120-15 French - Cardiologie actualités

Cardiologie
ST. MICHAEL’S HOSPITAL
UNIVERSITY
OF TORONTO
RAPPORT DE LA DIVISION DE CARDIOLOGIE
S T. M I C H A E L ’ S H O S P I T A L , U N I V E R S I T É D E T O R O N T O
Actualités scientifiques
MC
17 E SESSION SCIENTIFIQUE DE LA NASPE, DU 15 AU 18 MAI 1996, SEATTLE, WASHINGTON
Les défibrillateurs implantables ont-ils une nouvelle indication ?
Examen de l’essai MADIT
P r é s e n t é p a r ARTHUR J. MOSS, M.D. au nom des chercheurs de l’essai MADIT
Rédigé et commenté par : Alan Barolet, M.D. et Paul Dorian, M.D.
Le défibrillateur implantable est de plus en plus considéré comme
introduites par voie veineuse. Les complications liées à l’in-
le traitement de choix chez les patients présentant des arythmies
tervention sont rares, le taux de mortalité étant inférieur à
ventriculaires à risque mortel. Cet enthousiasme croissant pour
1 %. La durée de vie de la pile est habituellement de cinq à
cette méthode thérapeutique sera probablement intensifié à la
sept ans. Étant donné que l’on continue d’améliorer ces
lumière des résultats de l’essai MADIT (Multicenter Automatic
appareils et que la morbidité associée à leur implantation
Defibrillator Implantation Trial) qui ont été présentés lors de
baisse, on prévoit que l’appréciation des risques et des avan-
la récente réunion de la North American Society for Pacing
tages jouera encore davantage en leur faveur.
1
and Electrophysiology (NASPE) à Seattle, Washington.
Les indications actuellement approuvées des défibrilla-
Les personnes qui survivent à un arrêt cardiaque présen-
teurs implantables comprennent la TV ou la FV soutenue
tent ultérieurement un risque sensiblement accru de tachy-
attribuable à des causes irréversibles lorsqu’un traitement aux
cardie ventriculaire (TV) et de fibrillation ventriculaire (FV),
antiarythmiques est inefficace, entraîne des effets indésirables
l’incidence combinée de ces deux troubles chez les patients
ou est contre-indiqué. L’efficacité des défibrillateurs implanta-
non traités pouvant être aussi élevée que 40 % sur deux ans.
bles en tant que traitement prophylactique chez les patients
Il a été démontré de façon répétée que les défibrillateurs
ne présentant pas d’antécédents de TV ou de FV soutenue n’a
implantables sont capables de détecter la TV et la FV de façon
pas été évaluée jusqu’à présent. L’essai MADIT annoncé
fiable et d’induire une cardioversion ou une défibrillation
récemment est la première étude randomisée sur l’emploi des
dans près de 98% des cas. Grâce aux progrès effectués récem-
défibrillateurs implantables chez les patients souffrant de
ment dans la conception de ces appareils, il est désormais
tachycardie ventriculaire non soutenue (TVNS) dont les résul-
possible de les implanter dans la région pectorale et d’admi-
tats sont publiés. La population étudiée comprenait 196
nistrer le traitement au moyen d’une ou de deux électrodes
patients atteints de TVNS avérée consécutive à un infarctus,
Division de cardiologie
Luigi Casella, M.D.
Robert J. Chisholm, M.D.
Paul Dorian, M.D.
Michael R. Freeman, M.D.
Shaun Goodman, M.D.
Robert J. Howard, M.D.
Anatoly Langer, M.D. (rédacteur)
Gordon W. Moe, M.D.
Juan Carlos Monge, M.D.
David Newman, M.D.
Trevor I. Robinson, M.D.
Duncan J. Stewart, M.D. (chef)
Bradley H. Strauss, M.D.
Kenneth R. Watson, M.D.
St. Michael’s Hospital
30 Bond St., suite 701A
Toronto, Ontario M5B 1W8
Télécopieur : (416) 864-5330
Les opinions exprimées sont exclusivement celles
des membres de la division.
Publié grâce à des subventions sans restrictions.
Essai MADIT
(Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial)
Méthodes (Fig. 1)
PATIENTS
1. Insuffisance coronarienne – antécédents d’infarctus à onde Q ou
documenté par la présence d’enzymes cardiaques
2. FE ≤ 0,35; IC de classe I-III de la NYHA
3. TVNS
EFFETS INDÉSIRABLES
EXTRAPYRAMIDAUX (EIEP)
Ne peuvent pas être induits
Peuvent être induits
Procaïnamide
Peuvent être supprimés
Ne peuvent pas être supprimés
Essai MADIT: démarche adoptée
Exclusion
Essai MADIT – Signature du consentement
Randomisation
Traitement
classique*
Défibrillateur implantable†
† Peut
inclure ou non un traitement
antiarythmique classique
*Peut inclure ou non un traitement
médicamenteux à l’essai contre les EIEP
Arthur J Moss, M.D.
Heart Research Follow-up Program
University of Rochester Medical Center
P.O. Box 553, Rochester, NY 14642
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présentant une dysfonction importante du ventricule gauche
(fraction d’éjection inférieure à 35 %; insuffisance cardiaque
Survie chez les patients ayant participé à l’essai MADIT
Défibrillateur
implantable
de classe I-III de la NYHA). Tous les patients avaient une TV
pouvant être induite à l’épreuve électrophysiologique, que
1
2
3
4
l’on ne pouvait supprimer par l’administration de procaïnamide (figure 1). Les patients ont été ensuite répartis au
an
ans
ans
ans
97 %
90 %
85 %
80 %
Traitement
classique
75 %
70 %
60 %
50 %
hasard dans le groupe subissant l’implantation d’un défibrilEffets indésirables du traitement
lateur ou dans le groupe recevant un traitement médical
Défibrillateur
implantable
optimal. La mortalité cumulative après un suivi moyen de 32
semaines est résumée dans le tableau 1. Le comité de surveillance des données sur l’innocuité des traitements a mis fin
prématurément à l’essai MADIT après avoir noté une avantage
significatif sur le plan de la mortalité dans le groupe de
patients chez qui l’on a implanté un défibrillateur : 39 décès
dans le groupe traitement classique contre 15 décès dans le
Hypotension
Syncope
Bradycardie
Fibrose pulmonaire
Infection
Troubles de dérivation
Dysfonctionnement du
défibrillateur implantable
0
0
0
0
2%
8%
5%
Traitement
classique
1%
5%
6%
3%
0
0
0
groupe défibrillateur (risque relatif = 0,46, intervalle de confiance
à 95%; 0,26 à 0,82, p=0,009). Les patients dans les deux groupes
Tableau 1
de traitement ont été appariés de façon appropriée en fonction
implantables doivent être élucidés avant que l’on puisse tirer une
de toutes les variables cliniques: fraction d’éjection, antécédents
telle conclusion. La méthodologie de l’essai semble être fiable,
de pontage, d’insuffisance cardiaque et usage d’autres médica-
mais l’incidence des morts subites et non subites avait
ments. Dans le groupe de traitement médicamenteux, 80% des
diminué dans le groupe de patients à qui l’on avait implanté
patients recevaient de l’amiodarone. L’usage de l’amiodarone n’a
un défibrillateur. Le mécanisme par lequel ces appareils pour-
eu aucun effet significatif sur le risque relatif de décès. Sur la base
raient entraîner une baisse de la mortalité non attribuable aux
de ces données, la Food and Drug Administration américaine
arythmies demeure obscur. Étant donné que les patients
a approuvé quelques heures après la publication des résultats
étaient relativement peu nombreux et avaient fait l’objet d’une
de l’étude l’usage prophylactique des défibrillateurs implanta-
sélection rigoureuse, nous ne savons pas dans quelle mesure
bles chez les patients présentant les mêmes caractéristiques
ils sont représentatifs d’une vaste population de patients souf-
que celles du groupe à l’étude.
frant de TVNS et de dysfonction du VG. Le pronostic et le
L’essai MADIT a été présenté uniquement sous forme de
risque d’arythmies chez les patients atteints de TVNS, mais
résumé et l’on devrait informer les cliniciens que la description
n’ayant pas d’antécédents d’arythmies symptomatiques, ne
détaillée des résultats n’a pas encore été imprimée. Cependant,
sont pas nécessairement comparables à ceux des patients
ces nouvelles données et la vitesse à laquelle la FDA a réagi
ayant subi un arrêt cardiaque. On ne peut simplement
dès qu’elle en a pris connaissance nous autorisent à penser
extrapoler les résultats de l’essai MADIT aux patients ayant
que les défibrillateurs implantables peuvent être le traitement
des antécédents de TV ou de FV.
de choix chez les patients souffrant de TVNS qui présentent
L’impact des défibrillateurs implantables sur la mortalité
apparemment un risque élevé de mort subite, et par con-
toutes causes incluses chez les patients ayant des antécédents
séquent chez les patients atteints de TV soutenue et ceux
de TV ou de FV soutenue est évalué dans trois essais actuelle-
ayant survécu à un arrêt cardiaque. Cependant, plusieurs
ment en cours : les essais AVID2, CASH3 et CIDS4. Les auteurs
points concernant l’essai MADIT et l’usage des défibrillateurs
de l’essai CIDS (Canadian Implantable Defibrillator Study)
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prévoient que d’ici le mois de décembre 1996, ils auront
des décès par arythmie, il est possible que les patients présen-
recruté comme prévu 650 patients souffrant de TV ou de FV
tant le risque le plus élevé de mort subite par arrêt cardiaque,
soutenue. Cette étude vise à comparer l’administration d’un
qui tireraient le plus grand bénéfice de l’implantation d’un
traitement médical à l’amiodarone à l’implantation d’un défi-
défibrillateur, présentent également un risque accru de mort
brillateur. Le paramètre primaire est la mortalité toutes causes
attribuable à d’autres causes. Le bénéfice global sur le plan de
incluses et les paramètres secondaires sont la qualité de vie,
la survie sera finalement peut-être moins important que celui
le coût et l’observance thérapeutique. Dans l’essai AVID
prévu ou il sera partiellement neutralisé par la mortalité
(Antiarrhythmics Versus Implantable Defibrillators) parrainée
initiale (actuellement peu élevée) associée à l’implantation
par le NHLBI et mis sur pied en 1995, 1 200 patients ayant
d’un défibrillateur. En outre, l’impact des défibrillateurs sur la
des antécédents de FV ou de TV soutenue ont été répartis au
qualité de vie n’a pas encore été élucidé. Cela est particulière-
hasard dans le groupe implantation d’un défibrillateur ou
ment vrai pour les patients chez qui l’on a administré de
dans le groupe traitement médical au sotalol ou à l’amio-
nombreux chocs cardiaques, qui font actuellement l’objet
darone. Le paramètre primaire dans cette étude était la mor-
d’études. Enfin, les coûts associés à l’implantation d’un défi-
talité toutes causes incluses et les paramètres secondaires
brillateur demeurent considérables. Tous ces points devront
étaient la qualité de vie, le coût et l’observance thérapeutique.
être résolus avant que l’on puisse s’attendre à ce que les résul-
Les auteurs de l’étude CASH (Cardiac Arrest Study Hamberg)
tats de l’essai MADIT entraînent une augmentation générale
ont réparti au hasard des personnes ayant survécu à un arrêt
de l’usage des défibrillateurs implantables chez les patients
cardiaque dans le groupe implantation d’un défibrillateur,
atteints de TVNS ou ayant survécu à un arrêt cardiaque.
dans le groupe métoprolol ou dans le groupe amiodarone. Un
quatrième groupe formé initialement, recevant de la
propafénone, a été retiré de l’étude par le comité de surveil-
Références
lance en raison de la mortalité accrue notée dans ce groupe.
1. Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS, Daubert JP, Higgins SL, Klein H,
Aucune différence significative n’a été observée entre les trois
Levine JH, Saksena S, Waldo AL, Wilbur D, Brown MW, Heo MS, au
autres groupes de traitement dans une analyse préliminaire et
nom des autres chercheurs ayant participé à l’essai MADIT. 1996.
l’essai se poursuit. Ces trois essais randomisés, regroupant
Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial (MADIT). North
2 000 patients, devraient enfin permettre de déterminer le rôle
American Society for Pacing and Electrophysiology. Seattle.
des défibrillateurs implantables chez les personnes ayant
2. Chercheurs de l’essai AVID, Antiarrhythmics Versus Implantable
survécu à un arrêt cardiaque. Nous espérons qu’ils permet-
Defibrillators (AVID): rationale, design and methods. Am J Cardiol
tront d’élucider un point tout aussi important, à savoir quels
Sous presse.
sont les sous-groupes de patients qui sont les plus suscepti-
3. Siebels J, Kuck KH, Implantable cardioverter defibrillator compared
bles de bénéficier de cette forme de traitement, et qu’ils con-
with antiarrhythmic drug treatment in cardiac arrest survivors (the
tribueront également à clarifier l’impact des défibrillateurs sur
Cardiac Arrest Study Hamburg). Am Heart J 1994;127:1139-1144.
la mortalité toutes causes incluses, la mort subite ainsi que sur
4. Connolly SJ, Jent M, Roberts RS, Dorian P, Green MS, Klein GJ,
un certain nombre de paramètres secondaires. Bien que l’on
Mitchell LB, Sheldon RS, Roy D, Canadian Implantation Defibrillator
suppose que l’implantation d’un défibrillateur soit plus
Study (CIDS): study design and organization. Am J Cardiol 1993;
efficace qu’un traitement médicamenteux dans la prévention
72:103F-108F.
©1996 Division de cardiologie, St. Michael’s Hospital, Université de Toronto, seule responsable du contenu de cette publication. Édition : Snell Communication Médicale Inc. avec la collaboration de la Division de
cardiologie, St. Michael’s Hospital, Université de Toronto. Tous droits réservés. Imprimé au Canada. Tout recours à un traitement thérapeutique, décrit ou mentionné dans Actualités scientifiques – Cardiologie, doit être
conforme aux renseignements d’ordonnance au Canada. Snell Communication Médicale Inc. se consacre à l’avancement de l’éducation médicale continue de niveau supérieur.
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