Bulletin d`inscription

STAGES FOOTBALL
A.J. AUXERRE
BULLETIN INSCRIPTION
DATES DE SEJOUR
ANNEES DE NAISSANCE
Lundi 24/10/2016 au Vendredi 28/10/2016 -
2009 - 2008– 2007, 2006, 2005, 2004, 2003, 2002
COÛT DU SEJOUR :
OFFRE AJA – Offre 1
* 180 € (Sans hébergement)
de 2002 à 2009
(âge de naissance)………………….
Règlement par chèque à l’ Ordre de : ASSOCIATION AJA
OFFRE AJA + ACADOMIA – Offre 2
* 249 € (Sans hébergement) de 2002 à 2009
(âge de naissance)………………….
Règlement séparé :
80 euros à l’ordre de : ACADOMIA
169 euros à l’ordre de : ASSOCIATION AJA
J’inscris mon enfant à l’offre n° …… et je joins, sans l’agrafer :
1.
Le règlement intégral à l’ordre de « Association A.J. Auxerre Football», pour l’Offre N°1
2.
Le règlement séparé à l’ordre des deux entités pour l’Offre N°2
3.
Ainsi qu’une enveloppe au format A4 (affranchissement 100g) avec mon adresse.
Chèque n°
Chèques vacances : _____ x _____ € =
___________________________
___________________________
Banque : _______________________________
Je commande et j’obtiens à la fin du stage de mon enfant:
CD photos : 20 € x _____ = _______ € Règlement : n°____________________________
L'inscription ne sera pas prise en compte sans le règlement intégral joint.
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE STAGIAIRE (remplir toutes les rubriques)
PARENTS : Nom et Prénom (père et mère) _____________________________________________________
ENFANT : NOM : ___________________________
Prénom : ______________________ Né le :
_______
Adresse : _________________________________________________________________________________
C.P _______________
VILLE ____________________________________________________
Tél domicile. : _________________________
Tél portable. : _______________________________
Email :_________________________________________________
1
A renseigner impérativement :
Taille vêtements : _________ (10 a - 12 a - S - M - L - XL - XXL) Poste occupé dans le jeu :_______________
Club (nom entier) : ___________________________________________________ Département : ________
Comment nous avez-vous connus ? Site internet - Bouche à oreilles - Publicité
Classe actuelle :_________
Niveau scolaire en Anglais : _________
AUTORISATION PARENTALE
Je, soussigné(e) ____________________________________________, responsable légal(e) de l’enfant,
déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas
échéant, toutes les mesures (traitements médicaux, hospitalisations, interventions chirurgicales) rendues
nécessaires par son état.
Autorise


La Direction des stages à faire soigner mon enfant par un médecin et à prendre toutes les mesures
d'urgence au cas où je ne pourrais être joint.
La Direction des stages à utiliser, pour des raisons professionnelles, les photos ou films réalisés lors du
stage, sans compensation, dans le respect des droits de l'enfant.
Déclare



Avoir pris connaissance des clauses administratives et financières (voir les conditions générales
d’inscription)
Avoir informé mon (mes) enfant(s) des règles à respecter lors du séjour (voir les conditions générales
d’inscription)
Que toutes les informations sont exactes
Délègue
 Au cas où je ne pourrais venir chercher mon enfant, Madame, Monsieur ________________________
Adresse ___________________________________________________________________________________
Tél. ________________________________
Portable _________________________________
Fait à ______________________________, le _______________________________________
Date :
Signature :
PARTIE RESERVEE A L’ORGANISATEUR
ARRIVEE LE : ____________________
DEPART LE : _________________________________
OBSERVATIONS FAITES EN COURS DE SEJOUR
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2