Fiche inscription 2016 .2 - L`Université Paris Descartes

UNIVERSITÉ PARIS DESCARTES
FICHE D'INSCRIPTION ANNÉE UNIVERSITAIRE 2016-2017
À UTILISER POUR LA PREMIÈRE INSCRIPTION DE L'ANNÉE EN COURS
N° ÉTUDIANT DE PARIS DESCARTES
À remplir obligatoirement pour toute réinscription à Paris Descartes depuis 1991/1992
Montant total :
m Remplissez la fiche d'inscription EN MAJUSCULES
m Cochez les cases correspondant à votre situation
m Les cases colorées sont réservées à l'administration
ÉTAT CIVIL
Nom de naissance :
Prénom 1 :
……………………………………………………….
Nom d'usage :
Autres prénoms :
à remplir OBLIGATOIREMENT
N° national étudiant (INE ou BEA) :
Né(e) le :
19
Département de naissance :
Ville de naissance :
Sexe :
q
Code pays :
ou Pays :
(Précisez l'arrondissement pour Paris, Lyon et Marseille)
F - Féminin
M - Masculin
q
Nationalité :
Code nationalité :
Situation matrimoniale :
q
1 - Seul(e) sans enfant
q
3 - Seul(e) avec enfant(s)
Nombre d'enfant(s) :
q
2 - Couple sans enfant
q
4 - Couple avec enfant(s)
Nombre d'enfant(s) :
ACCOMPAGNEMENT SANTÉ ET HANDICAP
Si vous êtes dans une situation de handicap justifiant un aménagement de cursus ou d'examens, indiquez lequel :
q A - Auditif
q MI - Maladie invalidante
q M - Moteur
q V - Visuel
q XX - Autre
SITUATION MILITAIRE (seulement pour les étudiant(e)s français(es) âgé(e)s de moins de 25 ans)
q
3 - Exempté(e) ou réformé(e)
q
4 - Service accompli
q
5 - Recensé(e) (- de 18 ans)
q
6 - JDC Journée défense et citoyenneté (ex JAPD)
q
7 - En attente
1ère INSCRIPTION
Année d'entrée dans l'enseignement supérieur :
-
1ère inscription dans une université française publique :
-
1ère inscription à l'Université Paris Descartes :
-
Etablissement :
(exemples : Toulouse 3, Paris 5 …)
BACCALAURÉAT OU TITRE D'ACCÈS À L'ENSEIGNEMENT SUPÉRIEUR
q En France
Année d'obtention :
Série :
q A l'étranger
(pour les bacs S, précisez la spécialité)
Mention :
Type d'établissement :
Code Bac ou Équivalence :
Code mention :
q LY - Lycée
Nom de l'établissement de préparation :
q 00 - Université
q 15 - Autre
Département :
ADRESSES
Adresse fixe (hors période universitaire) :
N°, Rue, Bâtiment, etc. :
Code postal :
Commune :
Lieu-dit :
Pays :
Téléphone fixe :
Mode d'hébergement pendant l'année universitaire :
q
1 - Résidence universitaire
q
2 - Foyer agréé
q
3 - Logement CROUS
q
4 - Domicile parental
q
5 - Logement personnel
q
6 - Chambre d'étudiant
q
7 - Autre
Adresse pour l'année universitaire en cours (si différente de l'adresse fixe) :
N°, Rue, Bâtiment, etc. :
Code postal :
Commune :
Lieu-dit :
Pays :
Téléphone fixe :
Téléphone portable de l'étudiant(e) :
Coordonnées électroniques personnelles @dresse :
RÉGIME D'INSCRIPTION
q 1 - Formation initiale
q 2 - Formation continue financée par un organisme public ou privé
q 5 - Contrat pro
q 3 - Apprentissage
q 4 - Formation continue non financée par un organisme public ou privé
STATUT
q 01 - Etudiant
q
03 - Stagiaire de formation continue
q 05 - Echanges internationaux (entrants)
SITUATION SOCIO-PROFESSIONNELLE
Exercez-vous un emploi rémunéré ?
q
Oui
q
Non
Attention : pour les salarié(e)s né(e)s à partir du 01/09/1988,
contrat de travail (ou attestation employeur) et dernière fiche de
paie de moins de 3 mois à présenter obligatoirement.
Si oui, précisez la nature de cet emploi :
Code CSP :
Activité professionnelle de l'étudiant(e) au cours de l'année universitaire (cochez une seule case) :
q 40 - Étudiant(e) rémunéré(e) au titre de ses études
q A1 - CDD
q A2 - CDI
q B4 - Salarié(e) secteur public
q A4 - Profession libérale
q B7 - Emploi avenir professeur
cachet scolarité
q Interne en disponibilité (cachet obligatoire du service de scolarité)
Quotité travaillée :
q 1 - Temps complet
q 2 - Temps partiel (+ de 120h/trimestre)
(évaluée pour l'année)
q 3 - Temps partiel (- de 120h/trimestre)
Profession du père de l'étudiant(e) :
Code CSP :
Profession de la mère de l'étudiant(e) :
Code CSP :
ÉCHANGES INTERNATIONAUX (uniquement pour les étudiant(e)s accueilli(e)s à Paris Descartes)
Sens :
q
Programme :
A - Accueil
q
Pays :
1 - Socrates Erasmus
Établissement d'origine :
q
H - Autre programme UE
q
X - Accord bilatéral hors UE
DERNIER ÉTABLISSEMENT FRÉQUENTÉ
Type d'établissement :
q 00 - Université française
Département :
q 10 - Établissement étranger
q 15 - Autre
q LY - Lycée
-
Année :
ou Pays :
Nom de l'établissement :
SITUATION ANNÉE PRÉCÉDENTE (formation suivie en 2015/2016)
q A - Lycée français
q B - BTS
q C - IUT
q D - CPGE
q E - École d'ingénieur
q M - ESPE
q J - École de management
q K - École nationale
q G - Enseignement par correspondance
q H - Université française
q Q - Lycée étranger
q R - Université étrangère
q S - Autre établissement
q T - Non scolarisé, jamais entré dans l'enseignement supérieur
q U - Non scolarisé, précédemment entré dans l'enseignement supérieur
Nom de l'établissement :
Département :
ou Pays :
DERNIER DIPLÔME OBTENU
q 001 - Bac français
q 002 - DAEU
q 003 - ESEU
q 004 - Capacité en droit
q 010 - BTS
q 011 - DUT
q 012 - Attestation CPGE
q 013 - DEUG
q 016 - PACES
q 029 - Autre diplôme universitaire de 1er cycle
q 040 - Licence
q 050 - Maîtrise
q 055 - Diplôme fin de 2e cycle des études médicales, pharmaceutiques, dentaires,
de maïeutique
q 056 - Diplôme de sage-femme
q 069 - Autre diplôme de 2ème cycle que Magistère
q 072 - Master
q 073 - Diplôme d'ingénieur
q 079 - Diplôme universitaire de 3e cycle
q 090 - Diplôme supérieur étranger
q 519 - Autre diplôme supérieur français
Nom de l'établissement :
q 900 - Aucun diplôme
Dpt :
q 089 - Bac étranger
q L - Diplôme paramédical et social :
ou Pays :
_-
Année :
CURSUS PARALLÈLE (hors Paris Descartes) EN 2016 - 2017
Prenez-vous une autre inscription en qualité d'élève ou d'étudiant au titre de la présente année universitaire ?
Si oui, type d'établissement : q 00 - Autre université :
q 01 - BTS
q 02 - CPGE
q 05 - Établissement privé supérieur
q 03 - École de commerce q 04 - École d'ingénieur
q 06 - Établissement artistique ou culturel
q 11 - ENS
q 10 - Établissement étranger
q 13 - École d'architecture q 15 - Autre
q 17 - Enseignement par correspondance
q 18 - Établissement paramédical ou social
INSCRIPTION ADMINISTRATIVE À PARIS DESCARTES
Écrivez en clair l'intitulé du diplôme ou de la formation, en précisant
l'année d'études (ex : 1e année de licence de droit, 3e année
de médecine...) et l'UFR d'inscription
Code étape :
Code Vet :
Code Vdi :
Télé-enseignement :
q
A - Depuis l'étranger
q
B - Depuis la France
BOURSE
Si vous êtes boursier pour le diplôme ci-dessus, indiquer le type de bourse et fournir les justificatifs :
q
01 - Étranger boursier du gouvernement français
Boursier en 2016/2017
q
02 - Bourse sur critères sociaux
q
q
09 - Bourse en instance
N° Identifiant National Étudiant (INE)
Oui
q
Non
PROFIL ET SITUATION SOCIALE
Code profil :
*
*
Code situation sociale :
* cases remplies par le siège
RÉGIME DE SÉCURITE SOCIALE DES ÉTUDIANTS
Cochez obligatoirement une (et une seule) des cases du tableau ci-dessous. Votre réponse permettra de vous affilier ou non au régime de
sécurité sociale des étudiants.
Cas d'affiliation éventuelle de l'étudiant en fonction du
régime de sécurité sociale du parent qui le prend en charge. Si
retraité(e), cocher le dernier emploi exercé.
Cas de non affiliation au régime de sécurité sociale des étudiants.
(si vous n'êtes pas concerné(e) par l'une des situations suivantes,
il convient de vérifier que le cadre de gauche est bien renseigné)
q Régime français des salariés ou régime français agricole
q Bénéficiaire d'une ARE (frais de formation pris en charge par Pôle
(professions médicales conventionnées, théâtres nationaux,
Emploi)
fonctionnaires, artistes, auteurs, CCIP, demandeurs d'emploi
allocataires, Banque de France)
q Régime français des artisans, commercants, professions libérales, q Déjà acquittée dans un autre établissement d'enseignement
militaires, EDF, GDF, Mines, RATP, Sénat, cultes, clercs et employés de supérieur
q Ayant droit de votre conjoint, concubin ou partenaire du PACS,
notaires
salarié
q Marine marchande (ENIM), ONU, Assemblée Nationale, Port
autonome de Bordeaux
q Régime de prévoyance de la SNCF
q
q Vous êtes originaire d'un pays de l'UE autre que la France et
titulaire de la carte européenne d'assurance maladie (CEAM)
Autre situation des parents ou étudiants étrangers
q Vos parents sont agents français d'une organisation
internationale
( affiliation automatique )
q
Autre régime de sécurité sociale (exemple : salarié …)
Justificatifs à présenter
Si vous êtes né(e) avant le 01/09/1988 (plus de 28 ans) et bénéficiez d'une prolongation d'affiliation,
indiquez le motif de cette prolongation :
Code prolongation :
Indiquez votre N° d'immatriculation à la sécurité sociale :
CENTRE PAYEUR
(obligatoire pour l les affiliés au régime des étudiants
l les ayant droits nés entre le 01/09/1997 et le 1/08/2001)
Choisissez votre centre de paiement (si vous adhérez à une
mutuelle étudiante, le centre doit correspondre à la mutuelle choisie).
Pour les ayant droits, infos parent assureur :
Nom :
Prénom :
q Centre SMEREP
q Centre LMDE
Signature obligatoire :
Signature obligatoire :
Date de naissance :
ACTIVITÉS PHYSIQUES ET SPORTIVES (Droits facultatifs)
Pour faire du sport à l'université vous devez cocher la case (pas pour les étudiants de STAPS) : q
OUI
Vous faites du sport en club : renseignements importants sur le site du SUAPS
Toutes les informations sur www.suaps.parisdescartes.fr et inscriptions à partir du 12 septembre 2016
Certificat médical obligatoire pour l'inscription définitive
N° de dossier obligatoire
Paris, le ………………..
Certifié sincère et véritable
Signature obligatoire
de l'étudiant(e) :
Date et heure du RDV
Cachet de la scolarité
Date et signature du gestionnaire :