Pôle Espoirs Amiens Picardie CONVOQUES CONVOCATION

Pôle Espoirs Amiens Picardie
CONVOCATION
Début : Samedi 12 septembre à 14h au Lac de l’Ailette.
Fin : Dimanche 13 septembre à 17h au Lac de l’Ailette.
Pour ce stage tu dois amener les pièces suivantes :
L’autorisation parentale complétée.
Ta carte d’identité et ta licence.
Ton outillage pour le montage et démontage des bateaux.
Des vêtements de rechange pour la pratique sportive.
Le logement et la restauration sont prévus à l’Espace Nautique de Cap’Aisne, 21 rue du
Chemin des Dames 02860 CHAMOUILLE (03 23 21 49 70). Responsable : Frédéric DOUCET
(06.64.12.02.34)
CONVOQUES
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Lucille Morelle
Marilou Chardin
Jade Besse
Clémence Mahieu
Camille Morelle
Thimoté Rousseau
Léane Maupin
Thomas Perrin
Lucas Haag
Paul Arthur Langlet
SNAM
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SNS
SNAM
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SNAM
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141 rue Gabriel Fauré 60 100 CREIL l Tél. 03 44 25 00 39 l Courriel [email protected]
Pôle Espoirs Amiens Picardie
AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné
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Adresse…………………………………………………………………………………………….…………………………..….
…………………………………………………………………….…………………………………………………………………….
Tél :…………………………………………………
Portable :….…………….…………………………….
Autorise …..…………………………………………………………………………………….……………………………….
N° de sécurité sociale :…….…………………………………………………………………………………………….
A participer au stage Pôle Aviron du 12 et 13 septembre 2015
A participer à toutes les activités prévues dans le cadre du stage
Autorise le (ou les) responsable(s) du stage, à prendre, en cas d’accident ou
de maladie, toute mesure dictée par l’urgence.
Autorise la Ligue d’Aviron de Picardie à utiliser l’image de mon enfant à des
fins de promotion de la discipline (sites internet d’aviron, journaux, magazines, …)
Reconnaît avoir été informé que le stagiaire pourra être exclu à tout
moment au cas où il ne se conforme pas aux directives et consignes qui lui seront
données par le (ou les) responsable(s) du stage
Fait à………………………..……...………………le……….…/…………..……/……………...
Signature
141 rue Gabriel Fauré 60 100 CREIL l Tél. 03 44 25 00 39 l Courriel [email protected]