Proposition Home Plan

Proposition d’assurance
Home Plan
Veuillez cocher les cases qui sont d’application.
Nouvelle affaire
Producteur no:
Avenant
Nom:
Adresse:
Remplacement
Contrat n
o
Réf.:
(en cas de remplacement ou d’avenant)
Téléphone:
E-mail:
Preneur d’assurance
Madame
Mademoiselle
Monsieur
Société
No du client
Nom ou raison sociale:
Prénom ou forme juridique:
Date de naissance:
Adresse ou siège social:
Code postal:
No
Bte
No
Bte
Localité
Téléphone:
Situation du bâtiment/contenu à assurer (si elle est différente de l’adresse ci-dessus)
Adresse ou siège social:
Code postal:
Localité
Qualité du preneur d’assurance
Propriétaire habitant
Propriétaire non habitant
Locataire/occupant total
Locataire/occupant partiel
Autre:
Créancier hypothécaire
Nom:
Adresse:
Code postal:
No
Localité
N du dossier:
o
La déclaration de créance hypothécaire sera délivrée dès que le contrat sera signé.
Le contrat
Date d’effet du contrat:
Date d’échéance:
Paiement de la prime
semestriel (+ 3%)
mensuel avec domiciliation (+ 6%)
sera intégré dans un dossier FP
trimestriel (+ 5%)
avec domiciliation sans frais si intégration dans un dossier Facility Program (FP)
Bte
Remarques
Méthode de fixation des montants assurés
Je souhaite assurer le bâtiment et/ou le contenu sur base d’un des systèmes proposés ci-après et ainsi bénéficier, en cas de sinistre, de l’abandon de la règle proportionnelle:
Point 1. : assurance au premier risque bâtiment
Point 2. : assurance au premier risque contenu
Point 3. : système avec dépassement pour locataire (ou occupant à titre gratuit) partiel de l’habitation
Point 4. : système “maison” avec dépassement pour propriétaire, locataire (ou occupant à titre gratuit) total de l’habitation (1)
Point 5. : système “Quick Evaluation” avec dépassement pour propriétaire, locataire (ou occupant à titre gratuit) total de l’habitation (2)
Point 6. : système “Sur base de la superficie” avec dépassement pour propriétaire total, locataire total ou partiel
Je choisis de fixer moi-même le montant assuré, sans faire usage des systèmes d’abrogation de la règle proportionnelle proposés par la compagnie:
pour le bâtiment pour le contenu
La règle proportionnelle sera d’application si ce montant est insuffisant.
Systèmes d’abrogation sans dépassement (assurance au premier risque)
Nous acceptons d’assurer, sans application de la règle proportionnelle des montants, les montants fixés par le preneur d’assurance pour autant qu’ils soient déterminés comme ci-dessous.
Nous attirons néanmoins votre attention sur le point suivant:
•
Les montants ainsi fixés représentent notre engagement maximum. L’indemnité principale ne pourra en aucun cas dépasser ces limites.
1. Pour le bâtiment
2.
Montant minimum à assurer
Bâtiment
Nombre de chambres à coucher (*)
101.902,17 EUR à l’indice ABEX 450
Le montant à assurer
pour le bâtiment est de
Pour le contenu
Montant minimum (en EUR)
1 ou 2
3
4
5
6
24.789,35
33.465,63
42.141,90
50.818,17
59.494,45
1/3 du montant bâtiment
24.789,35
Le montant à assurer
pour le contenu est de
EUR
à l’indice ABEX
EUR
à l’indice ABEX
(*)
Il faut entendre par chambre à coucher, les pièces aménagées spécialement à cet effet.
Systèmes d’abrogation avec dépassement
Si vous remplissez correctement un de ces “systèmes d’abrogation de la règle proportionnelle avec dépassement”, notre intervention en cas de sinistre ne sera pas
limitée aux montants assurés qui en résultent. Elle pourra s’élever jusqu’à la valeur totale de reconstruction à neuf du bâtiment dont vous êtes propriétaire ou jusqu’à la valeur réelle totale du bâtiment dont vous êtes locataire.
3. Système pour locataire (ou occupant à titre gratuit) partiel de l’habitation
Assurez 20 fois le loyer annuel (ou la valeur locative annuelle) augmenté des charges.
Ces charges ne doivent pas comprendre les frais de consommation relatifs au chauffage, à l’eau, au gaz ou à l’électricité.
Si ceux-ci sont compris forfaitairement dans le prix du loyer, ils doivent en être soustraits.
Loyer annuel (charges comprises):
x 20 =
EUR
4. Système “maison” pour propriétaire, locataire (ou occupant à titre gratuit) total de l’habitation
(1)
document “grille maison” rempli
Le montant à assurer pour le bâtiment est de
EUR
5. Système “Quick Evaluation” pour propriétaire, locataire (ou occupant à titre gratuit) total de l’habitation
document “grille Quick Evaluation” rempli
Le montant à assurer pour le bâtiment est de
(1)
voir le document séparé grille d’évaluation “maison” (ref. AD 1021 FR)
(2)
voir le document séparé “Quick Evaluation “ (ref. PAD 161)
EUR
(2)
6. Système “Sur base de la superficie” pour le propriétaire total, le locataire total ou partiel
• Propriétaire total*:
m2
• Locataire*:
m2
• Locataire partiel**:
m2
* Calcul de la superficie pour le propriétaire et le locataire total = la somme des superficies de tous les étages du bâtiment et des annexes (murs extérieurs compris). Pour les greniers, caves, annexes et garages il suffit de déclarer 50% de la superficie (si transformés et aménagés comme pièce d'habitation, de vie ou en chambre à coucher: déclarer 100%
de la superficie.)
Maximum autorisé: 600 m2
** Calcul de la superficie pour le locataire partiel = la superficie totale de l'appartement (murs extérieurs compris). Les caves, greniers et garages sont
assurés gratuitement.
Maximum autorisé: 250m2
Description du bâtiment
Usage
Habitation (sans présence d’une activité commerciale) Année de construction:
Avec affection partielle à l’exercice de la profession libérale suivante (sauf pharmacie)
Type
Maison unifamiliale
Maison multifamiliale (Immeuble de moins de 5 étages ou un capital assuré de < 619.733,81 EUR (ABEX 450), servant d'habitation à plusieures familles
ex. maison de rapport)
• Au-dessus du rez-de-chaussée oui non
• Avec utilisation d'une cave oui non
Appartement
Autre type (veuillez nous consulter pour le tarif) Description:
Critères de construction
Critères particuliers de construction du bâtiment principal
Périls / extensions et montants à assurer
Périls de base
Bâtiment
abandon de recours contre le locataire
en construction – début des travaux
Bâtiment entièrement rénové - date de la rénovation
(le renouvellement de la toiture, des conduites d'eau, de l'installation de chauffage et de l'installation électrique, intervenue il y a moins de 5 ans).
de moins de 10 ans d’âge – réception provisoire
valeur 욷 198.314,82 EUR
Montant assuré:
EUR
Contenu
abandon de recours contre le bailleur
Montant assuré:
EUR
Périls / Extensions facultatives
Vol du contenu: montant assuré:
EUR
La valeur assurée ne peut excéder 99.157,41 EUR à l’indice ABEX 450. Au-delà de ce montant, une inspection du risque est nécessaire.
Le bâtiment est:
occupé régulièrement
occupé irrégulièrement
contigu à un autre
isolé
limite d’intervention 50%
exclusion bijoux et valeurs
risque protégé par un système d’alarme installé par un installateur certifié
(consulter la compagnie)(joindre le certificat de conformité)
risque protégé par un système d’alarme relié à une station centrale de surveillance
agréée et installé par un installateur certifié
(consulter la compagnie)(joindre le certificat de conformité)
appartement protégé par une porte blindée
Secure@Home (uniquement si le vol est souscrit): montant assuré:
EUR
Work @Home (uniquement si le contenu est assuré)
Relax @Home
All Risk Home Plan (uniquement pour le propriétaire habitant qui assure son bâtiment et contenu et le vol. Capital minimum de 198.314,82 EUR)
Protection Juridique habitation
Protection Juridique habitation+
Pertes Indirectes
Antécédents et autres assurances
• Au cours des 5 dernières années, le risque a-t-il été sinistré par un des périls à assurer?
Lesquels et pour quels montants?
Oui Non
• Au cours des 10 dernières années, le risque a-t-il été sinistré par des catastrophes naturelles?
Combien de sinistres?
Dont combien d’inondations limitées à la cave?
Quand?
Dans quelles circonstances?
Oui Non
• L’assurance proposée a-t-elle été résiliée par une autre compagnie?
Si oui, laquelle et pourquoi?
Oui Non
Oui Non
joindre copie du contrat
• Existe-t-il un autre contrat d’assurance couvrant le même risque?
Lequel?
Renon
A la direction de la Compagnie:
Police no:
Echéance:
Veuillez noter que je renonce, pour l’échéance ci-dessus, au contrat d’assurance dont le numéro est repris en marge. Pour le cas où la date ou le n° de contrat ciavant ne seraient pas corrects, je vous confirme mon intention expresse de résilier le contrat que j’ai souscrit à partir de l’échéance la plus proche. Dans ce cas,
veuillez me communiquer la date exacte. Veuillez m’accuser réception de la présente et me faire éventuellement vos remarques dans la huitaine. Passé ce délai, je
considérerai ma renonciation comme dûment acceptée par vous.
Veuillez croire, Monsieur le Directeur, à mes sentiments distingués.
Fait le
Signature du preneur d’assurance,
De la part de:
Déclaration
Vous déclarez que toutes les données, même si elles ne sont pas écrites de votre main, sont entièrement conformes à la vérité. Cette proposition sert de base au
contrat d’assurance mais n’engage pas les parties à conclure le contrat. Cependant, si dans les 30 jours de la réception de la proposition, l’entreprise d’assurances
n’a pas signifié au preneur d’assurance son refus d’assurer, ou subordonné l’assurance à une demande d’enquête ou d’expertise, elle s’oblige à conclure le contrat.
La signature de cette proposition ne fait pas courir la couverture.
Fait à
Signature du preneur d’assurance,
le
Protection de la vie privée et droits des personnes enregistrées
Les données à caractère personnel communiquées à Allianz Belgium s.a. servent exclusivement pour les finalités suivantes : évaluation des risques assurés, gestion de la relation
commerciale, du contrat d'assurance et des sinistres garantis par le contrat, surveillance du portefeuille, prévention des abus et des fraudes. A ces seules fins, elles peuvent, si nécessaire, être transmises à un réassureur, un expert ou à un conseil. Ces données sont accessibles par les services d'acceptation et de gestion sinistres ainsi que par le Service juridique
et de Compliance dans le cadre d'un éventuel litige ou d’un contrôle et par le Service Audit dans le cadre strict des missions qui lui sont confiées.
L'assuré donne par la présente son consentement quant au traitement des données relatives à sa santé par le Service médical et par les destinataires précités lorsqu’il est nécessaire à la gestion du contrat ou d’un sinistre.
L'assuré accepte que le preneur et l'intermédiaire puissent avoir connaissance du contenu du contrat et de ses éventuelles clauses d'exclusion.
Le défaut de communiquer les données requises peut entraîner pour Allianz Belgium s.a., selon le cas, l'impossibilité pour elle ou son refus d'engager une relation commerciale, de
poursuivre une telle relation ou d'exécuter une opération que la personne concernée aurait sollicitée.
Toute personne justifiant de son identité a le droit d'obtenir communication des données que le fichier contient à son sujet en adressant une demande datée et signée au service :
Protection de la Vie Privée, Allianz Belgium s.a., Rue de Laeken 35 à 1000 Bruxelles.
Cette demande sera accompagnée d'une copie de sa carte d'identité et mentionnera le nom et l'adresse du médecin auquel notre médecin conseil pourra communiquer les éventuelles données relatives à sa santé.
Cette personne a, par ailleurs, le droit d'obtenir la rectification ou la suppression de ses données en cas d'inexactitude, ainsi que de s'opposer au traitement à des fins de marketing
direct en en faisant la mention expresse à côté de sa signature sur le présent document.
Avertissement
Toute escroquerie ou tentative d'escroquerie envers la compagnie d'assurances entraîne non seulement la résiliation du contrat d'assurance, mais fait également l'objet de
poursuites pénales sur base de l'article 496 du Code pénal. En outre, l'intéressé est repris dans le fichier du Groupement d'intérêt économique Datassur, Square de Meeûs, 35
- 1000 Bruxelles, qui comporte tous les risques spécialement suivis par les assureurs qui y sont affiliés.
Traitement des Plaintes
Allianz Belgium s.a.
Rue de Laeken 35
1000 Bruxelles
Tél. : +32 2 214.61.11
Fax : +32 2 214.62.74
Website : http://www.allianz.be
Entreprise d’assurances agréée sous
le numéro de code 0097 pour pratiquer
les branches «Vie» et «non Vie»
A.R. 04/07/79 - M.B. 14/07/79
A.R. 19/05/95 - M.B. 16/06/95
Branche 26 (CBFA 22/08/06 - MB 28/08/06)
TVA : BE 0403.258.197 - RPM Bruxelles
Compte financier n° 310-0140765-07
Autre siège d’exploitation :
Borzestraat 10 2000 Antwerpen
Tél. : +32 3 222.55.11 - Fax : +32 3 225.31.40
AD 946 FR - 11/2007
La loi belge est applicable au contrat d'assurance. Toute plainte au sujet du contrat peut être adressée
• à l’Ombudsman des Assurances, Square de Meeüs 35 à 1000 Bruxelles, fax : 02/547.59.75, [email protected], ou
• au service Médiation Clientèle de la compagnie Allianz Belgium s.a, Rue de Laeken 35 à 1000 Bruxelles, fax : 02/214.61.71, [email protected]
sans préjudice de la possibilité pour le preneur d'assurance d'intenter une action en justice.