Imprimé déclaration acquisition, vente, cession 5 et 7

HAUT-COMMISSARIAT DE LA RÉPUBLIQUE
EN POLYNÉSIE FRANÇAISE
DÉCLARATION D'ACQUISITION, VENTE, CESSION OU MISE EN POSSESSION
DES ARMES DE 5ème ET 7ème CATÉGORIES
(application des articles 54, 55 et 57 du décret n°2009-450 du 21 avril 2009)
IMPORTANT : Quiconque se sera fait délivrer indûment ou aura tenté de se faire délivrer indûment un document administratif, soit en faisant de fausses
déclarations, soit en prenant un faux nom ou une fausse qualité, soit en fournissant de faux renseignements, certificats ou attestations, sera puni d’un
emprisonnement et d’une amende (cf. article 441-6 et 441-7 du nouveau code pénal). Le demandeur est informé que les renseignements qu’il doit fournir pour
satisfaire sa demande, sont mémorisés dans un mode de traitement automatisé. Ces informations seront accessibles aux services de l’Etat compétents pour la
réglementation des armes et des munitions et aux services de police et de gendarmerie dans le cadre de leurs attributions légales. Le droit d’accès et de
rectification aux informations s’exercera auprès du haut-commissariat de la République (articles 27 et 34 de la loi du 6 janvier 1978).
Je soussigné : ________________________________________
ACQUÉREUR OU PERSONNE MISE EN POSSESSION
(propriétaire ou détenteur)
Nom :__________________________________________________
Prénoms : _______________________________________________
Date de naissance : _____ / _____ / ________
Lieu de naissance : _______________________________________
Adresse géographique : ____________________________________
Adresse postale : _________________________________________
VENDEUR OU CÉDANT
(propriétaire ou détenteur)
Nom :__________________________________________________
Prénoms : ______________________________________________
Date de naissance : _____ / _____ / ________
Lieu de naissance : _______________________________________
Adresse géographique : ____________________________________
Adresse postale : _________________________________________
Déclare acquérir / entrer en possession / céder / vendre l'arme dont les caractéristiques figurent ci-dessous.
Je demande la délivrance du récépissé correspondant.
Je certifie sur l'honneur l'exactitude des déclarations portées ci-dessous.
A ________________________
Le ____________________
Signature :
Acquisition en Polynésie Française Importation CARACTÉRISTIQUES DE L'ARME DÉCLARÉE
I – Arme de poing
II – Arme d’épaule
Type (1): ______________
Marque : ________________
Modèle : ______________
N° matricule :____________
Calibre : ________ Percussion centrale Percussion annulaire
Canon lisse
Canon rayé
Longueur d'arme : ≤ 28 cm > 28 cm
Système d'alimentation :
Automatique
Semi-automatique : à répétition
à un coup
Catégorie : _______________ Paragraphe : _________________
Type (2): ______________
Marque : ________________
Modèle : ______________
N° matricule :____________
Calibre : _________ Percussion centrale Percussion annulaire
Nombre de canons : __________ Canon lisse
Canon rayé
Longueur canon : ≤ 45 cm > 45 cm et ≤ 60 cm > 60 cm
Longueur d'arme : ≤ 80 cm > 80 cm
Système d'alimentation :
Automatique
Semi-automatique
> 3 coups (y compris la chambre)
≤ 3 coups (y compris la chambre)
Magasin ou chargeur amovible
À répétition
> 5 coups (rechargement à pompe)
≤ 5 coups (rechargement à pompe)
> 10 coups (chargeur seul)
≤ 10 coups (chargeur seul)
Un coup par canon
Catégorie : _______________ Paragraphe : _________________
(1) Pistolet, revolver.
(2) Fusil, carabine.
ATTESTATION DE DÉPÔT DE DÉCLARATION DE D’ACQUISITION, VENTE, CESSION
OU MISE EN POSSESSION D'ARMES DE 5ème ET 7ème CATÉGORIES
Pièces à joindre :
Copie du passeport ou carte nationale d'identité N° : __________________________ Délivrée le _____ / _____ / ________
Justificatif de domicile
Copie de la licence d'une fédération sportive agréée pour la pratique du tir sportif
Copie du permis de chasser ou adhésion association de chasse ou autorisation des propriétaires de chasser sur leurs terres
Certificat médical de moins de 15 jours (en l'absence des titres ci-dessus)
Enveloppe affranchie libellée au nom du demandeur
Autorisation de la personne exerçant l'autorité parentale pour les mineurs
Remis le : _____ / _____ / ________
Transmis au haut-commissaire le : _____ / _____ / _______
Date de réception de la déclaration : _____ / _____ / ________
(cachet)
Le haut-commissaire,