bulletin individuel d`affiliation - Sante Prevoyance Immobilier
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bulletin individuel d`affiliation - Sante Prevoyance Immobilier
BULLETIN INDIVIDUEL D’AFFILIATION zone réservée CONTRAT FRAIS DE SANTÉ SUPPLÉMENTAIRE OPTIONNEL À ADHÉSION FACULTATIVE (EN COMPLÉMENT DES GARANTIES OBLIGATOIRES MISES EN PLACE DANS L’ENTREPRISE) À retourner impérativement à : GESCOPIM Prévoyance - Centre de gestion santé CCN Immobilier - CS 70211 - 44472 CARQUEFOU Cedex NOUVELLE AFFILIATION MODIFICATION INFORMATION IMPORTANTE En fonction du niveau de garanties obligatoires mis en place dans l’entreprise, le salarié peut s’affilier à une option facultative supérieure, selon son choix. L’option choisie s’appliquera à l’ensemble des membres de la famille du salarié. Les cotisations seront prélevées sur le compte bancaire du salarié. PARTIE À COMPLÉTER PAR LE SALARIE (à compléter en caractères d’imprimerie) IDENTIFICATION DE L’ASSURÉ Monsieur Madame Nom : Nom de jeune fille (s’il y a lieu) : Cadre 1 Non cadre 2 Prénom Date de naissance N° de Sécurité sociale Adresse Code postal Ville Tél domicile : Tél portable : Adresse mail : OPTION CHOISIE PAR LE SALARIÉ Extension base CCN Option 1 Option 2 Option 3 Option 4 Date d’effet souhaitée 0 1 IDENTIFICATION DES AYANTS DROIT (SI NON COUVERTS PAR LE RÉGIME OBLIGATOIRE EN PLACE DANS L’ENTREPRISE) NOM CONJOINT(E) 3 PRÉNOM conjoint(e) DATE DE NAISSANCE Partenaire PACS BÉNÉFICIE-T-IL DÉJÀ D’UNE COMPLÉMENTAIRE SANTÉ 4 ? N° SÉCURITÉ SOCIALE SOUS LEQUEL SONT EFFECTUÉS LES REMBOURSEMENTS Concubin(e) oui non oui non oui non oui non oui non ENFANTS 3 Je certifie l’exactitude des renseignements déclarés ci-dessus, qui serviront de base d’affiliation, et m’engage à en signaler toute modification. Les pièces justificatives à joindre à la présente demande d’affiliation sont précisées sur l’annexe joint à ce document. fait à le SIGNATURE DU SALARIÉ PARTIE À COMPLÉTER PAR L’ENTREPRISE (à compléter en caractères d’imprimerie) IMM.030/15 - CRÉATION ET IMPRESSION ASSOCIATION DE MOYENS KLESIA J’autorise le transfert d’information entre la Sécurité sociale et GESCOPIM PRÉVOYANCE – Centre de Gestion santé afin de bénéficier de la transmission automatique des décomptes (NOEMIE).Attention, si vous renoncez, vous devrez envoyer à GESCOPIM PRÉVOYANCE – Centre de Gestion santé les décomptes originaux adressés par votre caisse de Sécurité sociale pour bénéficier des prestations complémentaires. Pour refuser, vous devez le notifier par écrit ci-après en inscrivant la mention « Je ne souhaite pas bénéficier de la télétransmission » : RAISON SOCIALE de l’entreprise N° entreprise № Siret J’atteste l’exactitude des renseignements contenus dans ce document 1. Personnel relevant des articles 4, 4 bis et 36 de la CCN du 14 mars 1947. 2. Personnel ne relevant pas des articles 4, 4 bis et 36 de la CCN du 14 mars 1947. 3. Seuls vos ayants droit (conjoint et enfant) à charge au sens de la Sécurité sociale sont couverts par le régime conventionnel. Vos garanties peuvent être étendues à vos ayants droit non à charge au sens de la Sécurité sociale (conjoint, partenaire de PACS ou concubin et enfants tels que définis au verso de ce document), uniquement si votre entreprise a souscrit un régime complémentaire. 4. Dans cette situation, les compléments de prestations seront effectués sur présentation des justificatifs du premier organisme assureur. KLESIA Prévoyance - Institution de prévoyance régie par le Code de la Sécurité sociale. Siège social : 4-22 rue Marie-Georges Picquart - 75017 Paris. fait à le CACHET DE L’ENTREPRISE (OBLIGATOIRE) ET SIGNATURE DE SON REPRÉSENTANT LÉGAL POUR FACILITER VOTRE AFFILIATION, RÉFÉREZ-VOUS À L’ANNEXE JOINTE À CE BULLETIN Les informations sont collectées par l’association de moyens KLESIA pour les besoins stricts de la gestion administrative du dossier, mais sont également susceptibles d’être utilisées à des fins d’information commerciale. Aucune des données vous concernant ne sera transmise à des tiers autres que les entités du groupe KLESIA, ses délégataires de gestion et ses partenaires. Si vous ne souhaitez pas recevoir d’informations complémentaires sur les produits et services du groupe KLESIA et de ses partenaires, veuillez cocher cette case : . Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant à KLESIA - Service INFO CNIL - Rue Denise Buisson - 93554 Montreuil Cedex ou par courriel à l’adresse suivante : [email protected].