement. Nous n’avons pas noté de cas d’utilisation de l’hydroxyurée. Gbadoé et al., à Lomé [81] faisaient état de l’usage du serum glucosé isotonique associé aux électrolytes (et non du sérum salé), des salicylés en association avec le paracétamol et des anxiolytiques et sédatifs comme le diazépam. L’utilisation des morphiniques est très rare à Dakar [78] comme à Lomé [82]. L’hydroxyurée avait été prescrite chez 3,3% des patients de Gody et al., [58] à Bangui, et 0,35% des patients à Dakar selon Diagne et al., [78]. Il est recommandé pour la prise en charge de la douleur chez l’enfant drépanocytaire un bilan clinique et paraclinique initial afin de poser un diagnostic et une indication précise du traitement sans toutefois retarder la prise en charge. Il est nécessaire d’évaluer la douleur à l’aide des échelles usuelles d’évaluation (EVA, échelle des visages, échelle corporelle, …). La thérapeutique a deux volets : d’abord non médicamenteuse (nécessité d’une empathie) et ensuite médicamenteuse. Nous n’avons pas retrouvé de contre-indication particulière à l’usage des salicylés ni des solutés salés chez les drépanocytaires. Seulement il faut une attention particulière 94 dans l’usage du sérum physiologique chez les patients souffrant de cardiopathie. L’usage codifié des morphiniques devrait pouvoir contribuer à prendre en charge plus efficacement les crises vaso-occlusives chez les enfants, mais leurs coûts exorbitants en réduit la prescription dans nos régions. L’hydroxyurée ne doit pas constituer une indication systématique au traitement de la douleur. Le recours à la transfusion ou aux échanges transfusionnels est rarement indiqué si le taux d’Hb est supérieur à 9 g/dl [8,9]. 5.7.2.2. Traitement de l’anémie aigue En hospitalisation, 6 patients soit 20% ont bénéficié d’une transfusion de culot globulaire et 11 patients soit 36,67% ont été traités par voie orale à base de fer et d’acide folique. Tous les 6 patients transfusés étaient du génotype SS et parmi ceux qui ont été traités par voie orale, 6 étaient des SC. Mbika et al., à Brazzaville [62], trouvaient 75,7% de transfusion chez les patients SS et Diagne et al., à Dakar [78], ont trouvé 30% de transfusion chez les SS. L’anémie aiguë chez l’enfant drépanocytaire est due le plus souvent à la séquestration splénique aiguë ou à l’érythroblastopénie aiguë transitoire liée à l’infection par le parvovirus B19. Une transfusion s’impose en urgence en visant un taux d’Hb de moins de 11 g/dl. Des prélèvements à visée étiologique sont nécessaires avant la transfusion et les traitements étiologiques doivent être rapidement instaurés chez ces patients fragiles [8,9]. L’accent devrait être mis sur la prévention de l’anémie afin de limiter les risques liés à la transfusion notamment les risques infectieux (virus de l’hépatite B, VIH, …), les incompatibilités avec risque d’hémolyse aigue, qui sont susceptibles d’aggraver la maladie drépanocytaire. 5.7.2.3. Paludisme Tous les patients en hospitalisation ont reçu la quinine en perfusion avec un relais par les combinaisons thérapeutiques à base d’artémisinine alors que 90% des patients chez qui le paludisme a été diagnostiqué en ambulatoire ont été traité par voie orale par les CTA dont les 2 plus courants sont l’amodiaquine + l’artésunate et l’arthéméther + la luméfantrine à des posologies variables en fonction du poids et de l’âge du patient. Le traitement par la quinine en hospitalisation pourrait se justifier par la gravité du paludisme, probablement liée à l’anémie qu’il entraine. Car en effet, selon les directives nationales de lutte contre le paludisme [46], le recours à la quinine par voie parentérale est réservé aux seuls cas de paludisme grave. Cependant, certains patients 95 qui ne présentent pas de forme grave de paludisme pourraient recevoir la quinine pour des raisons de difficultés à la voie orale, en cas notamment de signes cliniques de danger (vomissements incoercibles, incapacité de s’alimenter, antécédants de convulsion, convulsions, coma ou léthargie). 5.7.2.4. Infections bactériennes La mono-antibiothérapie a été utilisée dans 40% des cas, la bi-antibiothérapie dans 46,7% et la triple antibiothérapie dans 13,3% des cas en hospitalisation. Les antibiotiques les plus couramment utilisés sont les céphalosporines de 3ème génération avec la ceftriaxone, les aminosides avec la gentamicine, les aminopénicillines + inhibiteurs de bêta-lactamases avec l’amoxicilline + l’acide clavulanique. La voie parentérale a été utilisée en première intention, relayée ensuite par la voie orale. En ambulatoire, la mono-antibiothérapie a été utilisée chez tous les patients suspects d’infection bactérienne. Les fluoroquinolones, et les pénicillines A (+ inhibiteurs de bêta lactamase) ont été les antibiotiques les plus utilisés. Diagne et al., à Dakar [78], faisaient cas de l’usage des céphalosporines de 2ème ou 3ème génération dans la prise en charge des infections chez l’enfant drépanocytaire au Sénégal. Selon Gbadoé et al., à Lomé [82], l’ampicilline, l’amoxicilline-acide clavulanique, les macrolides, les phénicolés, les fluoroquinolones, les céphalosporines et les aminosides sont les antibiotiques de premiers choix en fonction du site infectieux, et sont utilisés seuls ou en association. En cas de suspicion d’une infection chez le drépanocytaire, il est recommandé de débuter un traitement antibiotique de manière empirique après les prélèvements bactériologiques et sans en attendre les résultats. L’antibiothérapie probabiliste doit être bactéricide et adaptée au site infectieux suspecté, active sur les pneumocoques de sensibilité diminuée compte tenu du risque élevé d’infection fulminante à pneumocoque chez l’enfant drépanocytaire, large pour être également efficace sur Haemophilus influenzae de type B et les salmonelles. En hospitalisation, la céfotaxime ou la ceftriaxone, est indiquée en première intention et en ambulatoire l’amoxicilline ou l’amoxicilline + acide clavulanique. Dans tous les cas, l’antibiothérapie sera réadaptée en fonction de l’antibiogramme [8,9]. 96 5.8. Coût de la prise en charge 5.8.1. En ambulatoire Le coût moyen d’une prise en charge en ambulatoire est estimé à 41 838,82 FCFA par an et par patient. La répartition des patients en fonction du coût de la prise en charge et du type d’Hb montre une proportion des SS plus élevée que celle des SC dans les classes de 40 000 à 60 000 FCFA et 60 000 à 80 000 FCFA et moins élevée dans la classe de moins de 40 000 FCFA. De plus, le coût moyen de la prise en charge chez les SS (46 000,31 FCFA) est plus élevé que chez les SC (40 707,12 FCFA). En République Démocratique du Congo le coût annuel du traitement est estimé supérieur à US $1 000 (environ 500 000 FCFA) par patient [84]. 5.8.2. En hospitalisation Le coût moyen de la prise en charge en hospitalisation est estimé à 106 688,70 FCFA. Le coût moyen par type d’Hb donne un chiffre plus élevé chez les SC (123 998,92 FCFA) que chez les SS (89 725,82 FCFA). Aguéhoundé et al., à Yopougon, avaient noté pour le seul traitement antibiotique des ostéomyélites, des coûts variant de 4 500 FCFA pour la monothérapie à 292 280 FCFA pour la trithérapie [85]. Dans notre série, seulement 32,8% des parents en ambulatoire et 28,3% des parents en hospitalisation sont salariés. La majorité des familles est sans revenu (46,7% des mères des patients en hospitalisation sont ménagères) ou a un revenu modeste et irrégulier (25,4% des pères des patients en ambulatoire relèvent du secteur informel). Nous savons que les soins sont pris en charge par un paiement direct des parents. Certains parents, par manque de moyen sont obligés de vendre leurs biens ou de s’endetter pour pouvoir honorer les prescriptions médicales. En 2006, plus de 50% de la population du Burkina Faso vivaient encore en dessous du seuil de pauvreté, estimé à 420 US$ par personne et par an. Le PIB par tête d’habitant était estimé à 472 US$/an en 2007. L’incidence de la pauvreté était estimée à 46,4% tandis que sa profondeur était de 15,6% et sa sévérité à 7,1% en 2003 [51,52]. Ces éléments montrent à quel point la drépanocytose constitue un poids économique considérable pour les patients et leur entourage. 97 CONCLUSION 98 CONCLUSION La drépanocytose est un réel problème de santé publique au Burkina Faso. La prévalence du trait drépanocytaire est très élevée ainsi que la fréquence des formes majeures. La forme SC est moins grave que celle SS qui touche surtout les enfants de plus jeune âge. Elle est chronique, invalidante, souvent mortelle. Le taux de mortalité nulle dans notre série, témoigne de sa baisse considérable avec la meilleure connaissance de la physiopathologie de la maladie permettant une amélioration de sa prise en charge médicale, mais sa morbidité reste encore importante. Il serait donc important que l’enfant drépanocytaire bénéficie d’un suivi régulier et attentif afin de prévenir la survenue des complications qui engagent souvent le pronostic vital ou fonctionnel de l’organe atteint. Cependant, d’une part, le coût élevé des vaccins, des médicaments, des examens de laboratoires et d’imagerie médicales pour nos patients, et d’autre part, le faible équipement des laboratoires et la non disponibilité des traitements spécifiques, rendent difficile la prise en charge des syndromes drépanocytaires majeurs dans notre pays, d’où la nécessité d’un programme national de prise en charge de la drépanocytose. 99 SUGGESTIONS 100 SUGGESTIONS Aux partenaires techniques et financiers internationaux : - Classer la drépanocytose parmi les priorités en matière de santé des populations et allouer des fonds aux pays sous-développés pour une prise en charge totale et gratuite des drépanocytaires. Au ministre de la santé: - Mettre en œuvre un programme national de lutte contre la drépanocytose et classer la drépanocytose parmi les priorités dans les actions du gouvernement en matière de santé ; - améliorer la fourniture des soins de santé : prise en charge clinique et au laboratoire à tous les niveaux du système de santé, dépistage néonatal, formation des professionnels de la santé, et mise au point de protocoles de traitement ; - favoriser l’accessibilité financière des services de soins de santé, des médicaments et des vaccins, voire la gratuité des soins pour les enfants drépanocytaires de moins de 5 ans surtout ; - sensibiliser le public dans les établissements scolaires, les communautés, les formations sanitaires, les médias et les associations pour le dépistage volontaire de la drépanocytose ; - intégrer la surveillance de la drépanocytose dans le système national d’information sanitaire ; - appuyer et coordonner les associations nationales œuvrant en faveur de la prévention et de la lutte contre la drépanocytose ; - ériger un centre national de counselling génétique pour la drépanocytose ; - créer un centre national de lutte contre les maladies génétiques. Aux directeurs des hôpitaux et autres structures de soins : - Informatiser les dossiers cliniques des patients, avec au moins les informations suivantes : l’identité complète du patient (nom, prénom, âge, sexe, ethnie, profession des parents, lieu de résidence, niveau de scolarisation), le motif de 101 son admission, ses antécédents, les éléments de l’examen clinique et le diagnostic du terrain, les résultats des examens paracliniques, le traitement entrepris et l’évolution sous traitement, le ou les diagnostics de sortie ; - inciter tous les praticiens au diagnostic de la drépanocytose ; - disponibiliser au sein de la structure une équipe médicale spéciale pour la prise en charge des drépanocytaires. Aux agents de santé : - Eduquer les parents, en insistant sur les facteurs favorisants les CVO, les règles hygiéno-diététiques, en particulier la nécessité d'une hydratation abondante, l'allaitement maternel ; - s’assurer d’une bonne compliance au traitement de la part des patients, en particulier l’antibioprophylaxie chez le plus jeune enfant, la chimioprophylaxie anti palustre et l’utilisation de moustiquaires imprégnés d’insecticides, la prophylaxie anti anémique ; - prescrire systématiquement les vaccins contre au moins le pneumocoque, les salmonelles et le méningocoque aux patients ; - proposer le conseil génétique et le diagnostic prénatal de la drépanocytose aux parents porteurs d’anomalie génétique ou aux couples ayant déjà eu un enfant atteint de drépanocytose ; - faire un examen clinique soigneux et complet du patient à chaque consultation ; - prescrire les examens complémentaires nécessaires pour le suivi des patients ; - bien remplir les dossiers médicaux et les registres d’hospitalisation ou de consultation pour le suivi des patients. Aux étudiants en Médecine : - Assurer une bonne tenue des dossiers des malades. A la communauté : - Favoriser une bonne insertion sociale des enfants drépanocytaires ; - aux parents de malades drépanocytaires : veiller à une bonne observance de la prévention des facteurs de risque et du traitement. 102 ICONOGRAPHIE 103 ICONOGRAPHIE Répartition géographique de l’HbS. (Source : www.drepavie.org) Falciformation des hématies. (Source : http://www.ajess.org/drepanocytose.html) Drépanocytes (Source : http://maladie67.skyrock.com/440452664-La-drepanocytose.html) 104 1 2 1. Circulation des globules rouges dans le vaisseau (Source : http://www.journeemondiale.com/249/journee-mondiale-de-la-drepanocytose.htm) 2. 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Juillet 2003 ; 13 (3) : 143-7 114 RESUME 115 RESUME Titre : Prise en charge des syndromes drépanocytaires majeurs à Ouagadougou : marqueurs génétiques, caractéristiques cliniques et coût médical direct. Introduction (contexte) : les syndromes drépanocytaires majeurs sont un problème de santé publique au Burkina Faso. Méthodologie : il s’est agit d’une étude rétrospective d’une série de cas allant du 1er Janvier au 31 Décembre 2011 sur les enfants drépanocytaires majeurs de 0 à 15 ans au CMSC et au CHUP-CDG. Résultats : Soixante sept (67) cas de drépanocytoses majeures qui correspondaient à nos critères ont été sélectionnés au CMSC (patients suivis en ambulatoire) et trente (30) cas au CHUP-CDG (patients hospitalisés). La fréquence hospitalière était de 1,67% en hospitalisation et 0,22% en ambulatoire. L’âge moyen est de 7,90 ± 3,87 ans et 7,61 ± 4,72 ans respectivement en hospitalisation et en ambulatoire. Le sexratio est de 1,3 et 1,2 respectivement en hospitalisation et en ambulatoire. Les familles à revenu modeste et irrégulier représentent 44,05% au CMSC et 46,7% au CHUP-CDG. La forme SS était majoritaire en hospitalisation avec 56,70% des cas, tandis que la forme SC était majoritaire en ambulatoire avec 74,60% et dans la population générale SC=1,3%, SS=0,3% avec l’allèle βC=12,4% et βS=5,4%. Les infections dominaient le tableau clinique avec 35,82% et 90% respectivement en ambulatoire et en hospitalisation, suivies des crises vaso-occlusives avec 26,86% et 83,3% respectivement en ambulatoire et en hospitalisation, et de l’anémie aigue 3% et 10% respectivement en ambulatoire et en hospitalisation. Le taux d’Hb moyen était de 10,04 ± 1,74 g/dl en ambulatoire et de 8,03 ± 2,31 g/dl en hospitalisation. Le traitement est surtout préventif en ambulatoire avec la péni V, l’acide folique, la chimioprophylaxie anti palustre, et les vaccins dont la couverture est très faible. Le traitement curatif utilise les antalgiques de palier 1 et 2, les solutés de réhydration, les antibiotiques tels la ceftriaxone, la gentamicine, l’association amoxicilline + acide clavulanique, et les transfusions. Le coût de la prise en charge reste très élevé, en moyenne 41 838 FCFA pour le suivi en ambulatoire et 106 688 FCFA pour la prise en charge en hospitalisation. Conclusion : la prise en charge des syndromes drépanocytaires majeurs nécessite la mise en œuvre d’un plan d’action au niveau national pour en améliorer la qualité. Mots clés : syndromes drépanocytaires majeurs, enfants, morbidité, coût de la prise en charge, Ouagadougou. Auteur : TIENDREBEOGO T. Justin, Tél : (226) 79094417 / 76884467, Email : [email protected] / [email protected] 116 SUMMARY Title: Support major sickle cell syndromes in Ouagadougou : genetic markers, clinical features and direct medical costs. Introduction (context) : major sickle cell syndromes are a public health problem in Burkina Faso. Methodology: This is a retrospective study from 1st January to 31 December 2011 on the affected children of 0-15 years at CMSC and CHUP-CDG. Results: Sixty-seven (67) cases of sickle cell anemia who met our criteria were selected at CMSC (outpatients) and thirty (30) cases at CHUP-CDG (inpatients). Hospital frequency was 1.67% for inpatients and 0.22% for outpatient. The average age was 7.90 ± 3.87 years and 7.61 ± 4.72 years respectively inpatient and outpatient. The sex ratio was 1.3 and 1.2, respectively inpatient and outpatient. Families with modest and irregular incomes were 44.05% and 46.7% of cases respectively at CMSC and CHUP-CDG. SS form was predominant in hospital with 56.70% of cases, while the SC form was predominant in outpatient with 74.60%, and in the general population, SC = 1.3%, SS = 0.3%, with the allele βC =12.4% and βS = 5.4%. Infections dominated the clinical picture with 35.82% and 90% respectively in ambulatory and inpatient, followed by vaso-occlusive crises with 26.86% and 83.3% respectively in ambulatory and inpatient and acute anemia 3% and 10% respectively in ambulatory and inpatient. Hemoglobin average rate was 10.04 ± 1.74 g / dl in ambulatory and 8.03 ± 2.31 g / dl in hospital. The treatment is mainly preventive in ambulatory with penicillin V, folic acid, malaria chemoprophylaxis and vaccines for which coverage is very low. Curative treatment using analgesics tier 1 and 2, the solutes rehydration, antibiotics such as ceftriaxone, gentamicin, amoxicillin + clavulanic acid, and transfusions. The cost of care is very high, on average 41 838 FCFA for outpatient follow-up and 106 688 FCFA for inpatient care. Conclusion: The management of sickle cell disease requires the implementation of an action plan at the national level to improve quality. Keywords: major sickle cell syndromes, children, morbidity, cost of care, Ouagadougou. Author: TIENDREBEOGO T. Justin, Tel: (226) 79094417 / 76884467, Email: [email protected] / [email protected] 117 ANNEXES 118 FICHE DE COLLECTE DES DONNEES 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Fiche N°………………………………………………………………………… Dossier N° :…………………………………………………………………….. Electrophorèse de l’Hb : SS/ /---SC/ /---Sβthalassémie/ / Sexe : M/ / F/ /. Age :…………………………………………………………………………….. Poids :…………………………………………………………………………… Taille :…………………………………………………………………………... Ethnie…………………………………………………………………………… Profession des parents : Père :………………………………………………………………………… Mère :……………………………………………………………………….. 10. Signes fonctionnels : Hyperthermie…….………………………………………………………….. Douleur abdominale………………………………………………………… Douleur thoracique…………………………………………………………. Douleur ostéoarticulaire……………………………………………………. Œdèmes (syndrome pied-main) …………………………………………… Autres :………………………………………………………………………. 11. Fréquence des crises vaso-occlusives :……………………………………….. 12. Durée des crises :……………………………………………………………….. 13. Signes physiques et paracliniques : Pâleur :………………………………………………………………………. Ictère :……………………………………………………………………….. Splénomégalie :……………………………………………………………… Hépatomégalie :……………………………………………………………... Retard de croissance :……………………………………………………….. Hypotrophie :………………………………………………………………... Autres :………………………………………………………………………. 14. Hémogramme : Leucocytes (nombres/mm³) : ………………..…………………………….. Granulocytes (nombre/mm³) :………………............................................. Neutrophiles (nombre/mm³) ;……………………………………................ Eosinophiles (nombre/mm³) :………………………………………………. Basophiles (nombre/mm³) :…………………………………………………. 1 Lymphocytes (nombre/mm³) :………………………………………………. Monocytes (nombre/mm³) :…………………………………………………. Globules rouges (nombres /ml) : …………………………………………… Taux d’hémoglobine (g/dl) : ………………………………………………... Hématocrite(%) : ……………………………………………………………. VGM (µm³) : ………………………………………………………………... TGMH (pg) : ………………………………………………………………... CCMH (%) : ……….………………………………………………………... Plaquettes (nombre/mm³) : …………………………………………………. 15. Diagnostics : Anémie hémolytique:………………………………………………….…….. Crise vaso-occlusive :………………………………….……………………. Infections :…………………………………………………………………… Autres :………………………………………………………………………. 16. Coût de la prise en charge : Honoraires des Médecins : Consultations ordinaires : ………………………………………………. Consultations spécialisées : o Neurologique :………………………………………………………... o Ophtalmologique :……………………………………………………. o ORL :…………………………………………………………………. o Cardiologique :……………………………………………………….. o Hématologique :………………………………………………………. o Chirurgicale :…………………………………………………………. o Autres :………………………………………………………………... Frais d’hospitalisation : Séjour :…………………………………………………………………… Analyses :………………………………………………………………… Médicaments :……………………………………………………………. Divers…………………………………………………………………….. Intervention chirurgicale :…………………………………………………… 2 Bilans paracliniques : bilan initial : Examen Electrophorèse de l’hb Hémogramme GS/Rh Antigène HBs Autres Réalisé Coût bilan de suivi : Examen Hématologie NFS GE Electrophorèse Hb Biochimie Glycémie Créatininémie Ionogramme Transaminases Bactériologie Hémoculture Pyoculture Uroculture Coproculture LCR Morphologie Radio Thorax standard Membres Autres Echographie Abdominopelvienne Cardiaque Parties molles Autres Scanner Cérébral Thoracoabdominal Autres Autres examens 3 Nb coût Médicaments : Molécules Quantité coût Solutés Electrolytes Antipyrétiques Antalgiques Palier1 Palier2 Palier3 Antibiotiques Hydroxyurée Anti paludiques Déparasitant Antianémiques Autres Vaccins : Pneumo23 :………………………………………………………………. Typhim Vi:........................................................................................... Méningocoque :………………………………………………………….. ROR :…………………………………………………………………….. Autres :…………………………………………………………………… 4 SERMENT D'HIPPOCRATE « En présence des maîtres de cette école et de mes condisciples, je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans l’exercice de la médecine. Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent et n’exigerai jamais de salaire au-dessus de mon travail. Admis à l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y passe, ma langue taira les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas à corrompre les mœurs, ni à favoriser le crime. Respectueux et reconnaissant envers mes maîtres, je rendrai à leurs enfants l’instruction que j’ai reçue de leur père. Que les hommes m’accordent leur estime si je suis resté fidèle à mes promesses. Que je sois couvert d’opprobre et méprisé de mes confrères si j’y manque. »
