FORMATION ET ENSEIGNEMENT PRIVES NORD PAS de CALAIS

FORMATION ET
ENSEIGNEMENT PRIVES
NORD PAS de CALAIS
BULLETIN D’ADHESION
à remplir soigneusement et entièrement SVP
Mme Mlle Mr
(entourer ce qui convient SVP)
NOM …………………………………………………………………………………………...
Prénom ………………………………........................................................................................
Nom de jeune fille ……………………………………………………………………………...
Date de naissance ………………………………………………………………………………
Adresse……………………………………………………..…………………..………………..
Code postal …………………..Ville…………………………………………….........................
Téléphone fixe :……………………...…….Téléphone portable :…………….………………..
Adresse électronique………………………………..…………………………………………...
Souhaite adhérer au Syndicat Enseignement Privé CFDT à partir du
1er /……………….…………/……………..
Cette adhésion se poursuit par tacite reconduction à la date anniversaire sauf
avis contraire de votre part par écrit (courriel ou courrier postal).
Signature
Date :………………….
Votre établissement :
Ecole
collège
lycée
(entourer ce qui convient SVP)
Nom ………………………………..……………………………………………………………
Ville ………………………………………………………………………..……………………
Le montant de votre cotisation :
Votre durée de travail : (entourer ce qui convient SVP)
Temps complet
temps partiel (préciser SVP :……………)
Calcul de votre cotisation mensuelle :
Salaire mensuel net x 0,80 : 100 = ………………………………
exemple : pour un salaire de 1 200 € par mois, on calcule 1 200 x 0,80 : 100 = 9,60 € de cotisation par mois et
grâce à la déduction fiscale, vous enlevez les 2/3 de vos impôts soit 6,40 € et votre cotisation vous coûte
réellement 3,20 € par mois.
1
Le mode de règlement de votre cotisation :
(cocher ce qui convient SVP)
o J’opte pour le PAC (Prélèvement Automatique de la Cotisation) et je remplis
l’autorisation de prélèvement jointe.
Cette autorisation est valable jusqu’à notification du contraire de votre part (par écrit : courriel ou
courrier postal).
Les prélèvements se font le 5 de chaque mois. Le montant de chaque prélèvement est égal au
montant de votre cotisation mensuelle.
Merci dans ce cas de régler par un ou plusieurs chèque(s) (à l’ordre du SEP Nord Cfdt) les
trois premiers mois de cotisation, le temps de la mise en place de ce prélèvement auprès des
banques.
o Je ne désire pas opter pour le PAC
Je règle par un ou plusieurs chèque(s) (à l’ordre du SEP Nord Cfdt), la totalité de mes cotisations
jusqu’au 31 décembre de cette année.
Votre situation professionnelle :
(entourer ce qui convient SVP)
Vous travaillez dans le 1er degré
Vous êtes : directeur (trice), instituteur (trice), instituteur (trice) spécialisé(e), PE, PE
spécialisé(e), PE 2, suppléant(e), ASEM, personnel OGEC d’éducation, personnel OGEC
administratif, personnel OGEC de service, ………………………………………
Votre contrat de travail : contrat définitif, contrat provisoire, suppléance, CDD, CDI, intérim,
……………………………………………………………………...............................................
Vous travaillez dans le 2nd degré
Vous êtes : directeur (trice), agrégé(e), certifié(e), PLP, AE, MA, suppléant(e), personnel
OGEC d’éducation, personnel OGEC administratif, personnel OGEC de service,
……………………………………………………………………….....................
Votre discipline (le cas échéant) : ………………………………………………..
Votre contrat de travail : contrat définitif, contrat provisoire, suppléance, CDD, CDI, intérim,
…………………………………………………………………...………………………………
Vous travaillez dans le secteur agricole (sous tutelle du MAP)
Vous êtes : enseignant de droit public, enseignant de droit privé, non enseignant(e) (préciser
SVP) ………………………………………………………………………………
Votre discipline (le cas échéant) : ………………………………………………...
Votre contrat de travail : contrat définitif, contrat provisoire, suppléance, CDD, CDI, intérim,
…………………………………………………………………...………………………………
Vous travaillez dans l’enseignement supérieur sous contrat
Vous êtes : enseignant(e), formateur(trice), non enseignant(e) (préciser SVP)
…………………………………………………………………………………….
Votre contrat de travail : contrat définitif, contrat provisoire, suppléance, CDD, CDI, intérim,
…………………………………………………………………...………………………………
Vous travaillez dans l’enseignement hors contrat
Votre secteur : 1er degré, 2nd degré, supérieur, …………………………………...
Vous êtes : enseignant(e), formateur(trice), non enseignant(e) (préciser SVP)
…………………………………………………………………………………….
Votre contrat de travail : CDD, CDI, intérim, ……………………………………
……………………………………
2
AUTORISATION DE PRELEVEMENT
A remplir si vous optez pour le P.A.C.
N° National
d’Emetteur : 254894
254894
J’autorise l’Etablissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, le montant des avis de prélèvements,
établis à mon nom, qui seront présentés par la FEP CFDT. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire
suspendre l’exécution par simple demande à l’Etablissement teneur de mon compte. Je réglerai le différend
directement avec l’établissement émetteur de l’avis.
Nom, Prénoms et adresse du titulaire du compte à débiter
Nom et adresse postale de l’Etablissement
Teneur du compte à débiter
NOM ET ADRESSE DU CREANCIER
COMPTE A DEBITER
Etablisst
Guichet
Codes du R.I.B.
N° du Compte
Clé R.I.B.

Cfdt
4 boulevard de la Villette
PARIS
N’oubliez pas de signer votre autorisation et d’y joindre un relevé d’identité bancaire,
postal ou de Caisse d’Epargne.
Date
Signature
3