MEDAILLE D`HONNEUR RÉGIONALE, DÉPARTEMENTALE ET

Cabinet – Décorations
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MEDAILLE D'HONNEUR
RÉGIONALE, DÉPARTEMENTALE ET COMMUNALE
(Promotion du..............................................)
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NOTICE DE PROPOSITION POUR L'ATTRIBUTION
d'Argent
DE LA MEDAILLE D'HONNEUR
de Vermeil
(Rayer les mentions inutiles)
En faveur de
EN LETTRES CAPITALES
d'Or
PIÈCES A JOINDRE :
NOM et PRÉNOM USUEL : ….............................................................
(Suivi du nom de jeune fille pour les épouses)
GRADE EXACT : ….............................................................................
(Fonctions actuelles)
A : …....................................................................................................
(Lieu actuel d'exercice des fonctions)
Numéro de SIRET : ….........................................................................
- copie du livret de famille
- copie recto verso de la carte nationale d'identité ou extrait acte de naissance
- copie du livret militaire
AVIS DE L'AUTORITÉ D'EMPLOI
ou du chef de service
Cachet :
Signature :
1, rue Souham B.P. 250 19012 TULLE CEDEX - © 05 55 20 55 20 - Télécopie 05 55 26 82 02
www.correze.gouv.fr - Courriel : [email protected]
NOM :..............................................………. Prénoms : …............................................................
Né(e) le : …..............................................à...........................................................dépt.................
Adresse personnelle : …..........................….................................................................................
Grade exact : …...............................................….........................................................................
Lieu actuel d'exercice des fonctions : …......................…..............................................................
Date d'entrée en fonction :..............................................……........................................................
ÉTAT DES SERVICES CIVILS ET MILITAIRES
SERVICES ACCOMPLIS
du
au
EN QUALITÉ DE
grade, statut, établissement d'emploi
%
du temps
travaillé
Durée des
services
Date de cessation et motif : …........................................................................................................................
Médailles d'honneur Régionale, Départementale et communale déjà obtenues :
Argent : date d'obtention : …....................................... Vermeil : date d'obtention : .............................................
Autres distinctions honorifiques déjà obtenues :
DATE
TYPE DE MÉDAILLE
grade ou échelon
Appréciation générale : …..................................................................................................................................
….........................................................................................................................................................................
….........................................................................................................................................................................
Signature du candidat,