Etude de la configuration canalaire de la racine mésio

Transcription

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UNIVERSITE CHEIKH ANTA DIOP DE DAKAR
*****
*****
FACULTE DE MEDECINE, DE PHARMACIE ET D'ODONTO-STOMATOLOGIE
ANNEE 2001
ETUDE DE LACONFIGURATfON CANALAIRE DELA
RACINE MESIO-VESTIBULAIRE DE LA PREMIERE
MOLAIRE MAXILLAIRE CHEZ LES SENEGALAIS
THESE
POUR OI;JTENIR LE GRADE DE DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE
(DIPLOME D'ETAT)
PRÉSENTÉE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT
LE 26 JUILLET 2001
PAR
Mamadou THIAW
Né le 11 Janvier 1971 à Dakar (SENEGAL)
'JURY
PRÉSIDENT :
M
Boubacar
MEMBRES:
M.
M.
Jean
Pape
DIRECTEUR DE THÉSE: M.
.. ' Co-directeur
: M.
DIALLO
Charles
Demba
Abdoul Wahab
Babacar
: Maître de Conférences Agrégé
MOREAU
DIALLO
Maître de Conférences Agrégé
Maître de Conférences Agrégé
KANE
TOURE
Ma ître Assista nt
Assistant
KKKKKKKKKKKKKKK
FACULTE DE MEDECINE DE PHARMACIE
ET D'ODONTOLOGIE
KKKKKKKKKKKKKKK
DECANAT & DIRECTION
KKKKKKKKKK
DOYEN
M. Doudou THIAM
PREMIER ASSESSEUR
M. Cheikh Saad Bouh BOYE
DEUXIEME ASSESSEUR
M. Malick SEMBENE
CHEF DES SERVICES ADMINISTRATIFS
M. Assane CISSE
Fait, le 17 Avril 2001
M.
M.
M.
M.
M.
M.
M.
M.
Abdourahmane
Housseyn Dembel
Mamadoll Lamine
Moussa Lamine
Cheikh Tidiane
MeÏssa
Pape
Alassane
SOW
SOW
SOW
SOW
TOURE
TOURE
TOURE
WADE
Méll<lCl ies-lillect ieuses
Pédiatrie
Médecine Lét!éJle
Anatomie
Chirurgie Clénérélle
Biochimie Médicale
Cancérologie
Opiltalillol()gie
MAITRES DE CONFERENCES AGREGES
M. Moussa
M. SeydoLl Boubakar
M. Mohamed Diawo
M. Jean Marie
M. Abdouraiunane
*M. Massar
*M.lssakha
M. Amadou Gallo
M. Bemard Marcel
M. El Hadj Ibrahima
M. Tbrahima Bara
M. Saïd NoufOu
M. Alassane
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M. Babacar
M.Ibrahima
Mme MaIne Awa
M.Oumar
Mme Sylvie SECK
Mme Gisèle WOTO
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1\11. Jean Chgrles
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* Associé
BADIANE
BADIANE
BAH
DANGOU
DIA
DIAGNE
DIALLO
DIOP
DIOP
DIOP
DIOP
DIOP
DIOUF
DIOUF
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FALL
FALL
FAYE
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GASSAMA
GAYE
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MOREAU
MOREIRA
NDIAYE
NDIAYE
Rélcliolo"ie
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Neuro-Chirurt!ie
Gynécologie-Ohstétriqlle
Anatomie-Cytologie Patholog.
Anatomie-Chirurgie Générale
Neurologie
Santé Pllbliqlle
Neurologie
Maladies Infectiellses
011hopédie-Traumatologie
Cardiologie
Médecine JIlteille
Gynécolot!ie
Nél)brolo"ie
o
O.R.L.
Chirurgie Générale
Chirurgie PédiéllTiq ue
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Parasitologie
Biophysique
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Physiologie
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Médecine Interne
Cardiologie
Anatomie PatholoL~iljllc
Gynécologie-Obstétrique
Pédiatrie
Anatomie-Orthopédie-Traulllato
O.R.L.
*
*
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NDOYE
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SALL
SALL
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SY
SY
SYLLA
SYLLA
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Biochimie Médicale
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Pédi<ltrie
Cardi()I()gie
Pédopsychiéltrie
Endocrinologie-Métélbolisme
N utrition-Diél béto logie
Bactériologie
Pédiatrie
Orthopédie-Trauméltologie
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MAITRES - ASSISTANTS
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BA
BA
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CAMARA
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CISSE
DANSOKHO
DIA
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DIALLO
DIENG
DIENG
DIOP
DIOUF
DIOUF
DIOUF
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Psychiatrie
Pédiatrie
Orthopédie-Traumatologie
Clinique Médicale/Médecine
Interne
Orthopédie-Traumatologie
Médecine Préventive
Pédiatrie
Dellnatologie
Parasitologie
Radiologie
Anesthési e- Rééll1i 1l1<lti Oll
Clinique Médic"k lCièlstro
Enterologie
Pédiatrie
CHEFS DE CLINIQUE - ASSISTANTS ilES SEl{VICES
UNIVERSITAIRES DES HOPITAUX
Mme Mssata LY
M. Maguette
M. Mamadou Diarrah
Mme Elisabeth FELLER
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M.Oumar
M. Abdoul Aziz
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M. Amadou Koura
Mme Ndèye Maïmouna
BA
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DEMEDEROS
DIA
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DIAGNE
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DIALLO
DlENG
DIENG
DIEME
DIOP
DIOUF
FALL
FALL
KANE
KASSE
LEYE
MBAYE
MOREIRA
NDAO
NDOUR
M. Moustapha
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Mme Fatou S. Diago NDIA YE
M. Moussa
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M Mamadoli Habib
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M. Silly
Aïssatou Maguette
NDIAYE
NDOYE
NlANG
NIANG
SENE
SEYDI
SYLLA
THlAM
TOURE
TOURE
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*Associé
Radiologie
Anesthésie - Réanimation
Ophtalmologie
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Cancérologie
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·0
Pédiatrie
Urologie
Anesthésie - RéélllillWlioll
Cancérologic
Médecinc In!clïlc
Pédiatrie
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Neurologie
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Dermatologie
Médecine Interne I
Psychiatrie
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Pneull10pÎlti si()ingie
Stomato logie
Opht<llmolngie
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KANE
MBENGUE
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M. Abdoulaye
NDIAYE
NDIAYE
NDOUR
NDOYE
POUYE
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M. Abdoulaye
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ROTH
SAMB
SANKALE
SARR
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SARR
SECK
SECK
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SOW
TALL
THIAM
Clinique Médic,de 1 Néphrologi
Dermatologie
Clinique Médic;!le 1 Ciastro
Entérolo\'Îe
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Ophta llllologic
Pédiatrie
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Neuro-Chirurgie
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Interne
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Physiologie
Chirun,!.le Générale
Clinique Médic;lIe / Médecine
Interne
Psychiatrie
Psychiatrie
Physiologie
Biophysique
O.R.L.
Neurolol!ie
<-
<-
ASSISTANTS DE FACULTE - ASSISTAN'rS DES SEH.VICES
lJNIVERSITAIRES DES HOPITAUX
M. Boubacar Samba
M. Abdoulaye Séga
M. Alassane
M. Dialo
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M. Moctar
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Mme Mame Coumba GAYE
M.Oumar
M. El Hadji Alioune
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*Associé
§ Disponibilité
DANKOKO
DIALLO
DIATTA
DIOP
DIOP
DIOP
DIOP
FALL
FALL
FAYE
LO
MBAYE
TOURE
Médecine-I>révelltive
Histolo!.!ie - EllIbrvolol!ie
Biochimie Médicale
Bactériolol!ie - Virolol!ie
Anatomie - Cancérologie
Histologie - Embryologie
Hématologie
Hématologie
Médecine Légale
Histologie - Embryologie
Anatomie Organogenèse
Médecine Lég,lIe
4,..,
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<-
4,..
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ATTACI-IES CHEFS DE CLINIQlIE
COUME
DEM
DIOP
DIATTA
M. Mamadou
M.Alunadou
Mme Dieynaba DIA
M. Ansoumana
Clinique MédiC<lle/ Gériatrie
Cancérologie
Pneumophtisiologie
Pneulllophli si( II (lgic
A TT ACHES - ASSISTANTS
*
Melle Agaïcha Tamolette
Mme Nafissatou NDIA YE
Melle Fatou
Melle Marième Hélène
M. Abdou Ralllllane
M. Papa
M. Jean Marc Ndiaga
M. Ndéné Gaston
M.lbrahima
M. Babacar
* Associé
ALFIDJA
BA
DIALLO
DIAME
NDIAYE
ND lAYE
NDOYE
SARR
SECK
FAYE
Biophysique
Anatomie P;lIholo!!Îqllc
Biocllillli<; M0diCélk
Physiologie
Biophysique
Anatomie
Biochimie Médicale
II. PHARMACIE
PROFESSEURS TITULAIRES
M. Doudou
M. Emmanuel
M. Cheikh Saad Bouh
M. Alioooe
* M. Babacar
M. Issa
M. Souleymane
M.Omar
BA
BAS SENE
BOYE
DIEYE
FAYE
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MBOUP
NDIR
Chimie Analytique et Toxicologie
Pharmacognosie et Botanique
Bactériologie-Virologie
Immooologie
Pharmacologie et Pharmacodynanûe
Pharmacie Galénique
Parasitologie
M. Mamadou
M.Mounirou
* M. Aynina
M. Balla Moussa
Mme Aïssatou GAYE
Mme Aminata SALL
M. Pape Amadou
M.Amadou
Mme Issa Bella
M. y érim Mbagnick
* M. Amadou Moctar
Mme RitaB.
M. Matar
M.Oumar
M. Mounibé
M. William
M. Mohamed Lamine
Melle Thérèse
*Associé
BADIANE
CISS
CISSE
DAFFE
DIALLO
DIALLO
DIOP
DIOUF
Chimie Thérapeutique
Toxicologie
Biochimie Pharmaceutique
Pharmacognosie
Physiologie Pharmaceutique
Toxicologie
MAITRES - ASSISTANTS
BAH
Parasitologie
DIOP
Chimie Analytique
DIEYE
Pharmacologie
NONGONIERMA
Pharmacognosie
SECK
Pharmacie Chimique et Chimie
Organique
THIOUNE
Pharmacie Galénique
ASSISTANTS
DIARRA
DIATTA
DIAW
DIENG
Physique Pharmaceutique
Botanique
Immunologie
Parasitologie
M. Ahlllédoli Bamba K.
M. Djibril
M. Mamadou
Melle Edwige
M. Modou
Mme Aïssatou GUEYE
* M. Augustin
M. Bara
* M. Mamadou
Mme Maguette Dème SYLLA
Mme Philomène LOPEZ
* M. Mamadou
M. Guata Yoro
* M. Elimane Amadou
M. Alassane
FALL
FALL
FALL
GOMlS
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NDlA YE
ND lA YE
NlANG
SALL
SARR
SY
Sy
WELE
Pharmacie (Îalélliqllc
Pharmacie Chimique Chimie
Organique
Toxicologie
PhannaCOf,'llOsie
Botanique
Bactériologie
Physique Pharmaceutique
Chimie Analytique
Phannacologie
Immunologie Biochimie
PllanllacoloeÎe
'-,
Chimie (jénéralc et Minérale
Chimie Physique
ATTACHES
Mme Amy THIAM
M.Mor
M. Pape Madièye
M. Sarra
Mme Oumou BARR Y
M. Modou Oumy
* Associé
FALL
GUEYE
GUEYE
NGOM
KANE
KANE
Chimie Analytique
Phannacie Galénique
Toxicolol!:ie
'-,
III. CHIRURGIE DENTAIRE
PROFESSEURS TITULAIRES
M.lbrahima
#M. Mme Ndioro
BA
NDIAYE
Pédodon tie- PrévelltÎ(}J!
Odontologie Préventive&Social
* M. Boubacar
M. Papa Demba
Mme Charlotte Faty
M. Malick
M. Daouda
*M. Falou
Mme Fatou
Mlle Fatou
M. Abdou Wahab
*M. Mohamed Talla
Mme Soukèye DIA
M. Abdou Aziz
DIALLO
DIALLO
NDIAYE
SEMBENE
Chirurgie BlIccale
ParOdOll!ologlc
Chirurgie BlIcc;!le
Pél melon!(}1 ()gÎ c
MAITRES ASSISTANTS
CISSE
Odontologie Préventive &Social
DIAGNE
Orthopédie Dento-Faciale
DIOP
Pédodontie-Préventive
GA YE
Odontologie COllser. Endodonti
KANE
Odontologie Conser. Endodonti
SECK
Prothèse Dentaire
TINE
Chirurgie Buccale
y AM
Pédodontie - Prévention
ASSISTANTS DE FACULTE
M. Abdou
Mme Aïssatou T AMBA
Mme Khady DIOP
M. Henri Michel
Mme Adam Awa Marie Seck
*M. Khalifa
*M. LaInbane
*Associé
#- Détachement
BA
BA
BA
BENOIST
DIALLO
DIENG
DIENG
Chirurgie Buccale
Pédodontie-Préventioll
Orthopédie Dento-Faciale
PaI'odontologie
Parodontologie
Odontologie Légale
Prothèse Dentaire
*
M. Cheikh Mouhamadoll M.
M. Malick
M. Edmond
M. Cheikh
M. Paul Dédé Amadou
Mme Farimata Youga OIENG
M. Babacar
M. Saïd Nour
LO
MBAYE
NABHANE
ND lA YE
NIANG
SARR
TOURE
TOURE
Odontologie Préventive&Social
Odontolo~ie
.... Conser. Endodonti
Prothèse Dentaire
Prothèse Dentaire
Chirurgie Buccale
Matières Fondamentales
Odontologie COllser. Endodonti
Prothèse Dentaire
ATTACHES
M. Abdoulaye
M. Babacar
M. Daouda
M. Malick
M. El Hadj Babacar
M. Mohamed
Mme Fatoumata DIOP
M. Oumar Harouna
* Associé
DIOUF
FAYE
FAYE
FAYE
MEODJ
SARR
THIAW
SALL
Parodol1to I()gie
Odontologie COllser. EndodontÎ
Odontologie 1>réventive&Social
Pédodolltie
Prothèse Dentaire
Odondologie COllser. Endodonti
Odontologie Conser. Endodonti
Matières Fondamentales
ATTACHES CHEFS DE CLINIQUE
COUME
DEM
DIOP
DIATTA
M. Mamadou
M. Ahmadou
Mme Dieynaba DIA
M. Ansoumana
Clinique Médicale/ Gériatrie
Cancérologie
Pneumophtisiologie
Pneumopl) li s in Il )gie
ATTACHES - ASSISTANTS
*
Melle Agaïcha Tamolette
Mme Nafissatoll NDJA YE
Melle Fatou
Melle Marième Hélène
M. Abdou Rahmane
M. Papa
M. Jean Marc Ndiaga
M. Ndéné Gaston
M.lbrahima
M. Babacar
* Associé
ALFIDJA
BA
DIALLO
DIAME
NDIAYE
NDIAYE
NDOYE
SARR
SECK
FAYE
Biophysique
Anatomie Patholog:ique
Biochimic M(:dicale
Physiologie
Biophysique
Anatomie
Biochimie Médicale
ce
- AU SEIGNEUR DE L'UNIVERS
"Guides-moi vers le droit chemin soutiens la force de mon coeur et n'admets pas
que la soif du gain et la recherche de la gloire m'influencent dans l'exercice de
mon art".
- AMONPERE
IN MEMORIAM
Jamais père n'aura investi autant que toi pour la réussite de ses enfants. Je
ressens le plaisir que tu aurais éprouvé ce jour en soutenant ton enfant. Au
chevet de ta demeure silencieuse, je viendrai déposer ce travail, fruit de ton
Amour.
- AMAMERE
Que serions-nous devenus sans ton soutien ?
Pour notre bonheur, tu t'es privée de toutes les délices de la vie. Je suis très fier
d'être ton fils et d'appartenir à cette merveilleuse famille. Que Dieu nous unisse
pour l'éternité.
- A MA GRAND-MERE
YayeOumyBA
- A TOUS MES FRERES ET SŒURS (Yoff, Nord Foire, Dieuppeul,
HLM)
Merci pour votre soutien quotidien.
- A ARONA BADIANE
Votre incursion dans ma vie a été d'un grand réconfort. Je te remercie pour tout
le bien que tu n'a cessé d'apporter à notre famille. Ce travail est le tien.
- A MONSIEUR OUSMANE CISSE (Douanes)
Dans l'anonymat et sans rien attendre en retour (si ce n'est la récOlppense
divine), vous avez épaulé notre famille surtout en des moments difficiles ..
Plus qu'un oncle, vous êtes devenu un "père".
Que le bon Dieu en qui vous croyez vous accorde une longue vie ,et une
plénitude éternelle.
Ce travail n'aurait peut être jamais abouti sans votre concours.
- AUX MEMBRES DE L"'ODONTO-CLUB"
* El Hadji Mamadou DIENE
* Oumar Ngalla TRIAW
* Babacar COUNDOUL.
Dans cette longue et pénible
travers~e
du "désert", votre compagnie était
"l'oasis" qui me redonnait confiance. Puisses Dieu nous aider à rester UNIS pour
la vie ..
- A MES ONCLES, TANTES, COUSINS, COUSINES
- A TATAABSADEME ET FAMILLE
Dès le premier jour, tu ,m'as aimé et· adopté. Durant tout mon parcours
universitaire, tu as su m'encourager et m'aider
- ASALMASANGARE
De moi, tu sais ce que les autres ne savent pas !
A ce titre, je te réitère toute ma confiance et prie pour que Dieu me donne la
force d'être celui que tu voudrais que je sois, quoiqu'il advienne ...
A TOUTE L'EQUIPE DU GROUPE D'OCE
1
"
- AU PERSONNEL DU CABINET DENTAIRE DU CENTRE DE
SANTE MUNICIPAL DE OUAKAM.
Dr MBODJ, Dr TOURE, Ndèye NGOM, Seynabou, Coumbis.
Pour leur concours apporté à ce travail
A TOUS CEUX qui ont contribué à l'élaboration de ce travail,
spécialement à Loty NDIAYE
- A VOUS QUI M'ETES CHERS
Moctar DIENG ~ Yahya KANE, Pape Ibrahima GUEYE, Rama DIA, Françoise,
Marne Abdou, Thierno NDAO, Yaye CISS, Dr SALL, Babacar MBENGUE,
Marne Ndaté THIAW.
- A MES SOEURS: Madeleine, Aminata, Soukeyna, Fatou, Awa Aïcha et
Oumou Khaïry TRIAW.
-
A MES FRERES,: El Hadj Ousseynou, Moussa, Pape Ibrahima TRIAW.
A
NOS
MAITRES
ET
JUGES
A iVOTRE AIAITRE ET PRESIDh~T DE JURY
AfONSIEURLE AfAITRE DE CO~NFERE1VCES AGREGE
BOUBAC4R DL4LLO
l\{algré vos n01'nbreuses occupation:;,', vou,c; avez accepté de juger notre travail.
C'est l'occasion pour nous de vous remercier pour votre disponibilité quifail de
vous un homme apprécié par tous les étudiants.
Soyez assuré de notre profonde reconnaissance.
A NOTRE JllAITRE ET JUGE
l"ifONSIEUR LE lyL4ITRE DE C01VFERE1VCES AGREGE
JEA1V CHARLES AfOREAU
lvous avons été très séduit par la spontanéité et la gentillesse avec lesquelle.<;
vous avez accepté de juger notre trcn:ai/ malgré vos nombreuses occupations.
Votre soutien moral nous a beaucoup aidé durant ces années d'étude.
"Veuillez recevoir ici, cher .ft/laUre, notre profonde reconnaissance.
A .NOTRE AfAITRE ET JUGE
11101VSIEUR LE M4ITRE DE COiVFERE1VCES AGREGE
PAPE DEAfBA DL4LLO
En acceptant de juger ce travail. vous montrez encore une ,{(lis. tiit'ui'rè!
vous portez à la profession.
Durant toutes ces années passées à "VOS côtes, nous avons apprécié votre rigueur
scient~fique
et votre grande générosité.
Recevez ici nos remerciements sincères.
A NOTRE MAITRE ET DIRECTEUR DE THESE,
LE DOCTEUR ABDOUL WAHAB KANE
Nous n'oublierons jamais la volonté et la rigueur scientifique qui vous ont animé
tout au long de ce travail.
Vous nous avez motivé, soutenu et guidé tout au long de ce travail.
Veuillez recevoir ici nos sincères remerciements.
A NOTRE MAITRE ET CO-DIRECTEUR DE THESE,
LE DOCTEUR BABA CAR TOURE
Au cours de nos études, nous avons beaucoup apprécié votre rigueur
scientifique et votre amour pour le travail.
Durant toutes ces années passées à vos côtés, nous avons profité de votre
expérience et de votre parfaite organisation dans le travail.
C'est l'occasion pour nous de vous témoigner notre profonde reconnaissance.
{{ Par délibération, la faculté a arrêté que les opinions émises
dans les dissertations qui lui seront présentées, doivent être
considérées comme propres à leurs auteurs et qu'elle
n'entend leur donner aucune approbation ni improbation. »
\
(
PLAN
)
Plan
INTRODUCTION ............................................................................................................. 1
PREMIRERE PARTIE: RAPPELS BIBIOGRAPHIQUES .......................................... 3
1 - DÉVELOPPEMENT ET ANATOMIE DENTAIRES •.....•.......••••..•...••..••••..•.••.••.•••.•• 3
1.1- Etapes de la formation de la dent .............................................................................. 3
1.1.1 - Le mur saillant ................................................................................................. 4
1.1.2 - Le mur plongeant ............................................................................................. 4
1.1.3 - La lame dentaire secondaire proprement dite .................................................... 4
1.1.4 - Les germes dentaires .......................................................................................... 5
1.1.5 - Le stade de la cloche dentaire ........................................................................... 7
1.1.7 - formation de la couronne................................................................................... 9
1.1.8 - Formation de la racine et des canaux ............................................................... 10
1.2 - Structures histologiques ......................................................................................... Il
1.2.l-L'émail ........................................................................................................... 11
1.2.2 - La dentine ....................................................................................................... 12
1.2.3 - La pulpe .......................................................................................................... 13
1.3 - Anatomie dentaire ........................... '" ................................................................... 14
1.3.1-Lacouronne.................................................................................................... 14
1.3.2 - Les racines ...................................................................................................... 14
1.3.2.1- La longueur des racines ......................................................................... ;... 15
1.3.2.2 - Le nombre de racines ............................................................................... 15
1.3.2.3, - La forme des racines ................................................................................. 15
2 - LE SYSTEME ENDOCANALAlRE ......................................................................... 17
2.1 - Anatomie et phisyopathologie ................................................................................ 17
2.1.1 - La chambre pulpaire ....................................................................................... 17
2.1.1.1 - Le plafond pulpaire .................................................................................. 18
2.1.1.2 - Le plancher pulpaire ................................................................................ 18
2.1.1.3 - Les orifices cana1aires .............................................................................. 18
2.1.2 - Les canaux radiculaires .................................................................................. 19
2.1.2.1 - Configuration des canaux ......................................................................... 19
2.1.2.2 - Trajet des canaux ..................................................................................... 21
2.1.3 - Le tiers apical.................................................................................................. 21
2.2 - Méthodes d'étude du système endocanalaire .......................................................... 22
2.2.1 - Le moulage ..................................................................................................... 22
2.2.2 - La diaphanisation ............................................................................................ 23
2.2.3 - La radiographie après remplissage de l'espace endodontique ............ , .............. 25
2.2.4 - La radiographie ............................................................................................... 25
2.2.5 - Microradiographies .................................................................... :, .................. 26
2.2.6 - Stéréo-microscopie ......................................... '" ............................................. 27
2.2.7 - Ionophorèse ................................................................................................... 27
2.2.8 - Coupes anatomiques ....................................................................................... 27
2.2.9 - Le microscope électronique à balayage ............................................................ 28
3 - SPÉCIFICITÉS DE LA PREMIÈRE MOLAIRE MAXILLAIRE ••......•....••.••.•.••••• 29
3.1 - Formation et apparition .......................................................................................... 29
3.2 - Aspects anatomiques .............................................................................................. 31
3.2.1 - La couronne .................................................................................................... 31
Plan
3.2.1.1 La face vestibulaire ..................................................................................... 31
3.2.1.2 - La face palatine ........................................................................................ 32
3.2.1.3 - La face mésiale ......................................................................................... 33
3.2.1.4 - La face distale .......................................................................................... 34
3.2.1.5 - La face occlusale ...................................................................................... 34
3.2.2 - Aspects des racines ......................................................................................... 35
3.2.2 .1 - Vue vestibulaire ...................................................................................... 35
3.2.2 .2 - Vue linguale ............................................................................................ 36
3.2.2.3 - Vue mésiale ............................................................................................. 36
3.2.2 .4 - Vue distale ............................................................................................. 36
3.2.3 - Caractèristiques morphologiques de la racine mésio vestibulaire ...................... 37
3.3 - Etudes concernant la racine mésio-vestibulaire ....................................................... 38
3.3.1 - Historique ....................................................................................................... 38
3.3.2 - Problèmes relatifs à l'étude de l'anatomie canalaire ......................................... 41
3.3.2.1 - Les études in vivo .................................................................................... 42
3.3.2.2 - Les études in vitro ................................................................................... 49
3.4 - Importance de la première molaire maxillaire .......................................................... 52
DEUXIEME PARTIE: NOTRE ETUDE .......................•••.•.......•................................. 53
1 - JUSTIFICATION
ET OBJECTIFS ......................................................................... 53
,
2 - CADRE
D'ETUDE .....................................................................................................
53
,
,
3 - MATERIELS ET METHODE .................................................................................. 54
3.1 - Matériels................................................................................................................ 54
3.1.1 Matériels d' exaJllen ........................................................................................... 54
3.1.2 Matériels de préparation de la cavité d'accès endodontique ................................ 54
3.1.3 Matériels de radiographie .................................................................................. 54
3.1.4 Matériels et pots de stockage ............................................................................. 55
3.1.5 Echantillonnage ................................................................................................. 55
3.1.5.1 - Répartition des patients selon le sexe ....................................................... 55
3.1.5.2 Répartition des dents selon le sexe du Patient .............................................. 56
3.1.5.3 - Répartition des dents selon le côté et le sexe ............................................ 56
3.2 - Méthodes ............................................................................................................... 56
3.2.1 - Critères d'inclusion et d'exc1usion ................................................................... 57
3.2.2 - Mesures ......................................................................................................... 57
3.2.3 - Réalisation de la cavité d'accès endodontique .................................................. 57
3.2.4 - Radiographies préopératoires .......................................................................... 58
3.2.5 - Recherche des entrées canalaires ..................................................................... 58
3.2.6 - Cathétérisme et détermination de la longueur de travail ................................... 58
3.2.7 - Préparation canalaire initiale ............................................................................ 59
3.2.8 - Recherche des sorties apicales ......................................................................... 59
3;2.9 - Déterminatio~ de la configuration canalaire ..................................................... 59
4 - RESULTATS DE L'ETUDE ..................................................................................... 61
4.1 - Résultats quantitatifS .............................................................................................. 61
4.1.1 - Longueur tct~~ ~e la dent ............................................................................... 61
4.1.2 - Longueur de la racine mésio-vestibulaire ......................................................... 62
4.1.3 - Hauteur de la couronne ................................................................................... 63
4.2 - Résultats qualitatifS ................................................................................................ 64
Plan
4.2.1 - Nombre d'entrée(s) canalaire(s) ...................................................................... 64
4.2.1.1 - Résultats globaux ..................................................................................... 64
4.2.1.2 - Résultats en fonction du sexe.................................................................... 64
4.2.1.3 - Résultats en fonction du côté .................................................................... 65
4.2.1.4 - Résultats en fonction du côté et du sexe ................................................... 65
4.2.2 - Situation du canal mésio-palatin ...................................................................... 65
4.2.3 - Types de configuration canalaire ..................................................................... 66
4.2.3.1 - Résultats globaux .................. ,.................................................................. 66
4.2.3.2 - Résultats selon le sexe .............................................................................. 67
4.2.3.3 - Résultats selon le côté .............................................................................. 67
4.2.3.4 - Résultats selon le côté et le sexe .............................................................. 68
5 - DISCUSSION ............................................................................................................. 69
5.1 - Données quantitatives ............................................................................................ 69
5.1.1 - Longueur totale de la dent ............................................................................... 69
5.1.2 - Longueur de la racine mésio-vestibulaire : ....................................................... 70
5.1.3 - Hauteur de la couronne: ................................................................................. 70
5.2 - Données qualitatives .............................................................................................. 70
5.2.1 - Nombre d'entrée (s) canalaire (s) .................................................................... 71
5.2.2 - Type de configuration canalaire ....................................................................... 71
5.2.3 - Position du second canal : ............................................................................... 74
CONCLUSION ................................................................................................................ 76
BIBLIOGRAPHIE .......................................................................................................... 80
(
INTRODUCTION
J
Introduction
INTRODUCTION
L'odontologie moderne, recherche de plus en plus, la conservation des
éléments dentaires naturels. A cet effet l'endodontie, discipline conservatrice
par essence, joue un rôle important dans le maintien des organes dentaires sur
les arcades.
Dans la pratique endodontique, la connaissance de l'anatomie du système
canalaire est indispensable. Elle conditionne le traitement car, la majeure partie
des échecs endodontiques est directement liée à la méconnaissance de la
morphologie canalaire.
Stastiquement, les systèmes endodontiques les plus complexes se
.
rencontrent au niveau des racines étroites dans le sens mésio-distal, dont la
racine mésio-vestibulaire de la première molaire supérieure.
L'étude de la morphologie canalaire de la première molaire supérieure est
d'un intérêt capital car selon la majorité des auteurs, cette dent est fréquemment
l'objet de traitement endodontique et, en plus, elle présente un des plus forts
taux d'échec à moyen et long termes.
Selon WElNE (49), l'impossibilité de localiser, de débrider et d'obturer
correctement un second canal surtout le mésio-palatin situé dans la racine
mésio-vestibulaire est l'une des raisons majeures de l'échec du traitement
endodontique des molaires supérieures, particulièrement la première molaire.
Ainsi, plusieurs auteurs parmi lesquels: WEINE (1969, 1999), PlNEDA
et KUTTLER (l972), EVE/NOT (1980), VERTUCCI (l984), ont montré que
plus de 50 % des premières molaires supérieures présentaient un second canal
au niveau de leur racine mésio-vestibulaire.
Devant ces taux élevés qui tranchent avec la rareté relative avec laquelle
ce deuxième canal est rencontré en pratique quotidienne, nous avons entrepris
1
Introduction
ce travail d'autant plus qu'il n'existe aucune donnée concernant les populations
sénégalaises. En plus ces dernières voyagent beaucoup résident un peu partout
dans le monde d'où l'importance d'étudier la configuration canalaire de la
racine mésio-vestibulaire de la première molaire maxillaire.
Ce travail revêt pour nous un double intérêt:
- apporter des informations concernant la fréquence de deuxième canal dans la
population sénégalaise,
- attirer l'attention sur la nécessité d'une préparation spécifique de la cavité
d'accès endodontique de la première molaire, seul moyen de mettre en évidence
ce deuxième canaL
Dans ce travail, nous nous proposons, dans une première partie de faire
des rappels bibliographiques et de donner les différentes techniques d'étude du
système endocanalaire.
Dans une seconde partie, réservée à notre étude, nous ferons part de la
méthodologie utilisée ainsi que des résultats trouvés.
Nous terminerons par une discussion suivie de recommandations
pratiques
2
PREMIERE PARTIE
[ RAPPELS BmLIOGRAPIDQUES]
Rappels bibliographiques
1 - DEVELOPPEMENT ET ANATOMIE DENTAIRES
/j ,1- ETAPES DE LA FORMATION DE LA DENT
«
La connaissance de la formation de l'organe dentaire permet de mieux
comprendre la constitution anatomique normale de la dent et des tissus environnants.
Le développement de la dent commence à partir de la 6ème - 7 ème
semaine de la vie foetale, alors que l'embryon mesure, du vertex au cocc~ 13
à 14 millimètres. Au début, l'ébauche de la cavité buccale ou « stomodeum » est
recouverte par un épithélium d'origine ectodermique, constitué par plusieurs
couches superficielles de cellules aplaties, volumineuses, et par une couche
basale de cellules cubiques, alignées régulièrement : cette dernière couche est
séparée du mésenchyme sous-jacent par une membrane basale. Le début du
développement est caractérisé par une prolifération de cette couche basale qui
s'accroît considérablement et qui s'enfonce dans le mésenchyme sous-jacent en
donnant naissance à une bande épithéliale ou lame dentaire.
De nombreuses études ont montré la double origine des divers
constituants dentaires: d'une part, le mésenchyme appartenant aux territoires
maxillaires et vraisemblablement l'ectomésenchyme provenant des crêtes
neurales, et, d'autre part, le tissu épithélial d'origine ectoblastique qui recouvre
ces dernières.
Le processus qui va permettre la constitution des germes dentaires se
traduit par des transformations cellulaires et tissulaires à la fois épithéliales et
mésenchymateuses.
3
1r 1.1- Le mur saillant (fig.l-a)
D{
Lors de la fabrication des germes dentaires, nous notons une prolifération
ectoblastique et l'installation de compétence au niveau de l'ectoblaste. Il se
forme à partir de l'épithélium buccal unistratifié des épaississements sur la face
inférieure des bourgeons maxillaires et sur les versants linguaux des bourgeons
mandibulaires : c'est le mur saillant qui est un amoncellement de cellules
ectoblastiques compétentes.
Il semble que deux phénomènes vont orienter le mur saillant :
=> Son poids pesant sur la lame basale ;
=> l'effet de l' ectomésenchyme sous-jacent.
Ainsi le mur saillant devient un mur plongeant.
1.1.2 - Le mur plongeant (fig I-b)
Accentuant sa prolifération, cet épaississement épithélial s'enfonce dans
le mésenchyme sous-jacent pour former le mur plongeant.
Le mur plongeant et l'ectomésenchyme s'associent pour former une
baguette tissulaire dessinant les arcades dentaires. Cette baguette, appelée lame
dentaire primitive, à la forme générale d'un fer à cheval qui suit
concentriquement le bord des futurs maXillaires.
Cette lame dentaire primitive va évoluer à la faveur de l'activité mitotique
et des phénomènes d'induction pour donner la lame dentaire secondaire qui va
se dédoubler pour donner la lame dentaire secondaire proprement dite puis la
lame vestibulaire.
1.1.3 - La lame dentaire secondaire' proprement dite (fig l-c)
Elle se trouve en position palatine au maxillaire, en position linguale à la
mandibule par rapport à la lame vestibulaire.
4
Contrairement à ce qui se passe pour la lame vestibulaire, l'activité
mitotique au niveau de la lame dentaire se poursuit activement. L'extrémité de la
lame dentaire s'hypertrophie en regard de la papille mésenchymateuse en forme
de bourgeon. C'est le stade de bourgeon dentaire auquel fait suite le stade de la
cupule dentaire. Le recouvrement du mésenchyme sous-jacent par les cellules
épithéliales constitue la cupule dentaire.
Au niveau de chaque lame dentaire survient un phénomène de
fragmentation donnant des noyaux à partir desquels se forment les ébauches des
futurs dents.
La lame dentaire se trouvant ainsi détachée de l'assise épithéliale buccale
dont elle est issue. Tandis qu'une portion de la partie supérieure de la lame
dentaire secondaire va donner dans un second temps, les bourgeons des dents de
remplacement.
1.1.4 - Les germes dentaires
Dans chaque futur maxillaire, peu de temps après la formation de la lame
dentaire et, à partir de celle-ci, s'individualisent, de place en place, coiffés par
des regroupements régionalisés de cellules mésenchymateuses, de petits
renflements épithéliaux : ce sont les bourgeons dentaires ou futurs organes de
l'émail des dents temporaires.
Pendant que chaque bourgeon continue d'accroître son volume à sa
périphérie,
des
éléments
mésenchymateux
potentiellement
odontogènes
poursuivent leur accumulation constituant ainsi une masse cellulaire papilliforme
dense et homogène qui se distingue nettement du tissu conjo'H6tif bas::)!, ~~iîl~l'
maxillaires et fait corps avec le bourgeon. Le tissu épithélial du bourgeon,
CoIP_1'!!~
entravé par cet obstacle tissulaire, amorce alors un mouvement de
déploiement en «cul de bouteille» qui tend à enrober cette papille
mésenchymateuse.
5
1 - Couches superficielles
2 - Couche basale
3 - Membrane basale
,,
"
", ,
....
,
4 - Ebauche
.
,,
_- ... 1
Figure l-a : le mur saillant
2 - Couche basale
."'fii'----==---- 4
~---5
3 - Lame dentaire primitive
4 - Mésenchyme sous-jacent
Figure I-b : le mur plongeant
__~--1
:=:==~
~~r-------4
2 - Couche basale
3 - Membrane basale
4 - Bourgeon
~~·----5
5 - Noeud de l'émail
Figure l-c : la lame dentaire secondaire
Figure 1 : évolution de la lame dentaire (30)
6
1.1.5 - Le stade de la cloche dentaire (fig 2)
La morphogenèse définitive débute au stade de la cloche dentaire.
Dès ce stade, le jeune organe dentaire, formé de l'organe de l'émail et de
la papille mésenchymateuse, présente des tendances histogénétiques très nettes.
Ainsi nous observons, au niveau de l'organe de l'émail, la mise en place de
quatre (4) assises cellulaires:
=> l'épithélium adamantin externe;
=> le réticulum étoilé ;
=> le stratum intermédium ;
=> l'épithélium adamantin interne.
Au niveau de la papille mésenchymateuse (qui donne le complexe pulpodentinaire) très vascularisée et entourée par le sac folliculaire, nous observons la
formation de deux zones :
=> une zone centrale qui représente la future pulpe dentaire ;
=> une zone périphérique où apparaîtront ultérieurement les étapes
successives de l'élaboration de la dentine.
1.1.6 - Le sac folliculaire
Il est d'origine mésenchymateuse. Le sac folliculaire ou sac dentaire
enveloppe le germe dentaire dans sa globalité : organe de l'émail et papille
mésenchymateuse.
Au stade de la cupule, nous observons dans le mésenchyme péridentaire
une position concentrique de cellules fibroblastiques.
Au stade de la cloche, les fibroblastes intensifient leur activité de synthèse
de collagène. Ces fibres de collagène sont disposées au niveau de la périphérie.
En l'absence du sac folliculaire, les germes dentaires voisins peuvent
fusionner pour donner d'énormes bourgeons dentaires qui seront à l'origine des
macrodonties.
7
Rappels biblwgraphiques
+-----1
-----2
---3
12--~~
~~---------4
1 1 - - - - - -__~-------~~
~~-~----5
7
2 - Couche basale
3 - Membrane basale
4 - Lame dentaire
5 - Lame dentaire de remplacement
6 - Réticulum étoilé
7 - Papille dentaire mésenchymateuse
8 -Tissu osseux
9 - Odontoblaste
10- Adamantoblaste
11- Pédicule épithélial
12- Lame vestibulaire
Figûre 2 : bourgeon au stade de la doche (30)
8
Les anomalies du sac folliculaire vont expliquer les régressions du germe
dentaire avec agénésie dentaire et les macrodonties.
Le sac folliculaire à pour fonction:
=> de protéger le germe dentaire au cours de son développement;
=> d'assurer le maintien des contacts permanents entre l'organe de l'émail
avascularisé et la papille mésenchymateuse richement vascularisée;
=> d'assurer l'alimentation de l'organe de l'émail par l'arrivée des
nutriments et métabolites indispensables à l'amélogénèse.
1.1. 7 - formation de la couronne
Cette première étape s'effectue grâce à l'activité conjuguée de l'organe
de l'émail et de la couche périphérique de la pulpe.
L'organe de l'émail joue un triple rôle dans la formation de cette
couronne:
=> il conditionne la différenciation des odontoblastes et de la couche
pulpaire périphérique ;
=> il élabore l'émail ;
=> il assure, par sa zone de réflexion, l'accroissement du dispositif entier
jusqu'à la mise en place complète des tissus coronaires.
La succession chronologique des étapes de cette édification est la
suivante:
L'assise interne de l'organe de l'émail (épithélium adamantin interne)
déjà différenciée en préaméloblastes, induit la transformation des cellules
pulpaires voisines en odontoblastes. La couche initiale de dentine déposée face
aux préaméloblastes crée une séparation entre ceux-ci et les vaisseaux pulpaires
voisins. De nouvelles conditions métaboliques règnent au niveau des
préaméloblastes faisant apparaître la polarité fonctionnelle de l'organe de
l'émail.
9
La forme générale de la couronne serait due :
~
pour l'émail aux appositions obliques successives dans les limites du
cône de la coiffe épithéliale,
~
pour la dentine aux appositions successives de forme conique, qUl
tendent à élargir la base de la couronne, c'est à dire la zone du collet.
1.1.8 - Formation de la racine et des canaux
Une fois l'édification de la couronne achevée, les deux feuillets de la zone
de réflexion restent accolés et forment une lame qui s'enfonce dans le conjonctif
sous - jacent: c'est le fourreau ou gaine épithéliale de HERTWIG.
Les cellules pulpaires du voisinage du feuillet interne se multiplient et
donnent naissance à la pulpe radiculaire.
En outre, les cellules les plus proches se rangent en palissade et
deviennent des odontoblastes, au voisinage desquels commence aussitôt
l'édification de la dentine radiculaire. Après que les premières couches de la
dentine radiculaire soient élaborées, on observe la désagrégation de la gaine
épithéliale dont les débris disparaissent pour une partie; l'autre partie constituant
les "débris épithéliaux de MALASSEZ" .
Cette disparition de la gaine épithéliale a pour conséquence le contact
direct de la dentine radiculaire et du conjonctif qui l'entoure extérieurement. Ce
contact de la dentine avec le tissu conjonctif environnant entraîne l'élaboration
d'un tissu particulier, proche du tissu osseux: le cément. .
La racine, grâce au cément, entre en relation avec l'alvéole osseuse qui,
dans l'intervalle, se forme autour d'elle.
Enfil'1,
l~
conjonctif périphérique~. riche en fibres et, qui constituait le
sa~:
dentaire, subit des remaniements qui vont orienter ses faisceaux fibreux et le
fixer d'une part à l'os, d'autre part au cément.
Ainsi va se former progressivement le ligament alvéolo-dentaire,
constituant du parodonte.
10
1.2 - STRUCTURES mSTOLOGIQUES
La dent est un des éléments de l'appareil masticateur.
Chaque dent est constituée de deux parties, dont l'une est exposée directement
aux forces masticatrices (la couronne), et l'autre supporte et transmet les dites
forces (la racine).
La dent est constituée de 3 tissus : l'émail, la dentine et la pulpe.
1.2.1 - L'émail
L'émail est un tissu d'origine ectodermique. C'est le tissu le plus
minéralisé et le plus dur de l'organisme, constituant l'enveloppe coronodentinaire de la dent. Son épaisseur atteint 1,5 mm au niveau de la pointe des
cuspides. Au collet, il est très mince et se termine par un angle aigu.
L'émail est formé de prismes séparés les uns des autres par une substance
interprismatique très fine. Ce sont des éléments minéraux fondamentaux. Ils sont
polyédriques dans la majorité des cas, parfois arrondis. La substance est
constituée de fibrilles de kératine.
Sur une coupe longitudinale d'une dent apparaît une alternance de bandes
sombres et claires : Les bandes de HUNTER SCIIREGER. Ces bandes sont
plus marquées à la limite émail-dentine.
Sur une coupe transversale, apparaît des lignes concentriques parallèles
les unes aux autres : les stries de RETZIUS. Lors de l'arnélogénèse, l'émail se
forme avec des phases d'activité et
des phases de repos. Les stries de
RETZIUS correspondent aux phases de repos.
L'émail est constitué par une trame organique (collagène) et des sels
minéraux (95 %), principalement une combinaison phosphocalcique de type
apatite.
11
1.2.2 La dentine
La dentine constitue la masse essentielle de la dent. Elle est moins dure
que l'émail (70 % de matière minérale, 30 % de substance organique et d'eau).
La composition de la substance minérale rappelle celle de l'émail avec ses
composés apathiques auxquels s'ajoutent entre autres des carbonates de calcium
et du magnésium.
La dentine représente le résultat de la sécrétion des cellules périphériques
de la papille, puis de la pulpe ; les odontoblastes. Ceux-ci sont les véritables
cellules de la dentine qui reculent devant elle en laissant derrière eux un
prolongement protoplasmique: la fibre de TOMES.
Al' état normal, la dentine est relativement opaque. Elle est perméable à
cause des canalicules dentaires ainsi qu'à la substance inter-canaliculaire formée
de collagène. La dentine peut se modifier suivant deux critères: l'âge et les
agressions. On distingue différents types de dentine qui peuvent être classés
selon des critères chronologiques et morphologiques.
~
Selon les critères morphologiques
- La prédentine : matrice collagènique de la dentine non calcifiée.
- La dentine tubulaire ou ortho-dentine autour du prolongement
odontoblastique. Elle peut être péritubulaire ou intertubulaire.
- La fibrodentine de type atubulaire, élaborée sans la présence
d' odontoblastes et de prédentine.
~
Selon les critères chronologiques
- La mantle-dentine ou dentine périphérique parallèle :
pr!,~mi~r~
ébauche de dentine formée.
- La dentine primaire, en période pré-éruptive, jusqu'à l'élaboration
finale de la dent.
- La dentine secondaire, formée tant que la dent est vitale.
12
- La dentine tertiaire ou réactionnelle, induite aux dépends du
volume pulpaire en regard des zones soumises à des irritations.
Elle sera tubulaire lorsque l'attaque est modérée et progressive (tubili
moins nombreux et tortueux) ou alors elle aura l'aspect de fibro-dentine dans le
cas de comblement d'urgence ou d'irritation marquée.
- La sclérodentine : formation calcique déposée par l' odontoblaste
sous forme de dentine péricanaliculaire et intracanaliculaire entraînant une
oblitération des canalicules pour s'opposer à la pénétration de l'agent irritatif.
C'est la première ligne de défense du complexe pulpo-dentaire.
Dentine et pulpe sont deux tissus indissociables, représentant une entité
biologique dénommée organe ou complexe pulpo-dentinaire.
1.2.3 - La pulpe
C'est un tissu ecto - mésenchymateux très vascularisé. La pulpe est reliée
au parodonte par le foramen apical ainsi que par les canaux accessoires.
On distingue habituellement deux zones dans la pulpe:
- la zone centrale : c'est le parenchyme pulpaire, ressemblant beaucoup
au tissu conjonctif banal, bien que plus riche en cellules (fibrocytes, histiocytes,
macrophages). Des fibres de collagène parcourent toute cette zone dont la
substance fondamentale représente un gel qui fournit à la pulpe une certaine
consistance.
- la zone périphérique : la périphérie est caractérisée par l'organisation
palissadique des odontoblastes. La couche des odontoblastes est séparée de la
zone centrale par la couche acellulaire de WEIL, riche en fibres collagène de
Von KORFF ; ces dernières pénètrent dans la dentine et sont en relation avec
les fibres de TOMES.
13
1.3 - ANATOMIE DENTAIRE (43)
(M
tJ
C
)
A la différence des autres pièces du squelette dont les dimensions et la
forme extérieure se modifient avec l'âge du sujet, les dents se positionnent sur
l'arcade avec leur dimension et leur forme définitives.
C'est ainsi que leur aspect externe ne sera modifié que par les abrasions
fonctionnelles (les usures) ou pathologiques (caries).
Le volume de la pulpe, au contraire varie toujours dans le même sens
depuis l'origine de la dent jusqu'à la vieillesse et on constate une .diminution
progressive et régulière des dimensions pulpaires. Sur le plan anatomique,
chaque dent est composée de deux parties :
=> la couronne
..
=>et la ou les racines.
1.3.1 - La couronne
Schématiquement, la couronne peut être assimilée à un volume présentant
cinq faces:
- face vestibulaire : orientée vers les lèvres et les joues.
~~
"O~
- face linguale (palatine) : orientée à l'inverse vers la cavité buccale.
- face mésiale : orientée vers le plan sagittal médian de symétrie de la face
- face distale: orientée à l'inverse de la précédente.
- face occlusale : elle est en rapport avec les embrasures et les faces
occlusales de l'arcade antagoniste. C'est la face fonctionnelle par
excellence.
1.3.2 - Les racipe~
C'est la partie de la dent qui est normalement incluse sous la gencive,
dans l'os alvéolaire qui la supporte par l'intermédiaire du desmodonte.
14
La racine commence dans la région du collet qui marque une limite et un
changement de pente entre l'émail recouvrant la couronne et le cément qui
entoure la racine.
Qu'il y ait une ou plusieurs racines, elles ont toujours la même forme
générale, conique, à rétrécissement rapide vers l'apex où le foramen livre
passage au paquet vasculo-nerveux propre à chaque pulpe dentaire.
1.3.2.1- La longueur des racines
Elle se mesure de la zone de convexité maximale du collet vestibulaire à
l'apex.
1.3.2.2 - Le nombre de racines
Les incisives, les canines, les deuxièmes prémolaires supérieures et les
prémolaires inférieures sont monoradiculées, la canine inférieure pouvant
exceptionnellement être bifide dans son tiers apical.
La première prémolaire supérieure est biradiculée avec une racme
vestibulaire et une linguale.
Les molaires supérieures sont triradiculées (deux racines vestibulaires et
une racine palatine).
Les molaires inférieures sont biradiculées (une racme mésiale et une
distale.
Les racines des molaires tendent à se rapprocher lorsque l'on va de la
première à la troisième molaire.
1.3.2.3 - La forme des racines
Sur une coupe horizontale, la forme des racines varie selon la dent et
selon le niveau de coupe.
Pour les molaires supérieures, la racine palatine est la plus importante, sa
section ovalaire est légèrement aplatie dans le sens vestibulo-lingual.
15
Les racines vestibulo-mésiale et vestibulo-distale ont une section plus ou
moins ovalaire à petite extrémité linguale, la plus petite étant la racine vestibulodistale.
On note la présence d'un sillon vertical sur la face distale de la racine
vestibulo-mésiale.
1.6
2 - LE SYSTEME ENDOCANALAIRE
2.1 - ANATOMIE ET PHISYOPATHOLOGIE
Les travaux de HESS (18) et de DEDEUS (6) avec un écart de plus de
50 ans, ont clairement démontré la variabilité et la complexité anatomique de
l'endodonte. Paradoxalement, ce facteur essentiel semble avoir été occulté ou
peu pris en compte dans la mise en oeuvre des manoeuvres endodontiques.
Le respect de l'anatomie endodontique au cours des manoeuvres
instrumentales conditionne dans une large mesure le succès du traitement
entrepris. Le pronostic du traitment est étroitement lié au degré avec lequel
l'anatomie endodontique est identifiée, négociée et mise en forme.
L'étude de l'anatomie endodontique concerne:
~
l'étude de la chambre pulpaire
~
l'étude des canaux radiculaires
~
l'étude du tiers (113) apical.
2.1.1 - La chambre pulpaire (43)
La chambre pulpaire est située au centre de la couronne et limitée par:
- le plafond pulpaire en situation coronaire;
- les parois latérales ;
- le plancher et les orifices canalaires en situation cervicale.
Elle est moulée sur la face interne de l'émail.
Les cuspides et si1lons de l'émail ont respectivement leur correspondance:
cornes et concavités pulpaires.
Avec
l~sénescence,
le dessin pulpaire s'affine, devient plus longiligne
tout en gardant la forme générale de la surface externe de l'émail.
17
2.1.1.1 - Le plafond pulpaire
Avec le vieillissement, le plafond pulpaire se rapproche du plancher
pulpaire. Chez l'adulte de 25 ans, les cornes se situent à la moitié ou aux 2/3 de
la hauteur coronaire.
L'anatomie des parois de la chambre pulpaire subit des modifications
dues à des facteurs physiologiques.
Tous les irritants de la dentine qu'ils soient physiques, chimiques ou
physiopathologiques, déclenchent une réaction de défense de la pulpe. Cette
réaction est une accélération du processus normal de calcification de la dentine
entraînant la fabrication de dentine tertiaire ou réactionnelle. Elle est située dans
la chambre pulpaire en regard de la zone irritée, c'est-à-dire qu'elle ampute une
partie de la cavité pulpaire.
2.1.1.2 - Le plancher pulpaire (43)
Les dents monoradiculées n'ont pas de plancher pulpaire; l'ensemble
pulpe camérale, pulpe radiculaire forme un seul faisceau.
Les dents pluriradiculées possèdent un plancher pulpaire situé 1 ou 2 mm
plus apicalement que le collet anatomique.
Le plancher présente une surface convexe, lisse, polie, de couleur plus
sombre que les autres parois.
Il représente un point de repère utile pour retrouver les limites d'une
chambre pulpaire mutilée par un fraisage intempestif ou par la carie. Il doit être
toujours respecté par l'opérateur.
2.1.1.3 - Les orifices canalaires (43)
Les orifices canalaires sont coniques et occupent les angles arrondis du
plancher.
Ils sont reliés entre eux par des sillons de connexion.
Les tentatives de pénétration dans les canaux sont facilitées par la
convexité centrale et par les orifices coniques qui orientent l'instrument.
18
2.1.2 - Les canaux radiculaires (20)
Les canaux s'ouvrent dans la chambre pulpaire par l'intermédiaire de
l'orifice conique.
En direction apicale, ils prennent la forme d'un cône évasé dans les 2/3
coronaires et effilé au niveau de l'apex où ils subissent des ramifications servant
de voies de communication avec le desmodonte.
Au concept de canal radiculaire principal, on substitue celui de système
ou réseau canalaire avec l'existence de canaux latéraux, secondaires et
acceSSOIres.
2.1.2.1 - Configuration des canaux
La section du canal varie : arrondie ou aplatie. Il peut exister des
diverticules ou des communications avec un autre canal.
Dans le sens longitudinal, la forme du canal est rectiligne, curviligne ou
flexueux.
Selon WEINE (47), en dépit de la quantité de combinaisons rencontrées
sur les racines des dents permanentes, il est possible de classer la disposition
canalaire de n'importe qu'elle racine suivant quatre types différents (fig 3).
On peut les décrire brièvement de la façon suivante :
Type 1 : un seul canal allant de la chambre pulpaire à l'apex;
Type II : deux canaux partant séparément de la chambre pulpaire pour se
réunir ensuite peu avant l'apex et n'en faire qu'un;
Type III: deux canaux partant de la chambre pulpaire et sortant de la
racine par deux foramÏna distincts ;
Type IV : un seul canal partant de la chambre pulpaire pour se diviser
ensuite peu avant l'apex en deux canaux distincts et séparés qui
sortent de la racine par deux foramina distincts.
19
Type 1 = un canal unique partant de la chambre
pulpaire jusqu'à l'apex;
Type II: deux canaux partent séparément de la
chambre pulpaire pour se réunir ensuite
peu avant l'apex et ne faire qu'un canal;
Type ID: deux canaux séparés et distincts qui
cheminent de la chambre pulpaire jusqu'à
l'extrémité apicale (deux foramina
distincts );
Type IV : un seul canal part de la chambre
pulpaire et se divise en deux canaux
distincts et séparés avant l'apex.
Figure 3: différent~s types de configuration canalaire (47)
?
20
2.1.2.2 - Trajet des canaux
Il n'existe pas de canaux absolument
rectiligne~
car toutes les racines
présentent au moins une courbe plus ou moins accentuée.
Toutefois, nous pouvons admettre que dans leur moitié coronaire, les
canaux présentent une direction à peu près constante pour chaque type de dent.
2.1.3 - Le tiers apical
Selon KUTTLER (25), le canal n'est pas un cône uniforme avec une
pointe apicale.
Le canal radiculaire est divisé en deux parties : un long cône ou portion
dentinaire et un petit cône ou portion cémentaire (fig 4).
Cette anatomie n'est pas stable car, avec le vieillissement, la largeur du
foramen apical diminue, au point de créer sur la dent adulte, un véritable
rétrécissement de la portion cémentaire du canal. Sur une dent jeune à apex
ouvert, ce rétrécissement n'existe pas.
Sur une dent infectée, les phénomènes de résorption dus à l'inflammation
du péri-apex le font disparaItre s'il existe.
1 : Long cône dentinaire
2 : Jonction dentino-·
cémentaire
3 : Petit cône cémentaire
4. dentine
5 : cément
Figure 4 : Anatomie du tiers apical (25)
21
2.2 - METHODES D'ETUDE DU SYSTEME ENDOCANALAIRE
Les premières approches de la littérature dentaire furent très discrètes en
ce qui concerne la morphologie endocanalaire. Il était admis que la partie
cervicale de la dent était creuse et que la forme et le nombre de canaux étaient
étroitement liés à la forme et au nombre de racines. L'une des premières
descriptions est faite par FAUCHARD en 1728.
Les premiers investigateurs n'étaient pas très conscients de la présence
de foramina ou de canaux multiples dans une racine simple. Cependant,
lorsqu'ils objectivaient ces conditions, ils étaient enclin à les considérer comme
des anomalies à cause de leur caractère apparemment exceptionnel.
C'est au début du XXème siècle que les études du système canalaire
commencent à intéresser les auteurs. Parmi les précurseurs on peut citer
PREISWERCK en 1908 ; il a utilisé le moulage pour étudier le système
canalaire. Par la suite d'autres méthodes ont été développées notamment:
- La diaphanisation ..
- Le remplissage de l'espace endodontique avec étude radiographique
- La radiographie
- La microradiographie
- La stéréo-microscopie
- L' ionophorèse
- Les coupes anatomiques
- Le microscope électronique à balayage
2.2.1- Le moulage
C'est la méthode la plus anCIenne. Après élimination des tissus
organiques, la cavité endodontique est remplie d'une substance durcis sante, puis
les dents sont décalcifiées. Cette méthode fût utilisée par de nombreux auteurs
22
tels que: PREISWERCK (1901), FISHER (1908), WALTER HESS (1917),
SKIDMORE et BJORNDAL (1977)
cités par NACOULMA (28).
PREISWERCK retirait le contenu du système canalaire par des moyens
physiques et chimiques, puis versait du métal de WOOD fondu dans la chambre
pulpaire, et enfin décalcifiait la dent.
Son modèle de travail était inadéquat parce que le métal ne pouvait
s'insinuer dans les fins canaux et les foramina.
Cependant cette méthode
stimula les investigations postérieures.
FISHER fit des moulages en celluloïde des systèmes canalaires. Ses
constatations furent les premières à démontrer que les pulpes humaines se
divisaient souvent en ramifications légèrement en deçà du foramen apical. Du
fait de cette découverte, l'ablation totale de la pulpe devenait hautement
improbable. Les travaux de FISHER mirent en évidence le haut pourcentage de
ramifications dans les prémolaires et les molaires à contrario des incisives et
canines et prouvèrent que l'anatomie canalaire était bien plus complexe que
précédemment décrit.
L'avantage de ces techniques de moulage est l'obtention de l'anatomie
.
canalaire en trois dimensions. On peut toutefois reprocher la création d'artefacts
lors de la préparation de la dent.
2.2.2 - La diaphanisation
Cette technique comprend deux étapes :
• la coloration de la cavité pulpaire à l'aide d'une teinture (encre de chine,
hématoxyline ... ) ;
• la transformation de la dent en objet diaphane.
Comme rapporté par HESS (i.8,19), plusieurs chercheurs utilisent des
techniques de transparence pour étudier les canaux : ALDOFF en 1913,
FASOU et ARCOTTA en 1913 puis MOREL en 1914 rendirent les racines
23
translucides pour les étudier avec des matériaux injectés dans le système
canalaire (métal fondu, solution de gélatine, encre de chille, huile de cèdre, acide
phénique).
Chacune de ces études confirma la présence d'un système compliqué de
ramifications en relation avec le canal principal.
En 1916, GROVE (17) étudia la structure canalaire en injectant de la cire
d'abeille dissoute à l'essence et fit une teinture avec du sulfure rouge de
mercure. Les dents étaient ensuite décalcifiées et rendues translucides à la
glycérine. Cette étude montra que plus de 75 % des canaux présentaient des
ramifications.
En 1917, HESS décrivit une autre méthode dans laquelle il injectait de la
"
vulcanite dans le système canalaire. Jusqu'alors cette technique semble avoir
donné les résultats les plus probants.
En 1923, DAVIC (5) étudia le système canalaire par injection d'encres et
observations par transillumination. Il élabora une théorie en corrélant nombre de
foramina et trauma occIusal. Plus une dent est "fonctionnelle" plus nombreux
seraient les foramina.
En 1975, DEDEUS (6) étudia 1140 dents extraites pour déterminer la
fréquence et la localisation des canaux accessoires. Il utilisa de l'encre de chille
injectée sous pression par un petit pertuis coronaire. Les dents furent fixées dans
10 % de formol puis immergées dans du phénol jusqu'à obtention d'une
transparence. Dans 27,4% quelques types de ramifications furent observées.
Elles étaient habituellement situées dans la zone apicale.
Ces considérations gardent toujours, toute leur actualité. L'intérêt de la
diaphanisation réside dans le fait qu'elle permet:
- une étude anatomique sans destruction de la dent;
- une visualisation des zones très étroites ;
- un examen de la dent à l'oeil nu et sous toutes ses faces.
24
Mais on peut toutefois craindre la création de bouchons infranchissables
pour la teinture ainsi que la présence d'artefacts dus à la perméabilité dentinaire
ou à d'éventuelles fèlures causées par ces techniques.
2.2.3 - La radiographie après remplissage de l'espace endodontique
Cette méthode se rapproche de la diaphanisation dans sa conception et fut
employée pour la première fois par RICHTER en 1936 qui utilisa du mercure
comme substance de contraste.
KIRKHAM (23), en 1975, utilisera du lipiodol, HESSION (21) en 1977
de l' iodothalamate de sodium. Il étudia 100 dents extraites pour des/ raisons
parodontales, afin de trouver l'incidence des canaux accessoires avec les poches
parodontales.
Du lipiodol avec 40 % de teinture d'iode fut injecté, après préparation de
la dent et trempage de 20 minutes dans de l'hypochlorite de sodium.
Immédiatement après injection, la dent fut radiographiée. Seulement 2 %
présentaient des canaux latéraux et aucun canal accessoire ne fut trouvé au
niveau des furcations.
HASSELGREEN et STROMBERG en 1976, utilisent 10 % d'iode de
potassium comme radio-opacifiant pour détecter les canaux non trouvés
instrumentalement et radiographiquement.
2.2.4 - La radiographie
C'est la principale méthode d'étude in vivo mais, in vitro, elle permet la
prise de cliché en direction vestibulo-linguale et mésio-distale.
AMOS (2), en 1955, étudia sur 1000 clichés radiologiques de bouchés
complètes, les furcations des prémolaires inférieures.
ZILLICH et DOWSON (51), en 1973, examinèrent radiographiquement
1393 premières et 938 secondes prémolaires inférieures. Un deuxième voire un
25
troisième canal fut trouvé dans 23,1 % des premières et dans 12,1 % des
deuxièmes prémolaires.
En 1965, REINKINE - WILSON et HENRY (34) utilisèrent la
radiographie en prises orthogonales pour étudier le cas des incisives
mandibulaires.
Plus récemment en 1985, dans une étude "in vitro", AUZIAS, HESS,
GRASS, et VENE ont utilisé un scénographe : appareil de radiographie destiné
à la mammographie, qui produit un rayonnement monochromatique.
Cependant, la finesse des grains des films radiographiques ne permet de
visualiser que des canaux de plus de 200 microns, ce qui rend la mise en
évidence des canaux accessoires de petit diamètre, pratiquement impossible par
cette méthode.
L'avantage de l'étude radiographique in vitro réside dans le fait qu'il
n'est pas nécessaire de pénétrer ou de modifier le canal de la dent examinée.
Cette radiographie est la seule technique d'étude réalisable quotidiennement au
cabinet dentaire.
2.2.5 - Microradiographies
Cette méthode utilisée par JUSTER, HESS J.C et BARON consiste en
la radiographie d'une coupe de dent après fixation au formol, lavage,
déshydratation et inclusion plastique.
Ce type d'étude permet la comparaison entre l'examen radiographique et
l'examen microscopique puisqu'il est possible de passer des échantillons au
microscope optique après avoir réalisé les radiographies.
26
2.2.6 - Stéréo-microscopie
Cette méthode a été utilisée par GREEN (15) et plus récemment par
VENE (44). Les résultats obtenus ne sont que fragmentaires et n'indiquent pas
le trajet des canaux.
• En 1955, KUTTLER (25) étudia microscopiquement les apex radiculaires.
• Lors
d'une
seconde
étude,
GREEN
(15)
se
propose
d'étudier
l'extériorisation ou non de ce système canalaire complexe. Il plaça les
spécimens dans une solution d'hypochlorite à 2,5 % pendant une semaine afin
de débarrasser les foramina de leur éventuel contenu organique. Il observa les
apex sous le stéréo microscope. Sur 100 racines, il trouva 35 % de foramina
accessoires et 29 % de l'échantillon présentaient plus de deux foramina .
• ALNAMO et LOE (1), en 1968, firent une investigation au stéréomicroscope des apex de 910 dents. Les résultats indiquèrent que 46 % de
dents monoradiculées présentaient des orifices accessoires.
2.2.7 - Ionophorèse
Cette étude est basée sur le passage d'ions métalliques dans la cavité
pulpaire. Ceux-ci provoquent une coloration ponctuelle d'un bain de
phénolphtaléine dans lequel plonge la dent, au niveau des orifices des canaux.
Cette méthode permet uniquement de préciser la position des foramina.
2.2.8 - Coupes anatomiques
Elles sont exécutées dans les plans verticaux ou horizontaux. Elle se
pratiquent avec ou sans décalcification de la dent.
27
2.2.9 - Le microscope électronique à balayage
Il pennet uniquement l'examen des surfaces radiculaires.
HESS et collaborateurs (20) en 1983, ont étudié les foramÏna apicaux et
latéro- radiculaires et découvrent que certains d'entre eux sont l'objet de
fenneture totale ou partielle par des opercules calcifiés.
KOENIG, en 1974, BRILLANT et FOREMAN (24) étudièrent
l'incidence des foramÏna accessoires dans les furcations des molaires
supérieures et inférieures. 8 molaires furent examinées sous le microscope
électronique à balayage. La comparaison mandibule / maxillaire indiqua une
prédominance en nombre et en taille de canaux accessoires pour le maxillaire.
28
3 - SPECIFICITES DE LA PREMIERE MOLAIRE
MAXILLAIRE
3.1- FORMATION ET APPARITION
Dès le quatrième mois de la vie intra-utérine, on assiste à la formation du
germe de la première molaire et c'est ce germe qui sera la première dent
défmitive à se minéraliser.
Chronologiquement et selon des descriptions embryologiques et
morphologiques, cette première molaire passe par les stades suivants:
13 - 16 semaines : lame dentaire
16 - 18 semaines : bourgeon dentaire
18 - 22 semaines : cupule dentaire
24 semaines
: cloche dentaire
Naissance
: début de la minéralisation
1er mois
: la première molaire supérieure occupe la partie supérieure de
la tubérosité maxillaire et déjà sa cuspide mésio-vestibulaire se trouve
minéralisée
: la surface occlusale de la première molaire maxillaire est
1 an
minéralisée, elle occupe la partie inférieure de la tubérosité maxillaire et sa
face occlusale est orientée à la fois vers la fosse ptérygo-palatine et vers la
cavité buccale
3 ans
: les couronnes des molaires ont terminé leur minéralisation et
atteint leur dimension maximale. La table occlusale s'est déplacée vers
l'avant et en direction buccale.
Quelques semaines après, la croissance des racines débute en direction du fond
des alvéoles et la première molaire pourra faire son apparition sur l'arcade
29
seulement lorsque les racmes auront atteint les deux tiers de leur longueur
définitive.
: éruption dentaire parfois accompagnée de fièvre et / ou de
6 - 7 ans
réactions ganglionnaires.
7 ans
: mise en occlusion des premières molaires maxillaires et mandibulaires
10 - 11 ans
: il s'écoule environ 4 ans entre l'éruption de la dent et la
maturation radiculaire correspondant à la mise en place de la jonction cémentodentinaire.
30
3.2 - AsPECTS ANATOMIQUES
La première molaire supérieure, de par sa position spatiale au niveau de
l'arcade dentaire joue un rôle de premier plan dans le phénomène de
mastication. La complexité de son système endodontique est une raison
suffisante pour revoir de plus près les caractères anatomiques.
3.2.1 - La couronne
La forme générale est un parallèlépipède à angle aigu mésio-vestibulaire.
3.2.1.1 La face vestibulaire
Elle est allongée mésio-distalement et présente une convexité plus marquée
dans la zone proche du collet.
Le bord occlusal formé par les arêtes d'émail d'orientation mésio-distale des
deux cuspides vestibulaires, se présente sous la forme d'une ligne brisée dont
les segments mésiaux et distaux forment des angles d'environ 100° à 110°.
Un sillon
vertic~,
portion externe du sillon secondaire intercuspidien
vestibulaire, partage cette face en deux parties : une partie mésiale et une partie
distale plus petite ..Les arêtes d'émail externes des deux cuspides vestibulaires
remontent jusqu'au tiers occlusal de cette face.
H
Figure 5 : vue vestibulaire de la première molaire supérieure
31
3.2.1.2 - La face palatine
La couronne de la première molaire maxillaire est souvent plus large dans
le sens mésio-distal sur la surface linguale que sur la surface vestibulaire,
excepté au niveau du tiers cervical où la couronne commence à former la racine
palatine unique.
Il y a deux cuspides en vue palatine, la cuspide mésio-linguale,
volumineuse et la cuspide disto-linguale plus petite. La cuspide mésio-linguale
étant, pratiquement toujours, la cuspide la plus importante et la plus haute de
toutes les molaires maxillaires.
On peut observer fréquemment une cinquième cuspide sur la face palatine
de la première molaire maxillaire portant l'appellation plus connue de tubercule
de CARABELLI (décrit en 1842 par GEORG VON CARABELLI) et située
à 2 ou 3 mm sous la cuspide mésio-linguale. WOELFELS qui étudia 1558
dents, constata l'absence de cette proéminence seulement dans 29,5 % des cas.
La surface linguale est uniformément convexe ; le maximum de convexité
se situant dans le tiers médian.
Figure 6: Vue palatine de la première molaire supérieure
32
3.2.1.3 - La face mésiale
Cette face est caractérisée par un diamètre vestibulo-lingual maximum au
niveau cervical et minimum au niveau occlusal, d'où la convergence occ1usale
des contours vestibulaires et linguaux (forme de trapèze).
La cuspide mésio-linguale (cuspide primaire) est plus haute que la cuspide
mésio-vestibulaire lorsque la dent est observée en rectitude. La position sur
l'arcade, selon la courbe de WILSON accentuera ces valeurs.
La crête marginale mésiale comporte souvent de nombreux tubercules
(dans 86 % des cas) et un sillon d'échappement (dans 78 % des cas).
Le maximum de convexité vestibulaire se situe dans le tiers cervical et
dans le tiers médian du côté lingual.
v
Figure 7 : vue mésiale de la première molaire supérieure
33
Rappels biblÜJgraphiques
3.2.1.4 - La face distale
La totalité de la face vestibulaire est visible par cette face.
Les quatre cuspides sont clairement visibles en notant que la cuspide
disto-vestibulaire est plus proéminente que la cuspide disto-linguale.
La crête marginale distale, moins proéminente, comporte également des
tubercules mais beaucoup plus rarement que la crête marginale mésiale (18 %
contre 86 %). Il en est de même pour le sillon d'échappement (moins de 50 %
contre 78 % ).
,
V
Figure 8: Vue distale de la première molaire supérieure
3.2.1.5 - La face occlusale
Elle s'inscrit dans un carré ou dans un parallélogramme.
Les parois proximales sont quelquefois parallèles entre elles, le plus
souvent, elles convergent vers la face vestibulaire.
Le trigone dont l'organisation est typique au lllveau des molaires
maxillaires, est formé par les pointes cuspidiennes mésio-vestibulaires, distovestibuiaù-t: et mésio-linguale et dessine un triangle équilatéral dont le centre est
matérialisé par la fosse centrale.
34
Le talon comprend la cuspide disto-linguale et disto-vestibulaire et se
projette distalement et lingualement par rapport au trigone.
Le versant central oblique de la cuspide mésio-linguale et le versant
central de la cuspide disto-vestibulaire se réunissent en une crête continue: le
pont d'émail.
Les quatre cuspides présentent une valeur décroissante selon l'ordre
suivant: mésio-linguale, mésio-vestibulaire, disto-vestibualire, disto-linguale.
Figure 9 : vue occlusale de la première molaire supérieure
3.2.2 - Aspects des racines
3.2.2 .1 - Vue vestibulaire
Le tronc radiculaire commun occupe un tiers de la hauteur radiculaire
totale et porte un sillon médian peu profond qui aboutit à la bifurcation
vestibulaire.
La racine mésiale est verticale dans son tiers cervical et dans son tiers
médian. Le tiers apical s'incline distalement.
Le sommet apical de la racine mésiale se situe à l'aplomb du sommet de
la cuspide mésio-vestibulaire.
35
La racine distale est oblique distalement sur les deux tiers de sa hauteur ;
le tiers apical s'orientant mésialement.
3.2.2 .2 - Vue linguale
La racine palatine présente une base large dans le sens mésio-distal. Son
apex est plus ou moins arrondi et se trouve aligné sur le milieu de la couronne.
Cette racine est la plus longue des trois racines que comporte la première
molaire maxillaire.
Un sillon vertical peu profond se situe dans le tiers cervical et le tiers
médian.
3.2.2 .3 - Vue mésiale
La racine mésio-vestibulaire est large et plate dans le sens vestibulolingual et masque presque la totalité de la racine disto-vestibulaire.
La racine palatine présente une inclinaison linguale dans son tiers cervical
et dans son tiers médian. Le tiers apical se redresse vestibulairement.
Entre ces deux racines mésiales, existe une bifurcation, la bifurcation
mésiale. Ces deux racines se projettent en dehors du contour coronaire.
La surface mésiale de la racine mésio-vestibulaire présente une
dépression longitudinale ce qui laisse supposer l'existence de deux canaux au
sein de cette racine.
3.2.2 .4 - Vue distale
La racme disto-vestibulaire apparaît plus courte, plus étroite et plus
verticale que la racine mésio-vestibulaire sur laquelle elle se superpose.
La racine palatine présente un contour similaire à celui de sa face mésiale.
Une dépression au niveau du tronC' commun puis une bifurcation séparent
les racines disto-vestibulaire et palatine.
La surface distale de ia racine disto-vestibulaire est convexe et ne
présente pas de dépression longitudinale.
36
3.2.3 - Caractèristiques morphologiques de la racine mésiovestibulaire (8,10,11)
La caractéristique morphologique principale de cette racme est son
étroitesse mésio-distale par opposition à sa largeur vestibulo-linguale. Il y aurait
deux raisons, indépendantes l'une de l'autre, pour expliquer cette forme.
- au cours de l'évolution (il y a plusieurs millions d'années) le tubercule
de CARABELLI est venu en contact avec le sillon lingual de la première
molaire inférieure ce qui entraînait un phénomène de torsion se traduisant par
une rotation de la première molaire supérieure à laquelle elle résistait par la
forme plate de sa racine mésio-vestibulaire.
- la racine mésio-vestibulaire présente sur sa face mésiale une dépression
qui servirait de guide d'éruption pour la seconde prémolaire maxillaire vers
l'âge de Il ans.
Cette seconde hypothèse faisant plus l'unanimité que la précédente.
37
3.3 - ETUDES CONCERNANT LA RACINE MESIO-VESTIBULAIRE
3.3.1 - Historique
Dès 1914, MORAL, utilisant de l'encre de chine dans les chambres
pulpaires de premières molaires supérieures trouva un quatrième canal dans plus
de 50 % des cas.
BARRETT (3), en 1925 étudia 32 premières molaires supérieures. Les
dents étaient tout d'abord placées dans une solution alcoolique d'éosine puis
observées au microscope . Le tissus pulpaire et ses branches apparaissent sous
forme de lignes roses. Il rencontra 62,5% de premières molaires supérieures
avec des ramifications autour du canal mésio-vestibulaire.
En 1955, GREEN (15) étudia la morphologie de la chambre pulpaire. Il
décrivit l'orifice du canal mésial de la première molaire maxillaire comme une
fente ou une ellipse dans une direction vestibulo-palatine. Cet auteur décrit
assez précisément le cheminement du ou des canaux à l'intérieur de cette racine.
Sur un échantillon de 100 dents il constata que 28 avaient un système canalaire
double dans la portion apicale, 12 avaient un système canalaire double distinct.
Dans 16 cas, un des deux canaux était calcifié et impénétrable, parmi ceux-ci,
13 étaient des canaux vestibulaires. L'auteur constata également que 12 des 100
dents avaient un ou plusieurs foramina accessoires.
En 1969, WEINE (46) et collaborateurs sectionnent 208 racines mésiovestibulaires de "dents de six ans" maxillaires. Les racines étaient usées par
abord mésial dans une direction vestibulo-linguale à l'aide de disques papier.
48.5 % présentaient un canal simple depuis la chambre pulpaire jusqu'à
l'apex.
37,5 % présentaient un canal double avec un foramen commun, et 14 %
présentaient un double système canalaire et un foramen distinct.
38
Dans cette catégorie, le canal vestibulaire était habituellement le plus
large et le plus long.
METRICK (27), en 1972, trouva que 51 % des premières molaires
maxillaires avaient un quatrième canal.
WEINE (47), en 1972, rend responsable la racine mésiale des premières
molaires supérieures, de la fréquence élevée d'échecs de thérapeutiques
canalaires sur cette dent.
Manifestement les échecs sont dus à la réalité de la présence fréquente
d'un second canal et à ses rares mises en forme et obturation. WEINE (46),
établit qu'il existe un second canal dans plus de 50 % des cas. La configuration
canalaire peut être un canal unique, deux canaux séparés, avec ou sans foramen
commun.
Selon cet auteur, la fréquence des deux canaux séparés de part et d'autre
est de 15 %.
PINEDA et KUTTLER (31), en 1972, radiographièrent 7275 racines
mésio-vestibulaires de premières molaires supérieures, selon des incidences
orthogonales. 60,7 % présentaient des ramifications, 48,5 % avaient deux
foramina distincts et 4,6 % avaient un delta apicaL
Le plus grand pourcentage de ramifications du canal principal fut trouvé
entre 35 et 45 ans.
NASONOWITH et BRENNER, en 1973, en examinant 336 premières
molaires maxillaires endodontiquement traitées, précisèrent que 218 révélaient
un deuxième canal dans la racine mésio-vestibulaire.
Cette étude recommande une taille appropriée de la cavité d'accès afin de
permettre une exploration complète du plancher, ils montrèrent également la
grande difficulté en clinique radiographique d'affirmer la présence de ce
quatrième canal.
39
SEIDBERG et collaborateurs (36) en 1973, effectuèrent une étude in
vivo et en laboratoire, sur la racine mésio-vestibulaire de la première molaire
supérieure. 100 dents furent étudiées au laboratoire. Des coupes mésio-distales
furent pratiquées à 3 mm d'intervalle et examinées au microscope. Par ailleurs
201 dents traitées furent évaluées. Sur les dents coupées transversalement, 38 %
avaient un canal, 62 % deux canaux.
L'évaluation in vivo, clinique révéla 66,7 % avec un canal et 33,3 % avec
deux. LANE (26), étudia 273 de ces racines tant macroscopiquement que
microscopiquement. Les racines furent sectionnées au dessus de la furcation et
en dessous de la jonction amélo-cémentaire
Des instruments furent placés dans les canaux et des radiographies en
incidences proximales furent prises.: 43,6 % de ces racines avaient un canal
simple, 24,5 % avaient un canal secondaire rudimentaire sans foramina séparés,
19,4 % avaient deux canaux séparés mais un foramen commun et 12,5 %
montraient deux canaux et foramina séparés.
SLOWEY (38), en 1974, décrit plusieurs aides radiographiques pour la
découverte de canaux supplémentaires. Un changement de radio-opacité au sein
de l'espace canalaire indique presque touj ours la séparation en deux fins canaux
parallèles ou non. Le film peut montrer un second canal à proximité d'un
instrument placé dans le canal principal.
Le second canal peut ainsi apparaître sous la forme d'une ombre plus
sombre dans le tiers coronaire de la racine. Lorsque la radiographie révèle que
l'espace canalaire n'est pas centré dans la racine, on a de grandes raisons de
suspecter un canal supplémentaire. Finalement une ligne sombre ou un contour
inhabituel d'une racine doit faire penser à un canal supplémentaire.
Ainsi, dans la racine mésio-vestibuiaire des premières molaires
supérieures, le second canal est situé lingualement (de 1 à 4 mm par rapport au
canal principal).
40
SMITH (39), en 1977, réalise une importante étude sur l'anatomie du
système canalaire, il travaille sur 50 spécimens de premières molaires
supérieures.
Dans 30 % des chambres pulpaires examinées macroscopiquement, deux
orifices étaient trouvés contre 50 % après coupe histologique; 36 % des racines
avaient un canal, 64 % deux ou plus.
Des ramifications importantes du canal principal, y compns les
communications en deux canaux étaient constatées dans 54 % des cas.
56 % avaient un seul foramen alors que 44 % en présentaient deux. Sur
ces 44 %, 6 % avaient une configuration en delta. Des canaux accessoires
étaient présents dans 84 % des cas :
- 22 % avec un canal accessoire ;
- 18 % avec 2 canaux;
- 20 % avec 3 canaux;
- 24 % avec 4 canaux ou plus.
Le plus grand nombre de ramifications se situait dans les deux derniers
millimètres apicaux.
Cependant 14 % avaient des canaux latéraux dans le 1/3 moyen
radiculaire, et 6 % dans le 1/3 coronaire.
Il est toutefois, intéressant de noter que, dans cette étude, toutes les
racines présentant des canaux maxillaires en avaient au moins un dans le tiers
apical.
3.3.2 - Problèmes relatifs à l'étude de l'anatomie canalaire
L'étude de l'anatomie canalaire de cette racine semble poser de multiples
problèmes aussi bien in vivo qu'in "r!t!"') ; ces difficultés se retrouvent lors des
traitements endodontiques puisque cette racine est jugée comme "délicate" par
de nombreux auteurs.
41
3.3.2.1 - Les études in vivo (22)
=> Difficultés liées aux types d'études
Les études in vivo consistent en la réalisation d'un traitement
endodontique selon les méthodes et les séquences habituelles. Afin d'obtenir
des résultats fiables, tous les traitements endodontiques doivent être réalisés par
le même praticien pour que les techniques de travail soient identiques et les
résultats exprimés objectifs. Les difficultés relatives à ce type d'étude
concernent:
* La durée de l'étude
* La difficulté de certains traitements endodontiques
* La coopération du patient
- La durée de l'étude. Elle est considérablement rallongée par la
recherche systématique d'un deuxième canaL
Pour POMERANZ (33), en 1976, cette recherche doit être prudente afin
d'éviter une perforation du plancher pulpaire; le sondage et le fraisage doivent
être interrompus quand le plancher pulpaire paraît sans rugosité et résistant à
une sonde endodontique ou lorsqu'on a cherché sur une profondeur d' 1 mm la
présence d'un second canaL
- La difficulté de certains traitements endodontiques. les dents
postérieures ont un accès difficile et l'orientation de leurs canaux ne facilite pas
le passage des instruments endodontiques.
- La coopération du patient. C'est un facteur que le praticien ne peut pas
maîtriser entièrement. Les cas ne sont comptabilisés qu'à la fin d'un traitement
endodontique qui comprend l'obturation canalaire et le suivi post opératoi~~
=> Difficultés liées aux données radiologiques (32)
De par les axes radiculaires, les épaisseurs osseuses traversées, les
structures interférentes, la forme et la profondeur du palais, les radiographies
des molaires maxillaires sont les plus difficiles à réaliser de l'ensemble des
42
arcades. Les difficultés sont relatives à la position de la dent et à la lecture du
cliché radiographique.
- Position de la dent :
La première molaire est solidement implantée dans le maxillaire. Les
racines vestibulaires possèdent un interface osseux très développé et la voûte
palatine permet l'extension de la puissante racine palatine. Mais la courbure et
la forme de la voûte palatine, variables selon les patients, les axes différents des
racines, rendent l'application de la règle de CIESEWSKY tout à fait aléatoire.
* Rappel de la loi d'isométrie de CIESEWSKY.
Lorsque l'axe de la dent radiographiée n'est pas parallèle au plan du film,
pour obtenir une image dont la longueur soit globalement celle de la dent, il faut
que le rayon principal passant par l'apex de la dent soit orthogonal au plan
bissecteur du dièdre formé par le plan de la dent et celui du film; le film étant le
plus près de la dent (fig 10).
L/:
1
1
r
1
Figure 10 : Application de la règle de CIESEWSKY
43
* Problèmes liés à l'application de la loi de CIESEWSKY
Ces problèmes concernent:
• la pose du champ opératoire avec la présence de la digue, du clamps et
du cadre à digue, ne facilite pas la mise en place du film
• la pression du film ou du porte film sur le dos lingual ou sur le voile
pouvant chez certains malades provoquer des réflexes nauséeux
*
la déformation du film contre la voûte palatine si l'on a décidé de plaquer le
film contre celle-ci. Si l'on désire que le film reste plan, il faut l'incliner
d'avantage vers le raphé médian ce qui augmente la distance entre l'axe
moyen défini de la dent et le plan du film. On constate alors un coefficient
d'agrandissement plus important. Il s'en suit une distorsion relative de
l'image de la dent avec, la racine palatine agrandie et les racines vestibulaires
raccourcies
- lecture du cliché radiographique
A la lecture radiographique de la région molaire supérieure, nous notons
beaucoup d'obstacles anatomiques qui rendent l'interprétation du cliché plus
difficile. L'interprétation de l'image radiographique d'une molaire supérieure est
gênée par:
*
*
*
*
*
le sinus maxillaire (plancher, parois)
les fosses nasales (plancher)
l'apophyse zygomatique
le bord inférieur de l'arcade zygomatique
l'os malaire.
Certains de ces obstacles anatomiqut:s peuvent être moins gênants si les
angulations verticale et horizontale du rayon principal sont modifiées tout en
prenant garde de ne pas entraîner de trop grandes distorsions relatives de
l'image de la dent ce qui fausserait son interprétation.
44
Les angulations verticales du rayon incident. Elles doivent être
comprises entre + 20
0
et +35 0 pour respecter le principe de la loi d'isomètrie ;
c'est à dire que le faisceaux de rayons X, dirigé vers le bas (valeurs positives)
forme un angle compris entre 200 et 35
0
avec le plan occlusal du patient. Ces
valeurs, en réalité, varient en fonction de la forme et de la profondeur du palais.
Si le palais est plat, l'angulation tend vers +35
0
et si le palais est profond,
l'angulation tend vers + 20°.
De manière à respecter le principe de la loi d'isométrie.
Les angulations horizontales, du rayon principal. Nous allons considérer
les trois types d'angulations. Pour une même angulation verticale et une même
technique, celle du plan bissecteur:
• le cône est positionné orthogonalement par rapport à la normale
vestibulaire (Fig Il)
L'image du plancher du smus et de l'arcade zygomatique sont
superposées aux apex de la première molaire. Ce type d'angulation donne ainsi
des informations insuffisantes pour déterminer l'anatomie radiculaire et pulpaire.
Concernant la racine mésio-vestibulaire, son contour et la localisation de son
apex sont difficilement lisibles à la radiographie.
Figure Il: Radiographie incidence orthogonale de la première molaire
supérieure (7)
45
• le cône est positionné avec une angulation mésiale de 20° par rapport à
la nonnale vestibulaire (le film n'ayant pas bougé) (Fig 12)
L'arcade zygomatique est projetée sur la partie distale du film et ne se
superpose plus avec les apex de la première molaire. Les apex des racines
vestibulaires sont plus clairement visibles. Les embrasures sont dites ouvertes.
Les zones interproximales sont parfaitement visibles tant sur le plan parodontal
que carieux. La morphologie camérale et la convexité mésiale sont très bien
mises en évidence. La racine mésio-vestibulaire se projette encore sur la racine
palatine sur toute sa longueur.
Figure 12: Radiographie incidence excentrée mésiale (20 0)
46
• Le cône est positionné avec une angulation distale de 20° par rapport à
la nonnale vestibulaire (Fig 13).
Les chevauchements coronaIres ne permettent aucune estimation de
l'espace interproximal, de l'état parodontal ni de la localisation carieuse.
L'anatomie camérale est illisible pour un traitement endodontique. Par contre, la
racine mésio-vestibulaire et son apex, projetés mésialement, ne subissent aucune
superposition sur toute la longueur. Cette angulation permet d'apprécier la
largeur de cette racine dans le sens vestibulo-lingual et de mettre en évidence la
présence d'un deuxième canal au sein de cette racine.
--~---_'_---,.-....
Figure 13 : Radiographie incidence excentrée distale (20°) (7)
47
Comme on peut le constater, il n'y a pas d'angulation verticale et
horizontale idéale qui permette à la fois d'éliminer les obstacles anatomiques et
d'objectiver une anatomie pulpaire camérale et radiculaire. Les angulations
horizontales seront choisies en fonction de l'objectif désiré lors d'une des
phases du traitement endodontique tandis que l'angulation verticale sera fixée
une fois pour toute en fonction de la forme de la voûte palatine.
Mises à part ces difficultés d'ordre technique une étude faite par
GOLDMAN (14) en 1972 et mettant en évidence les différents jugements et
interprétations des
clichés radiographiques
concernant des
traitements
endodontiques par plusieurs cliniciens a montré que les résultats les plus
controversés concernaient les molaires supérieures malgré le renouvellement de
l'expérience 8 mois plus tard avec les mêmes examinateurs et selon le même
jugement.
GOLDMAN (14) conclut que chacun à sa propre interprétation d'un cliché
radiographique et cette interprétation peut dépendre de:
- l'expérience clinique de chacun
- la fatigue visuelle pouvant fausser une interprétation
- du critère de réussite, d'échec d'un traitement
- des conditions d'observation d'un cliché radiographique(loupe, négatoscope)
- des conditions de traitement d'un cliché
- des conditions de position du film en bouche et de l' angulation du rayon
incident provoquant des distorsions de l'image.
=> Difficultés liées à la complexité de la morphologie canalaire (41)
Les résultats des études in vivo ne mentionnent que trois types de
configurations canalaires rentrant dans les études statistiques:
Type 1 (1-1)
Type II (2-1)
Type III (2-2)
48
Les cas de type IV (1-2) ne rentrent pas dans ces statistiques in vivo.
Ces données montrent l'importance capitale de suivre son patient plusieurs mois
après l'obturation canalaire par des examens de tests cliniques associés à des
clichés radiographiques afin de s'assurer de l'efficacité de son traitement.
Toutes ces difficultés expliquent les différences de résultats concernant la
répartition des configurations canalaires entre les études in vivo et in vitro.
3.3.2.2 - Les études in vitro
Il y a beaucoup moins de problèmes techniques pour étudier l'anatomie
canalaire de la racine mésio-vestibulaire in vitro qu'in vivo même si les résultats
exprimés sont très différents. Les problèmes rencontrés au cours des méthodes
concernent l'échantillon et le matériel utilisés de même que les problèmes
l~ées
à
la complexité de la morphologie canalaire.
~
Problèmes relatifs à l'échantillon utilisé
Les dents servant aux études peuvent être classées selon deux
catégories: Les dents fraîchement extraites et les dents provenant de cadavres.
* Les dents fraîchement extraites sont étudiées tout de suite. Ce procédé procure
de multiples avantages ;
Ces dents peuvent être classées en fonctions de l'âge, du sexe et de la race du
patient. PINEDA et KUTTLER (31).
Les dents peuvent être travaillées beaucoup plus facilement surtout lors
des sections en vue d'un examen macroscopique sans risque de les fracturer car
les tissus n'ont pas eu le temps de se déshydrater.
Le problème majeur reste de collecter un nombre de dents suffisant, les plus
intactes possibles et de les traiter, en fonction du type d'étude choisi, le plus
rapidement pour éviter leur dessèchement.
* Les dents provenant de cadavres faisant l'objet d'une reconnaissance
morphologique stricte de manière à ne garder que les « dents de six ans » pour
ne pas fausser les résultats de l'étude.
49
Ces dents doivent être conservées dans un milieu hydratant si on veut faire des
sections.
Le tissu pulpaire s'est considérablement durci, prenant une teinte marron claire
voisine de celle du plancher pulpaire et un accès plus aisé aux entrées
canalaires.
Lors du cathétérisme sur ce type de dents, il faut assurer une irrigation
abondante d'hypochlorite de sodium, de façon à faire progresser les instruments
de petit diamètre dans les canaux car leurs parois très asséchées vont empêcher
les limes de glisser, et à éviter la formation de bouchon.
=> Problèmes liés au matériel utilisé
Ces études in-vitro, même si elles n'entraînent que peu de difficultés,
nécessitent une rigueur de travail très importante. L'organisation du protocole
opératoire doit être minutieuse et toutes les étapes doivent être décrites
techniquement et matériellement, et respectées à la lettre. Cette organisation
peut s'avérer lourde et fastidieuse pour certaines techniques utilisées.
L'opérateur doit se protéger surtout lors des sections verticales (dites par
usure) et des meulages contre la poussière dégagée par le port de lunettes de
protection, de masques fréquemment changés. Les sections horizontales
présentent moins de problèmes si ce n'est le bris d'un disque lors d'une section
de racine par exemple. Toutes ces manipulations se feront donc à distance du
visage. Certaines études mobilisent des moyens matériels importants comme le
matériel nécessaire pour les coupes histologiques pour une étude au microscope
électronique à balayage.
La question est de savoir si l'on peut comparer des résultats issus d' lm
simple examen ou constatation macroscopique pouvant être retrouvée
cliniquement, et ceux d'une étude approfondie au microscope électronique
a
balayage?
50
=> Problèmes liés à la complexité de la morphologie canalaire (12, 13, 16,
47,50)
Plusieurs études in vitro mettent en évidence des morphologies
canalaires très complexes à tel point qu'on ne peut plus les classer dans les
classifications canalaires comme celle de WEINE (47). Même si le nombre
d'entrée reste peu important (1 ou 2) on peut retrouver de véritables réseaux
canalaires comparables à une gare de triage.
En fait, s'il est aisé d'établir des résultats statistiques, il est beaucoup
plus délicat d'en tirer des conclusions et applications cliniques lorsqu'on a la
connaissance de telles morphologies canalaires.
51
3.4 - IMpORTANCE DE LA PRE MIE RE MOLAIRE
MAXILLAIRE
La « dent de six ans » est donc la première dent définitive à apparaître sur
l'arcade, n'ayant pas été précédée par une unité lactéale, et a une place
prépondérante dans l'étude de l'appareil manducateur.
En raison de sa période d'éruption;
- elle est la première à participer à l'occlusion
- en denture mixte, elle assure le maintien de la dimension verticale d'occlusion.
De part sa situation au sein de l'arcade dentaire ;
- elle est l'un des piliers déterminant des rapports d'occlusion et subit sur le plan
dynamique l'influence du guidage incisivo-canin et celle des articulations
temporo-mandibulaires.
- les pressions exercées au cours de la mastication et de la déglutition y sont
maximales.
D'un point de vue morphologique sa large table occlusale lui permet avec
son antagoniste, d'écraser efficacement le bol alimentaire.
Lorsque cette dent fait son apparition, on peut craindre que son évolution
ne soit perturbée. En effet, cette évolution se fait à un âge où l'individu ne prend
qu'un soin relatif de sa denture, à un moment où la consommation d'hydrates de
carbone peut être relativement élevée (une étude faite par ROLLAND (35) en
1987 montrait qu'un peu plus du quart des enfants avaient déjà une molaire
cariée, absente ou obturée avant 8 ans).
Ces «dents de six ans» subissent par conséquent, les
premiére~,
1.'
assauts de la plaque bactérienne et finissent par payer un lourd tribu à la
carle.
52
DEUXIEME PARTIE
(
NOTRE ETUDE
J
Notre Etude
1 - JUSTIFICATION ET OBJECTIFS
La première molaire maxillaire est considérée par la plupart des auteurs
comme la dent la plus traitée endodontiquement. Ainsi, dans la pratique
quotidienne de l'odontologie, le chirurgien dentiste se trouve souvent confronté
au traitement endodontique de cette dent.
La réussite de ce traitement passe inévitablement, dans un premier temps,
par une connaissance parfaite de l'anatomie canalaire de cette dent et
particulièrement de celle de sa racine mésio-vestibulaire dont la complexité est
souvent ignorée. Cette racine a fait l'objet de plusieurs études, à travers la
littérature mais, il n'existe pas de données concernant la population sénégalaise
en particulier. Ainsi, en tenant compte de l'importance de cette dent dans le
dispositif occlusal, nous nous sommes intéressés à l'étude de son anatomie et
plus particulièrement à celle de sa racine mésio-vestibulaire.
Dans notre étude, nous poursuivrons les objectifs suivants :
- Déterminer les moyennes des longueurs (longueur totale de la dent, hauteur de
la couronne, longueur de la racine mésio-vestibulaire);
- Etablir la fréquence du nombre d'entrée (s) canalaire (s) au niveau de la racine
mésio-vestibulaire;
- Déterminer la fréquence du type de morphologie canalaire;
- Préciser la position de l'entrée du second canal de la racine mésio-vestibulaire
(canal mésio-palatin) par rapport à l'axe du sillon de connexion mésio-palatin.
2 - CADRE D'ETUDE
Notre étude a été menée dans la clinique d'Odontologie Conservatrice
Endodontie (O.C.E).
53
Notre Etude
3 - MATERIELS ET METHODE
3.1 - MATERIELS
3.1.1 Matériels d'examen
- Plateau d'examen
- Sondes 6 et 17
- Precelles
- Miroir
- Excavateur endodontique
3.1.2 Matériels de préparation de la cavité d'accès
endodontique
- Fraise boule n° 12 et nO 6 à long rut
- Fraise cylindrique
- Fraise Zékrya-Endo
- Limes H et K nO 06, n° 08, nO 10 et n° 15
- Seringue à irrigation
- Solution d'hypochlorite de sodium à 2,5 %
3.1.3 Matériels de radiographie
- Un tube radiogène
- Des films rétro-alvéolaires
- Une pince porte - film
- Un négatoscope et une loupe aggrandissante
-
Un bain révélateur - Eau - bain fixateur
54
Notre Etude
3.1.4 Matériels et pots de stockage
- 04 bacs contenant de l'hypochlorite de Sodirun à 5 %
- 114 pots de conservation unitaire
- Glycérine
- Alcool
Un pied à coulisse nous a servi pour effectuer les mesures nécessaires.
3.1.5 Echantillonnage
Pour cette étude, nous avons utilisé 114 premières molaires maxillaires
fraîchement extraites. Ces dents proviennent de 113 patients sénégalais âgés de
13 à 77 ans.
Notre échantillon est analysé selon le sexe et la position de la dent par
rapport au plan sagittal médian de symétrie de la face.
Les patients sont répartis selon le sexe et les dents selon leur position
(Droite ou Gauche), et selon le sexe.
3.1.5.1 - Répartition des patients selon le sexe
Tableau 1: Répartition des Patients selon le sexe
~
HOMMES
FEMMES
Patients n=113
Valeur
absolue
52
61
45,01 %
54,38 %
Valeur
relative
~
55
Notre Etude
3.1.5.2 Répartition des dents selon le sexe du Patient
Tableau II : Répartition des dents selon le sexe du Patient
~
HOMMES
FEMMES
DENTS 0=114
Valeur
b,2,
52
absolue
-
Valeur
45'"1,61-
relative
""-
• •_•• , i
...
~3g
1
,
,.,.
3.1.5.3 - Répartition des dents selon le côté et le sexe
Tableau III: Répartition des dents selon le côté et le sexe
~
HOMMES
FEMMES
tg
31
Côté
Droit
.,
~~~_10
Gaucbe
3\.r
.. --,
..
Total
~
,
31
~
S~
6~
3.2 - METHODES
Il s'agit d'une étude prospective in vitro, qui a été réalisée dans la
clinique d'O.C.E (Ododontologie Conservatrice-Endodontie) du département
d'Odontologie de la faculté dè médecine,
de pharmacie ct d'odonto-
stomatologie de Dakar.
56
~j
Notre Etude
1
3.2.1 - Critères d'inclusion et d'exclusion
Seules les premières molaires maxillaires indemnes de cane ont été
examinées. Toutes ces dents ont été identifiées à l'extraction comme étant des
premières molaires maxillaires de patients sénégalais.
En plus, elles ont été identifiées anatomiquement après extraction. Après
vérification de ces critères d'inclusion, ces dents sont stockées dans des
solutions de conservation (l/3 de glycérine pour 2/3 d'alcool) pour éviter leur
dessiccation.
3.2.2 - Mesures
Les dents sont mesurées telles qu'elles se présentaient au moment de
l'extraction, sauf certaines qui présentaient une perte de substance au niveau
d'un des points de repère. Le nombre de dents s'élève à 114.
Pour déterminer la configuration canalaire de la racine mésio-vestibulaire,
nous avons suivi la méthode de WEINE et collaborateurs (49) décrite en 1999.
Cette méthodologie est la suivante :
- Réalisation de la cavité d'accès endodontique ;
- Radiographies préopératoires ;
- Recherche des entrées canalaires ;
- Cathétérisme et détermination de la longueur de
travail;
- Préparation canalaire initiale ;
- Recherche des sorties apicales ;
3.2.3 - Réalisation de la cavité d'accès endodontique
Des cavités d'accès endodontiques standards ont été réalisées à l'aide de
la fraise boule et de la fraise Zékrya-Endo. Après ces cavités d'accès, toutes les
57
Notre Etude
dents ont été stockées dans une solution d'hypochlorite de sodium à 5 %
pendant 5 à 10 jours.
3.2.4 - Radiographies préopératoires
<:'t'
Les racines disto-vestibulaire et palatine sont sectionnées au niveau de la
furcation pour individualiser la racine mésio-vestibulaire afin de mieux l'étudier
cliniquement et radiologiquement. Après la mesure de la racine mésiovestibulaire, deux radiographies préopératoires ont été prises; l'une dans le sens
mésio-distal et l'autre dans le sens vestibulo-lingual pour chaque dent.
3.2.5 - Recherche des entrées canalaires
Avec la sonde 6, on recherche toutes les entrées canalaires au niveau de
la racine mésio-vestibulaire en insistant sur le sillon mésio-palatin Si une seule
entrée est trouvée au niveau de la racine mésio-vestibulaire, on modifie le
contour triangulaire traditionnel de la cavité d'accès en adoptant la méthode de
NEAVERTH (29) qui consiste à réaliser une extension mésiale de la cavité
d'accès d'au moins la moitié de la paroi mésiale.
3.2.6 - Cathétérisme et détermination de la longueur de travail
Des limes K n006 ou n08 sont introduites dans les entrées canalaires
trouvées jusqu'à ce qu'elles dépassent d'un millimètre (1 mm) au niveau du
foramen apical. La longueur de travail est obtenue après soustraction d'un millimètre (1 mm) sur la longueur de la lime de cathétérisme.
Quand une entrée canalaire est
localis~e
et que la lime nO 6 ne puisse pas
l'explorer, on utilise alors une fraise boule ne 6 à long fût, qui élargit l'entrée
canalaire sur une profondeur de 1 à 2 mm.
Si malgré tout on ne parvient pas à cathétériser le canal, la dent est
abandonnée et retirée de l'échantillon.
58
Notre Etude
3.2.7 - Préparation canalaire initiale
Les canaux retrouvés sont préparés à la longueur de travail retenue
jusqu'à la broche n015.
3.2.8 - Recherche des sorties apicales
Si on trouve au niveau apical un deuxième foramen autre que le foramen
principal de la racine, celui-ci est cathétérisé apicalement par une lime n° 8 pour
identifier la possibilité d'un système canalaire de type IV.
3.2.9 - Détermination de la configuration canalaire
Après la préparation canalaire initiale, deux radiographies limes en place
sont prises pour chaque dent : une dans le sens mésio-distal et une dans le sens
vestibulo-palatin.
Comme lors des radiographies préopératoires, toutes ces radiographies
sont évaluées par cinq (5) praticiens endodontistes calibrés. Après concertation,
ils déterminent le type de configuration canalaire en se basant sur les critères de
WEINE(49).
Selon cet auteur, la détermination de la configuration canalaire d'une dent
peut se faire grâce à l'analyse des clichés radiographiques limes en place et elle
dépend du nombre d'entrée(s) canalaire(s), du nombre de canaux et enfin du
nombre de sortie (s) apicale (s).
Ainsi, ils déterminent quatre types de configurations canalaires:
- Type 1 (1-1): Un canal unique partant de la chambre pulpaire jusqu'à l'apex
radiculaire ;
- Type II (2 -1): Deux canaux partant séparément de la chambre pulpaire pour
se réunir ensuite peu avant l'apex et ne former plus loin qu'un seul canal;
- Type III (2 - 2) : Deux canaux séparés et distincts qui cheminent dans la
chambre pulpaire jusqu'à l'extrémité apicale (deux foramina distincts) ;
59
Notre Etude
- Type IV (1 - 2) : Un seul canal part de la chambre pulpaire et se divise en
deux canaux séparés et distincts avant l'apex.
Remarques: le premier chiffre correspond au nombre d'entrée (s) canalaire (s)
au niveau de la chambre pulpaire. Le deuxième chiffre correspond au nombre de
sortie (s) canalaire (s).
60
Notre Etude
4 - RESULTATS DE L'ETITDE
Le protocole opératoire, rigoureusement respecté, a permis de dégager
deux grands types de résultats.
Les résultats quantitatifs découlent des mesures préalables à la réalisation
des cavités d'accès endodontiques et les résultats qualitatifs suite aux
caractéristiques propres de chacun des échantillons examinés.
4.1- RESULTATS QUANTITATIFS
Ils concernent toutes les données chiffrées recueillies au cours de notre
étude en fonction des objectifs définis préalablement
4.1.1- Longueur totale de la dent
Elle se mesure de la pointe de la cuspide mésio-vestibulaire à l'apex de la
racine correspondante (fig 14). Les résultats ci-dessous ont été trouvés :
* Moyenne chez les hommes: 20,39 mm ;
* Moyenne chez les femmes: 19,90 mm;
: 20,13 mm.
* Moyenne générale
Avec un minimum de 17 mm et un maximum de 26 mm.
v
?
1
Figure 14 : Longueur totale de la dent
1
1
0/
61
Notre Etude
4.1.2 - Longueur de la racine mésio-vestibulaire
Elle se mesure de la jonction amélo-cémentaire de la face proximale
mésiale de la racine, à l'apex de la même racine (fig 15). Nous avons enregistré
les résultats :
* Moyenne chez la femme : 13,94 mm;
: 13,70 mm.
Avec un minimum de 8 mm et un maximum de 17 mm.
v
Figure 15 : Longueur de la racine mésio-vestibulaire
62
Notre Etude
4.1.3 - Hauteur de la couronne
Elle se mesure de la jonction amelo-cémentaire d'une face, à la cuspide
de la face correspondante (fig 16). Les résultats s'établissent comme suit:
* Moyenne chez la femme : 8,06 mm ;
: 7,62 mm.
Avec un minimum de 4,5 mm et un maximum de 10 mm.
v
Figure 16 : Hauteur de la couronne
63
Notre Etude
4.2 - RESULTATS QUALITATIFS
Elles concernent 104 dents examinées par cathétérisme et par
radiographie ; les autres sont éliminées soit pour des raisons de calcification soit
pour des raisons d'hypertaurodontisme.
Ces résultats sont issus d'observations faites sur chacune des dents au
cours des différents temps opératoires et en fonction des objectifs définis
(nombre d'entrée canalaire, situation canal
mésio-palat~
types de configuration
canalaire) .
4.2.1- Nombre d'entrée(s) canalaire(s)
Cette
étude nous permet de voir la fréquence d'une seconde entrée
canalaire au niveau de cette racine mésio-vestibulaire.
4.2.1.1 - Résultats globaux
Ces résultats ne tiennent pas compte du sexe ou du côté:
* Nombre de dents présentant 1 entrée canalaire : n = 51, soit 49,040/0 ;
* Nombre de dents présentant 2 entrées canalaires : n = 53, soit 50,96%.
4.2.1.2 - Résultats en fonction du sexe
Tableau IV: Nombre d'entrée (s) canalaire (s) en fonction du sexe
~
Entrée(s)
HOMMES (47)
VA
VR
FEMMES1Sll
VA
VR
(
1 entrée
24
51,060/0
27
47,36%
2 entrées
23
48,940/0
30
52,64 %
64
Notre Etude
4.2.1.3 - Résultats en fonction du côté
Tableau V: Nombre d'entrée (s) canalaire (s) en fonction du côté
~Entrée(s)
Côté droit (42)
Côté gauche (62)
VA
VR
VA
1 entrée
25
59,52%
26
41,93%
2 entrées
17
40,48%
36
58,07 %
VR
4.2.1.4 - Résultats en fonction du côté et du sexe
Tableau VI: Nombre d'entrée (s) canalaire (s) en fonction du côté et du sexe
Côté
=104
Côté droit (42)
Hommes
Femmes
Côté gauche (62)
Hommes
Femmes
Entrée(s)
(16)
(26)
(31)
(31)
1 entrée
9
16
15
11
2 entrées
7
10
16
20
4.2.2 - Situation du canal mésio-palatin (par apport au sillon de
connection embryonnaire)
Nous avons déterminé la position du canal mésio-palatin, sur les 53 dents
présentant 2 entrées canalaires : 38 avaient un canal mésio-palatin situé sur l'axe
reliant l'entrée canalaire mésio-vestibulaire à celle du canal palatin. Cet axe est
aussi appelé sillon de connection embryonnaire. Les 15 dents restantes ont leur
entrée canalaire mésio-palatin situé en dehors de l'axe de ce sillon.
65
Notre Etude
Tableau VII: Situation du canal mésio-palatin (par rapport au sillon)
Situation
Axe
Hors Axe
VA
38
15
VR
71,69
28,31
Dents n 53
4.2.3 - Types de configuration canalaire
Nous avons suivi la méthodologie décrite WEINE (49) qui a identifié
quatre types de configuration canalaire. Cette méthodologie nous a permis
d'avoir les résultats suivants exprimés sous forme de tableaux.
4.2.3.1 -Résultats globaux
Tableau VIII: Les types de configuration canalaire
Dents
Valeur relative
Valeur absolue
n= 104
Configuration
Type 1
48
46,15 %
Type II
33
31,73 %
Type III
20
19,23 0/0
Type IV
3
2,880/0
"
t
.
Les planches 1 et 2
100 %
104
!TOTAUX
i
suivallt~s
illustrent l~s 4uatre types de conliguratioll
canal aire que nous avons rencontrés dans notre étude.
66
Cas N° 1 : Radiographie instrument en place: Type 1
Cas N° 2 : Radiographie instrument en place: Type II
Planche N° 1
Cas N° 3 : Radiographie instrument en place: Type III
Cas N° 4 : Radiographie instrument en place: Type IV
Planche N° 2
Notre Etude
4.2.3.2 - Résultats selon le sexe
Tableau IX: Types de configuration canalaireenI~!tction du sexe
'" ~
Sexe
Configura . n
-..
Femmes
Hommes
Valeur
Valeur
Valeur
Valeur
absolue
relative
absolue
relative
TypeI
26
41,01
/u
22
47,91 %
Type II
19
32,72 %
14
29,16 %
Type III
11
23,63 %
9
18,75 %
Type IV
1
01,81%
2
04,16 %
TOTAUX
57
100%
47
f1OO%
4.2.3.3 - Résultats selon le côté
Tableau X: Types de configuration canalaire en fonction du côté
Côté
n=104
Côté D (42)
Côté G (62)
Valeurs
Valeurs
Valeurs
Valeurs
absolues
relatives
absolues
relatives
Configuration
TypeI
25
40,32 %
23
54,76 %
Type II
19
30,64 %
14
33,33 %
Type III
17
27,41 %
3
07,140/0
Type IV
1
01,56%
2
04,76 %
62
100%
42
100%
TOTAUX
67
Notre Etude
4.2.3.4 - Résultats selon le côté et le sexe
Tableau XI : Types de configuration canalaire en fonction du côté et du sexe
Sexe
Femmes
CôtéD
Hommes
CôtéG
VR
CôtéD
CôtéG
VA
VR VA
Type 1
08
50%
45,16% 15
Type II
06
37,5 %
25,90% 08
Type III
01
6,25 % 02
25,80%
29,03%
Type IV
01
6,25 % 01
3,22%
00%
VA
VR VA
VR
Il
35,48%
30,76% Il
35,48%
57,69
68
Discussion
5 - DISCUSSION
Ce travail prospectif, réalisé sur 114 dents issues de 113 patients
sénégalais, nous a permis d'étudier les caractéristiques de la racine mésiovestibulaire de la première molaire supérieure dans notre socièté et de pouvoir
discuter nos résultats en fonction des données de la littérature.
Nous discuterons d'abord les données quantitatives avant d'aborder celles
qualitatives.
5.1 - DONNEES QUANTITATIVES
5.1.1- Longueur totale de la dent
Nous rappelons que c'est la distance séparant la pointe de la cuspide
mésio-vestibulaire à l'apex de la racine correspondante.
Nous avons obtenu une moyenne générale de 20,13 mm avec un minimum
de 17 mm et un maximum de 26 mm.
Selon le sexe, nous avons trouvé chez l'homme, une moyenne de 20,39
mm et chez la femme, une moyenne de 19,90 mm.
C'est-à-dire une moyenne légèrement supérieure chez l'homme que chez
la femme.
Dans une étude réalisée en France, DIETRICH (7), a trouvé une
moyenne de 20,09 mm avec un minimum de 16 mm el
_i;:>.:,um_~i~!
.
Nos résultats sont proches à ceux de ce dernier.
69
V
Discussion
5.1.2 - Longueur de la racine mésio-vestibulaire :
C'est la distance entre la jonction amélo-cémentaire de la face proximale
mésiale à l'apex de la racine correspondante. Nous avons enregistré une valeur
moyenne de 13,70 mm avec comme extrêmes: un minimum de 8 mm et un
maximum de 17 mm.
DIETRICH (7), dans une étude similaire a trouvé une moyenne de 13,93
mm avec un minimum de Il mm et un maximum de 21 mm.
Par rapport au sexe, nous avons trouvé les valeurs suivantes :
* une moyenne de 13,41 mm chez les hommes;
* une moyenne de 13,94 mm chez les femmes.
5.1.3 - Hauteur de la couronne:
Elle se mesure à partir de la face mésiale. C'est la distance entre la
jonction amélo-cémentaire de la face mésiale et la pointe de la cuspide mésiovestibulaire.
Nous avons enregistré une moyenne générale de 7,62 mm, une moyenne
de 7,09 mm chez les hommes et une moyenne de 8,06 mm chez la femme avec
un minimum de 4 mm et un maximum de 10 mm.
5.2 - DONNEES QUALITATIVES
Elles concernent :
- le nombre d'entrée (s) canalaire (s) ;
- le type de configuration canalaire ;
-
la position du second canal par rapport à l'axe mésio-palatin
appelé sillon de connection embryonnaire.
70
Discussion
5.2.1 - Nombre d'entrée (s) canalaire (s)
Nous avons enregistré dans notre étude 49,04 % de dents avec une entrée
canalaire au niveau de la racine mésio-vestibualaire et 50,96 % avec deux
entrées canalaires.
La moyenne des études in
VIVO
et in vitro par rapport au nombre
d'entrée(s) canalaire (s) revèle les résultats suivants:
- 47 % de dents avec une entrée canalaire ;
- 53 % de dents avec deux entrées canalaires.
DIETRICH (7) dans son étude trouva:
- 41,8 % de dents avec une entrée canalaire ;
- 58,2 % de dents avec deux entrées canalaires ;
Nos résultats se trouvent dans la moyenne de ceux décrits dans la
littérature.
WEINE (49) utilisant la même technique, trouve des résultats plus près
des nôtres (54 % de dents avec une entrée et 46 % avec deux entrées).
5.2.2 - Type de configuration canalaire
Dans notre étude nous avons trouvé les résultats suivants :
- Type 1 46,15 % ;
- Type II 31,73 % ;
- Type nI 19,23 % ;
- Type IV 02,88 %.
- Nos résultats sont comparés avec les données de la littérature ( tableau XII) :
La tendance générale des données de la littérature montre une décroissance de la
fréquence du type 1 au type IV. Cette tendance est confinnée dans notre étude.
Seule l'étude de EVENOT (9) présente des résultats où le type III est plus
fréquent que le type II.
71
Discussion
- Dans toutes les, études, le type 1 représente une fréquence comprise entre 42 et
48,5%, sauf celle de EVENOT (9) qui enregistre seulement 28,6 %. Dans notre
étude nous avons enregistré 46,15 %.
- Dans toutes les études la fréquence du type IV est toujours inférieure à 4 %.
Dans deux des études, le type IV n'est pas rencontré.
Le tableau suivant (XII) présente nos résultats comparés à ceux de la
littérature.
72
Discussion
Tableau XII : Comparaison de nos données avec celles de la littérature
Nombre
Auteurs
Techniques
1
de dents
II
III
IV
Cathétérisme
Notre étude
+ Radiographie
104
46,15 %
31,73 %
19,23 %
2,88 %
208
48,5 %
37,5 %
14%
0%
117
28,6%
24%
46%
1,8 %
100
45%
37%
18 %
0%
53
43,6%
32,7 %
21,8 %
1,8 %
300
42%
24%
30,4%
3,4%
293
42%
24,4 %
30,4%
3,4%
2001
Radiographie
WEINE (46)
+
1969
Coupes
verticales
EVENOT(9)
radiographie
1980
+
microscopie
décalcification
VERTUCCI (45)
+
1984
séchage
DIETRICH (7)
Radiographie
1994
+
Coupes
cathétérisme
WEINE (48)
+
1996
extraction
WEINE(49)
Cathétérisme
1999
+ Radiographie
Moyennes
Etudes
57,38 %
In vivo
42,08 %
(37,40,42)
1
73
Discussion
Certains auteurs utilisent une seule technique, d'autres associent plusieurs
techniques. DIETRICH (7) utilise la radiographie, le cathétérisme et la coupe.
WEINE (49) en 1999 utilise la même technique que nous (cathétérisme plus
radiographie).
En fonction des paramètres utilisés et selon le sexe, nos résultats révèlent
qu'il y a plus de type 1 au niveau des dents issues des hommes (47,91%) qu'au
niveau de celles provenant des femmes (41,81 %). Selon le côté, de façon
globale et même en fonction du sexe, nous notons plus de Type 1 au côté droit
(54,76 %) que de type 1 au côté gauche (40,32 %).
5.2.3 - Position du second canal:
Sur les 53 dents présentant deux entrées canalaires au niveau de leur
racine mésio-vestibulaire, 71,69 % des canaux mésio-palatins avaient leur entrée
située sur l'axe mésio-palatin.
Pour les 28,31 % restants, l'entrée de ce canal mésio-palatin était
excentrée par rapport à l'axe du même nom.
Dans le but de visualiser ce second canal, NEAVERTH (29) en 1987
(fig 17a - b) propose une modification du contour triangulaire traditionnel par
une extension mésiale de la cavité d'accès d'au moins la moitié de la paroi
mésiale. CARLO (4) lui suggère la réalisation d'une boite mésiale pour
visualiser un deuxième canal au niveau de la racine mésio-vestibulaire(Fig 18 ).
74
Discussion
D
Figure 18 a : ouverture triangulaire
classique de la cavité d'accès
Figure 18 b: élargissement de la cavité d'aeeès
au niveau de sa paroi distale (29)
Figure 18 :Cavité d'aecès avec boite mésiale : montrant un deuxième canai
mésio-vestibulaire (4)
75
[
CONCLUSION
]
conclusion
CONCLUSION
La première molaire maxillaire est l'une des premières dents définitives à
faire son apparition sur l'arcade à un âge où l'individu ne prend qu'un soin relatif
de sa denture et, au moment où la consommation d'hydrates de carbone est
relativement élevée.
Elle subit, de ce fait, en premier, les assauts de la plaque bactérienne et finit par
payer un lourd tribu à la carie.
Selon ROLAND (35), la première molaire maxillaire est la dent la plus traitée
endodontiquement. Dans la pratique endodontique, la réussite du traitement est
largement conditionnée par la connaissance parfaite de l'anatomie canalaire.
Selon WEINE (47), dans le cas de la première molaire, la cause majeure des
échecs réside principalement dans l'impossibilité de localiser, de débrider et
d'obturer correctement le deuxième canal situé dans la racine mésio-vestibulaire.
Nos résultats quantitatifs ont concerné 114 dents. Ils ont révélé que la
longueur totale de la première molaire maxillaire (mesurée de la pointe de la
cuspide mésio-vestibulaire à l'apex de la racine correspondante) était de 20,13
millimètres et la hauteur coronaire (mesurée de la jonction amélo-cémentaire
d'une face à la cuspide de la face correspondante) de 7,62 millimètres. Quant à
la longueur de la racine mésio-vestibulaire, objet spécifique de notre étude
(mesurée de la jonction amélo-cémentaire de la face proximale mésiale de la
racine à l'apex de la même racine), elle était de 13,70 millimètres.
Nos résultats qualitatifs ont concerné 104 dents, et notre étude a porté sur
le nombre d'entrée(s) canalaire(s), au niveau de la racine
mésio-vestibulaire":~
situation du canal mésio-palatin par rapport au sillon de connexion, et sur les
différents types de configurations canalaires (47).
76
conclusion
Le nombre d'entrée(s) canalaire(s). Presque Wle dent sur deux présentait Wl
second canal au niveau de sa racine mésio-vestibulaire (49,04 % de dents avec
Wle entrée et 50,96 % avec deux entrées).
La situation du canal mésio-palatin. Le canal mésio-palatin se trouve dans
71,69 % des cas sur l'axe mésio-palatin. Cependant, dans certains cas, on peut
être amené à utiliser une petite fraise boule pour créer Wle rigole à
remplacement de ce sillon et souvent d'étendre la cavité d'accès en mésial.
Ainsi les cavités d'accès endodontiques classiques ne permettent pas de
visualiser efficacement la présence d'Wle seconde entrée canalaire au sein de
cette racine.
A l'instar des auteurs comme WEINE (47), CARLO (4) et
NEAVERTH (29), nous optons pour des cavités d'accès larges qui permettent
d'englober toutes les zones susceptibles de gêner l'accès à rentrée des canaux.
Les différents types de configurations canalaires. Nous avons trouvé Wl
pourcentage assez élevé de configurations canalaires complexes avec :
- 31,75 % de type II;
19,68 %de type III ;
- 2,88 % de type IV
Ces trois types représentent Wl total de 53,85 % contre 46,15 % de type 1
considéré classiquement comme la règle
Ces résultats confirment la complexité du système canalaire de cette racme
mésio-vestibulaire telle que décrite dans la littérature.
Dans la pratique clinique, la prise en charge endodontique de la première
molaire maxillaire se fait dans deux situations:
Traitement endodontique de première intention :
Dans cette situation, il est important :
* de connaître les configurations canalaires possibles ainsi que leur fréquence;
* d'employer une technique de débridement et d'obturation canalaire adéquate;
77
conclusion
* d'effectuer un contrôle clinique et radiographique avant tout début de travaux
- Cas de retraitement
Dans cette situatiol4 il faut connaître les causes d'échecs liées à l'élimination
incomplète des bactéries et de leurs substrats et à une obturation canalaire
défectueuse (sous-obturation du canal principal ou absence de traitement d'un
canal secondaire). Il faut toujours penser à l'éventualité d'un deuxième canal non
localisé au niveau de la racine mésio-vestibulaire qui peut être responsable de
cette situation.
De même, dans le cas de résections apicales de la racine mésio-vestibulaire il
faut prévoir un niveau de coupe suffisamment à distance de l'apex de façon à ce
que la section concerne les deux canaux si tel est le cas.
78
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Endodontic therapy
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Oral Surg. Med. Path., 1973,36: 738-744.
84
Serment du Chirurgien Dentiste
"En présence des MaÎtres de cette école, de mes chers
condisciples ; je promets et je jure d'être fidèle aux lois de
l'honneur et de la probité dans l'exercice de ma profession.
Je donnerai mes soins gratuits à l'indigent et n'exigerai
jamais d'honoraires au dessus de mon travail, je ne participerai
à aucun partage illicite d'honoraires.
J'exercerai ma profession avec conscience dans l'intérêt
de la santé publique, sans jamais oublier ma responsabilité et
mes devoirs envers le malade et sa dignité humaine et envers
la communauté.
Je ne dévoilerai à personne les secrets qui me seront
confiés par le patient ou dont j'aurai connaissance.
Respectueux et reconnaissant envers mes maîtres, je jure
de les honorer et de rester digne de leur enseignement.
Que les hommes m'accordent leur estime si je suis fidèle
à mes promesses.
Que je sois méprisé de mes confrères si j'y manque".

Etude de la configuration canalaire de la racine mésio

Transcription

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