CENTRE DE SCANOGRAPHIE DU NORD ISERE CENTRE

CENTRE DE SCANOGRAPHIE DU NORD ISERE
CENTRE HOSPITALIER PIERRE OUDOT
Ce document est à lire, à compléter et à signer. Pour toute question éventuelle, vous pouvez vous
adresser au manipulateur à qui vous redonnerez cette feuille ou au médecin présent.
ATTESTATION D’INFORMATION AU PATIENT
Votre médecin vous a prescrit un scanner. Cet appareil utilise des rayons X.
INFORMATION CONCERNANT LES INJECTIONS DE PRODUIT DE CONTRASTE IODE
Il peut être nécessaire de vous injecter, dans une veine, un produit de contraste iodé qui vous a été prescrit pour
améliorer les performances de votre scanner. Vous resterez toutefois absolument libre de refuser cette injection,
mais nous devons vous informer des inconvénients à ne pas faire cette exploration qui a été jugée nécessaire
pour mieux vous traiter. Cette injection, même bien conduite, comporte un risque très faible mais inévitable (les
complications imprévisibles avec risque vital sont exceptionnelles).
Quel produit utilise-t-on ?
Un produit à base d’iode, opaque aux rayons X. Le type de produit et ses modalités d’administration seront
adaptés à votre cas par le médecin radiologue.
Que ressentirez-vous ?
Cet examen n’est pas douloureux. Au moment de l’injection intraveineuse, une sensation de chaleur, la
perception d’un goût bizarre dans la bouche peuvent être ressenties. Cela est tout à fait normal.
Y a-t-il un risque au point d’injection ?
Sous l’effet de la pression, il peut se produire une déchirure de la veine et une fuite du produit de contraste sous
la peau. Cet incident est rare (un cas sur plusieurs centaines d’injections), généralement sans suite grave, mais
relèvera d’un traitement local. Si vous ressentez une douleur au point d’injection, signalez-le immédiatement.
Y a-t-il un risque pour l’organisme lors de l’injection ?
L’injection est un acte très courant, habituellement très bien tolérée. Cependant, comme avec d’autres
médicaments, des réactions peuvent survenir :
-
De petits désagréments très passagers, comme des nausées (d’où la nécessité de vous alimenter
légèrement et sans alcool le jour de l’examen), ou des démangeaisons, sont banaux,
Des phénomènes allergiques nécessitant un traitement.
Des précautions particulières seront prises en fonction des informations que vous aurez données avant l’examen
(cf. au dos de cette page). Si certaines questions restent en suspens, l’équipe médicale est là pour y répondre.
Tournez la page
Ce document est à lire, à compléter et à signer. Pour toute question éventuelle, vous pouvez vous adresser au
manipulateur à qui vous redonnerez cette feuille ou au médecin présent.
Madame, monsieur,
Il pourra être nécessaire de vous injecter, dans une veine, un produit de contraste iodé. Des informations concernant cette
injection vous sont fournies, au recto de cette feuille.
Avant de réaliser l’injection, nous avons besoin des renseignements suivants :
1) Avez-vous déjà eu de l’asthme ?
NON
2) Avez-vous fait une réaction avec des médicaments ?
NON
□
□
OUI
OUI
□
□
3) Avez-vous déjà eu un scanner ou un autre examen radiologique avec injection de produit de contraste (iode) : ex,
OUI
NON
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□
OUI
□
□
NON
□
OUI
□
NON
□
OUI
□
6) Avez-vous une maladie chronique (cardiaque, rénale ou thyroïdienne en particulier) ? NON
□
OUI
□
urographie intraveineuse ?
4) Vous a-t-on prescrit un traitement avant votre examen scanner ?
NON
Si oui lequel ? ……………………………………………………………………..
5) Prenez-vous un médicament pour le diabète ?
Si oui, lequel ? …………………………………………………………………….
Si traitement antidiabétique par voie orale (glucophage, stagid, metformine….),
remise du document d’information ?
Si oui, laquelle ?...................................................................
7) Pour les femmes en âge d’avoir des enfants, êtes-vous susceptible d’être enceinte ou allaitez-vous votre enfant au
moment de l’examen ?
NON
8) Vous donnez votre accord pour que l’injection, si l’examen le nécessite, soit réalisée : NON
□
□
OUI
OUI
□
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NOM : ……………………………………………….PRENOM : ……………………………………………………
Téléphone : ………………………..
Date de naissance : …………………………………………………….âge : ……………………………………
Poids : …………………………………….
Profession : ……………………………………………………..
Je soussigné (e)* ………………………………………………………………………………..certifie avoir reçu une information sur le scanner,
avoir pu poser des questions et avoir obtenu des explications répondant à mon attente.
Fait à la Tour du Pin, le …………………………………………….Signature du patient*
*si le patient est mineur, signature de la personne en ayant la responsabilité.
* si le patient ne peut signer ce document en raison de son état, signature de la personne ayant constaté cette impossibilité
et réalisé l’information dans des conditions adaptées (radiologue ou manipulateur).