diagnostic et traitement antenatal du deficit en 21

DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT ANTENATAL DU DEFICIT EN 21-HYDROXYLASE
cette affection
congénitale est responsable dans sa forme
classique d’un
défaut de sécrétion de cortisol et d’aldostérone.
La conséquence est une hyperplasie de la surrénale s’accompagnant
d’un excès de production d’autres hormones surrénaliennes,
en particulier les androgènes. Elle a pour principale conséquence
la virilisation des fœtus féminins pendant la grossesse. Ces
filles
présentaient une ambiguïté sexuelle relevant
alors d’interventions
de chirurgie réparatrice complexes.
Un traitement préventif peut être proposé aux femmes
enceintes ayant déjà eu un enfant atteint de forme sévère,
leur
risque théorique d’avoir un nouveau fœtus atteint
étant de ¼, une
fille atteinte de 1/8. Le but de ce traitement
est de limiter au
maximum cette virilisation in utero. Il doit être
débuté avant la
formation des organes génitaux externes
(7ème semaine de
grossesse). Il repose sur la prise d’un
corticoïde de synthèse
(Dectancyl) qui passe le placenta et
freine la production
d’androgènes surrénaliens. Son
efficacité est remarquable avec
une quasi-disparition de l’ambiguïté
sexuelle. Toutefois, ce
traitement n’est pas dépourvu d’effets
secondaires chez la mère
(prise de poids excessive, oedèmes,
vergetures, diabète
gestationnel…) et les effets éventuels
sur le développement à
long terme de l’enfant n’ont
pas été sérieusement évalués.
Compte
tenu de son inutilité dans 7 cas sur 8, il convient donc de
cibler
les indications autant que possible, en particulier par la
détermination
précoce du sexe de l’enfant. Une recherche du
gène
SRY sur ADN fœtal dans le sang maternel est donc
proposée.
Si le gène SRY est retrouvé, le sexe masculin est
probable
et le traitement n’est pas institué. Une amniocentèse
pratiqué de principe à la 16ème SA le confirmera,
en même
temps qu’elle précisera l’atteinte fœtale
(dosage des stéroïdes sur
liquide amniotique et recherche
de l’anomalie génique sur le gène
CYP 21). Par contre,
en cas de négativité de la recherche du
gène SRY,
le traitement préventif est mis en place. Le risque de
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faux négatifs
à un stade aussi précoce n’étant pas négligeable,
cet examen sera refait à la 11ème SA. Si le gène
n’est pas
retrouvé, le sexe féminin est confirmé
et le traitement poursuivi
jusqu’au terme (sauf contre-indication
ou effets secondaires
importants). Par contre, si le gène SRY est
retrouvé, le traitement
est interrompu. Le diagnostic anténatal
de l’affection est dans tous
les cas réalisé à
la 16ème SA après amniocentèse.
Les progrès récents de la biologie moléculaire, avec
en
particulier l’étude de caractères fœtaux à
partir du sang maternel,
s’inscrivent dans une démarche logique
permettant le traitement
préventif et ciblé de cette affection.
CAT pour le diagnostic prénatal de la 21-hydroxylase –
03/2002
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