PIECES A FOURNIR Pour le voyage en Italie (21

PIECES A FOURNIR
Pour le voyage en Italie (21-25 avril 2015)
1-photocopie recto-verso de la carte d’identité ou du passeport (votre enfant devra obligatoirement être en possession d’une
carte d’identité ou d’un passeport à son nom en cours de validité avant le départ)
2-carte européenne d’assurance maladie (CEAM disponible auprès de votre caisse d’assurance maladie). Elle permet la prise en
charge de soins médicaux à l’étranger
3-fiche sanitaire et administrative remplie par le représentant légal de l’enfant
Important : l’assurance individuelle accident 24h/24, l’assistance, l’assurance en responsabilité civile ainsi que l’autorisation de
prise d’images (dans le cadre de travaux effectués par les élèves) demandées en début d’année aux familles seront vérifiées par
la vie scolaire afin que les élèves possèdent toutes les pièces nécessaires pour participer au voyage en Campanie.
Toutes ces pièces doivent être remises aux professeurs accompagnateurs au plus vite. Sans ces pièces, votre enfant ne
pourra pas participer au voyage.
FICHE SANITAIRE ET ADMINISTRATIVE
VOYAGE : CAMPANIE 21-25 avril 2015
NOM : ………………………………………………..PRENOM : ....................................
CLASSE :……………………
DATE DE NAISSANCE :…………………………………………………………………….
NOM DES RESPONSABLES LÉGAUX :
ADRESSE :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
N° DE TÉLÉPHONE DOMICILE :………………………………………………
N° TÉLÉPHONE PORTABLE :…………………………………………………………….
PROBLÈMES DE SANTÉ (ALLERGIE / RÉGIME ALIMENTAIRE PARTICULIER / TRAITEMENT EN
COURS / PRÉCAUTIONS PARTICULIÈRES À
PRENDRE)……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
IMPORTANT : DATE DU DERNIER RAPPEL DT POLIO
Je soussigné(e)…………………………….……………………….autorise mon enfant ……………………………………………
à participer au voyage ci-dessus mentionné.
En cas d’urgence, je donne l’autorisation aux responsables du voyage de prendre toutes les dispositions
pour faire hospitaliser mon enfant
Oui
/
Non
Pour le faire opérer si cela est nécessaire
Oui
/
Non
►JE CONFIRME QUE MON ENFANT SERA MUNI POUR CE VOYAGE DE :
-SA CARTE NATIONALE D’IDENTITÉ N° CNI :................................................
OU DE
-SON PASSEPORT N° : ........................................................
►JE CONFIRME QUE MON ENFANT EST COUVERT PAR UNE ASSURANCE RESPONSABILITÉ
CIVILE (obligatoire)
-n° du contrat et nom de l’assureur : .......................................................................................................................
JE M’ENGAGE À RÉGLER TOUTES DÉTERIORATIONS QUE POURRAIT OCCASIONNER MON
ENFANT PENDANT LE SÉJOUR DANS LE LIEU D’ACCUEIL ET HORS DE CELUI-CI.
Fait à …………………………………………………, le ………………………………….
SIGNATURE DU RESPONSABLE LÉGAL :