Protocole recherche CMDO

LA PROMOTION DE LA SAINE ALIMENTATION CHEZ DES FEMMES
ENCEINTES À RISQUE DE DÉVELOPPER DU DIABÈTE GESTATIONNEL
Protocole de recherche
Lydi-Anne Vézina-Im, Ph.D. (cand.)1,2
Étudiante au doctorat en nutrition
Julie Robitaille, Ph.D., Dt.P.1,2,3
Professeure agrégée et directrice de recherche
Simone Lemieux, Ph.D., Dt.P. 1,2
Professeure titulaire et co-directrice de recherche
1. Département des sciences des aliments et de nutrition, Faculté des sciences de
l’agriculture et de l’alimentation, Université Laval
2. Institut sur la nutrition et les aliments fonctionnels (INAF), Université Laval
3. Axe endocrinologie et néphrologie, Centre de recherche du CHU de Québec
1
Mise en contexte du projet
Le diabète gestationnel se définit comme une intolérance au glucose qui apparaît ou qui est
diagnostiquée pour la première fois durant la grossesse1. Au Canada, la prévalence du diabète
gestationnel chez la population non autochtone est de 3,7%1. Les facteurs de risque pour le
diabète gestationnel sont : 1) diagnostic antérieur de diabète gestationnel, 2) accouchement
d’un enfant de poids élevé, 3) origine ethnique à haut risque (autochtone, hispanique, sudasiatique ou africaine), 4) âge de 35 ans ou plus, 5) indice de masse corporel de 30 kg/m2 ou
plus, 6) syndrome des ovaires polykystiques, 7) acanthosis nigricans et 8) prise d’un
corticostéroïde1. Le diabète gestationnel peut avoir de graves conséquences pour la femme
enceinte et pour le fœtus. À titre d’exemple, les femmes avec un diabète gestationnel sont à
risque de développer du diabète de type 2 après leur grossesse2 et les enfants de ces femmes
sont à risque de développer de l’obésité, de l’intolérance au glucose et du diabète3.
Des études prospectives ont démontré qu’une alimentation saine, riche en fruits et légumes,
pourrait diminuer le risque de développer le diabète gestationnel4 et le diabète de type 25.
L’effet positif des fruits et légumes sur le diabète serait en partie causé par leur teneur élevée
en fibres, en nutriments antioxydants et en magnésium6. Ils pourraient également être
bénéfiques pour prévenir l’apparition du diabète en ayant un impact sur le poids corporel6. En
fait, notre groupe de recherche a démontré que le gain de poids excessif, particulièrement lors
du premier trimestre, était associé à un risque accru de développer le diabète gestationnel7. Il
est donc possible que la consommation de fruits et légumes ait un impact positif sur le diabète
gestationnel en permettant de limiter le gain de poids gestationnel.
Une récente méta-analyse8 indique que l’utilisation d’interventions de type activation des
intentions est efficace pour promouvoir la saine alimentation chez la population générale avec
une taille d’effet moyenne (d de Cohen : 0,50). L’activation des intentions est une technique
théorique de changement du comportement qui implique la complétion d’un questionnaire
qui comporte une liste de situations problématiques de type si (e.g., Si je suis pressée…) et de
solutions de type alors (…alors je vais utiliser des légumes surgelés déjà apprêtés)9,10. Cet
outil permet de surmonter les barrières pouvant nuire à l’adoption du comportement en
permettant aux individus d’anticiper les situations nuisibles et en prévoyant à l’avance une
réponse appropriée11. Cette stratégie post-motivationnelle est indiquée lorsque des individus
ont une intention élevée d’adopter un comportement, mais ils ne passent pas à l’acte. Or, une
étude récente menée chez 108 femmes ayant déjà été atteintes de diabète gestationnel a
indiqué que ces femmes avaient une intention élevée (score moyen de 3,7 ± 0,8 sur 5)
d’adopter une saine alimentation et qu’aucune d’entre elles n’atteignait les portions
recommandées pour tous les groupes alimentaires du Guide alimentaire canadien12. Ce
résultat est similaire à ceux d’études précédentes qui avaient identifiés que la consommation
de fruits et légumes des femmes avec un antécédent de diabète gestationnel est généralement
en-deçà des portions recommandées13,14. En effet, dans le cadre d’une étude menée auprès de
226 femmes diagnostiquées avec un diabète gestationnel au cours des 6 à 24 derniers mois,
seulement 5% d’entre elles consommaient cinq portions de légumes et deux portions de fruits
par jour14. Enfin, à notre connaissance une intervention de type activation des intentions n’a
jamais été testée chez des femmes enceintes à risque de développer du diabète gestationnel
afin de les encourager à consommer des fruits et légumes.
Hypothèses et objectifs
L’objectif est d’évaluer l’efficacité d’une intervention de type activation des intentions chez
des femmes enceintes à risque de développer du diabète gestationnel.
2
Les hypothèses sont :
1. Les femmes enceintes exposées à l’intervention auront une augmentation significativement
plus élevée de la quantité quotidienne moyenne de fruits et légumes consommée
comparativement à celles du groupe contrôle. Par le fait même, une plus grande proportion de
femmes enceintes du groupe expérimental aura une consommation quotidienne de fruits et
légumes qui respectent les 7 à 8 portions quotidiennes recommandées par le Guide
alimentaire canadien15 comparativement à celles du groupe contrôle.
2. Les femmes enceintes exposées à l’intervention auront un gain de poids gestationnel
moyen à chaque trimestre et un gain de poids gestationnel total moins élevés
comparativement à celles du groupe contrôle. Ainsi, une plus grande proportion de femmes
enceintes du groupe expérimental aura un gain de poids gestationnel qui respecte les
recommandations de l’Institute of Medicine16 sur le gain de poids gestationnel
comparativement à celles du groupe contrôle.
3. À la fin de la grossesse, une proportion moins importante de femmes enceintes exposées à
l’intervention aura un test de diagnostic du diabète gestationnel positif comparativement à
celles du groupe contrôle.
Méthodologie
Population à l’étude et critères d’admissibilité
Un échantillon de 150 femmes enceintes à risque de développer du diabète gestationnel (75
pour le groupe expérimental et 75 pour le groupe contrôle) sera nécessaire. Ce calcul de la
taille de l’échantillon a été effectué en spécifiant les éléments suivants dans le logiciel GPower : 1) type de test : différence entre deux moyennes indépendantes «two-tailed», 2) taille
d’effet : 0,50, selon la méta-analyse sur l’efficacité de l’activation des intentions pour
augmenter la saine alimentation chez la population générale8, 3) niveau alpha : 0,05, 4)
puissance statistique : 80%, 5) ratio d’allocation : 1, 6) nombre de groupes : 2 (expérimental
et contrôle) et 7) taux d’attrition : 15%. Pour être admissibles à l’étude, les femmes enceintes
devront répondre à un des huit facteurs de risque pour le diabète gestationnel selon
l’Association canadienne du diabète1, soit : 1) diagnostic antérieur de diabète gestationnel, 2)
accouchement d’un enfant de poids élevé, 3) origine ethnique à haut risque (autochtone,
hispanique, sud-asiatique ou africaine), 4) âge de 35 ans ou plus, 5) indice de masse corporel
de 30 kg/m2 ou plus, 6) syndrome des ovaires polykystiques, 7) acanthosis nigricans et 8)
prise d’un corticostéroïde. Les femmes ayant un diabète de type 1 ou 2 avant le début de leur
grossesse, ayant accouché prématurément (<37 semaines) ou avec grossesse multiple seront
exclues de l’étude. L’admissibilité à participer à l’intervention sera vérifiée lors d’un appel
téléphonique avec la responsable de l’étude, Lydi-Anne Vézina-Im (418-656-2131, poste
6639).
Approche méthodologique
La complétion d’un questionnaire est la modalité d’intervention. En fait, la technique
d’activation des intentions est généralement effectuée à l’aide d’un questionnaire autoadministré9. L’intervention sera effectuée en début de grossesse (entre la 10e et la 12e semaine
de gestation). Les participantes du groupe expérimental recevront un formulaire de
consentement et un questionnaire comprenant deux sections (questionnaire version A): 1)
mesure des cognitions (e.g., intention, efficacité personnelle) et 2) activation des intentions.
La section 1 du questionnaire portera sur la mesure des cognitions et sera composée d’items
sur les croyances associées à la consommation de légumes et d’autres sur la consommation de
fruits puisque ce sont deux comportements distincts. Ces questions seront mesurées à l’aide
d’échelle de type Likert à 5 points (e.g., très en désaccord, plutôt en désaccord, ni en
3
désaccord, ni en accord, plutôt en accord, très en accord). Il y aura au moins trois items par
construit (intention et efficacité personnelle) afin de permettre le calcul de coefficients alpha
de Cronbach17, un indice de la consistance interne d’un construit. Les items avec un
coefficient alpha inférieur à 0,70 ne seront pas conservés dans l’analyse finale puisqu’ils
auraient une fidélité jugée trop faible18. La section 2 du questionnaire portera sur l’activation
des intentions sera basée sur les croyances saillantes modales concernant les barrières,
facteurs facilitant et pistes de solutions qui auront été identifiées lors du volet 3. Cette section
du questionnaire est présentement en développement. Les participantes du groupe contrôle
recevront un formulaire de consentement et un questionnaire contenant uniquement la section
1 sur la mesure des cognitions (questionnaire version B).
La consommation de fruits et légumes et les cognitions seront évaluées au début de
l’intervention et à chaque trimestre de la grossesse. La consommation de fruits et légumes
sera mesurée à l’aide du questionnaire de Godin et ses collaborateurs19. Ce type d’outil de
mesure auto-déclarée de l’alimentation a été sélectionné compte tenu de sa facilité à être
complété seul par les participantes20. Les participantes auront également à compléter un
journal alimentaire de trois jours en début et en fin de grossesse afin d’avoir un portrait
d’ensemble de leur alimentation en début et à la fin de l’intervention. Les données
nutritionnelles recueillies à l’aide du journal alimentaire serviront à évaluer les apports
alimentaires des femmes enceintes et par le fait même, à produire le bilan alimentaire qui leur
sera remis à la fin de l’intervention afin de les remercier pour leur participation au projet.
Tous les documents seront distribués dans des enveloppes pré-adressées et préaffranchies.
Les mesures du gain de poids gestationnel seront effectuées par le médecin lors des visites
médicales, soit pour la durée totale de la grossesse et pour chaque trimestre. Le diagnostic du
diabète gestationnel sera obtenu selon les critères de diagnostic de l’Association canadienne
du diabète1. Pour les femmes enceintes suivies dans un hôpital du CHU de Québec et qui
nous donneront leur autorisation, les mesures de gain de poids gestationnel et le résultat du
test de diagnostic du diabète gestationnel seront obtenus à partir de leurs dossiers médicaux.
Pour les femmes suivies dans un autre établissement ou qui auront refusé l’accès à leur
dossier médical, ces mesures seront auto-rapportées deux semaines après la date prévue de
l’accouchement lors d’un appel téléphonique effectué par la responsable de l’étude.
Analyses statistiques
La principale variable dépendante est la consommation quotidienne moyenne de fruits et
légumes au cours des trois trimestres de la grossesse. Les autres variables dépendantes
secondaires sont le gain de poids gestationnel moyen à chaque trimestre de la grossesse, le
gain de poids gestationnel total et l’issue du test de dépistage du diabète gestationnel à la fin
de la grossesse. La consommation quotidienne moyenne de fruits et légumes, le gain de poids
gestationnel moyen à chaque trimestre et le gain de poids gestationnel total sont des variables
continues alors que le test de dépistage du diabète gestationnel est de par sa nature une
variable dichotomique (test positif ou négatif). Avant de débuter les analyses statistiques,
nous allons premièrement vérifier l’équivalence du groupe expérimental et contrôle
(randomization check). Si nécessaire, nous allons considérer certaines variables comme
covariables dans les analyses. Ensuite, un modèle linéaire mixte (proc mixed) sera utilisé
pour tester si le groupe expérimental a augmenté sa consommation quotidienne moyenne de
fruits et légumes durant la grossesse comparativement au groupe contrôle (objectif 1). Le
même type d’analyse statistique sera utilisé pour tester si le groupe expérimental a limité son
gain de poids moyen à chaque trimestre et son gain de poids total (objectif 2). Le principal
avantage de l’utilisation du modèle linéaire mixte est qu’il permet des analyses longitudinales
4
pour des études ayant des données manquantes21. Un modèle mixte généralisé (proc genmod)
sera utilisé pour tester si l’exposition à l’intervention de type activation des intentions a
permis de prévenir l’apparition du diabète gestationnel à la fin de la grossesse (objectif 3).
Cette analyse est une extension du modèle linéaire mixte qui permet d’avoir une variable
dépendante dichotomique21. Enfin, nous allons vérifier si l’effet de l’intervention s’explique
par un changement dans les cognitions à travers le temps à l’aide d’analyses de médiation.
Toutes les analyses seront effectuées avec SAS (SAS Institute, Inc., Cary, NC) avec un
niveau alpha fixé à 0,05.
Contributions à l’avancement des connaissances
Le projet de recherche permettra l’implantation d’une intervention de type activation des
intentions et ainsi d’évaluer l’efficacité de ce type d’intervention chez des femmes enceintes
à risque de développer du diabète gestationnel. Ce volet contribuera à l’avancement des
connaissances dans le domaine de la promotion de la santé, car à notre connaissance, une
intervention de type activation des intentions n’a jamais été testée chez des femmes enceintes
à risque de développer du diabète gestationnel afin de les encourager à consommer des fruits
et légumes. Dans l’éventualité où une intervention de type activation des intentions
s’avérerait efficace, elle pourrait être implantée en milieu clinique. Par exemple, elle pourrait
être appliquée par les nutritionnistes qui sont en charge de rencontrer les femmes enceintes
ayant un diabète gestationnel afin de les aider à augmenter et/ou maintenir leur
consommation de fruits et légumes et ainsi favoriser la gestion de leur glycémie et/ou poids
corporel durant leur grossesse. Enfin, en raison de ses conséquences importantes sur la santé
des individus qui en sont atteints et de leurs proches, de sa prévalence grandissante et des
coûts élevés qui lui sont associés, il n’est pas surprenant que la prévention du diabète
demeure une priorité de santé publique pour l’Organisation mondiale de la santé22, l’Agence
de la santé publique du Canada23 et l’Institut national de santé publique du Québec24. Il est
ainsi tout à fait justifié de mettre en place et d’évaluer l'impact d’une intervention de type
activation des intentions dont l’efficacité a été démontrée pour promouvoir la saine
alimentation chez la population générale, chez des femmes enceintes à risque de développer
du diabète gestationnel afin de les encourager à consommer des fruits et légumes.
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