Les nouveaux anticoagulants… Démystifiés pour vous!
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Les nouveaux anticoagulants… Démystifiés pour vous!
LES NOUVEAUX ANTICOAGULANTS 13 novembre 2015 Isabelle Taillon, pharmacienne IUCPQ-ULaval MSc, professeure agrégée de clinique U.Laval Conflit d’intérêt Boehringer Ingelheim (Pradaxamd) Bayer (Xareltomd) ANTICOAGULANTS BMS (Eliquismd) Eli-Lilly (Effientmd) Astra Zénéca (Brilintamd) ANTIPLAQUETTAIRES LIMITES DU TRAITEMENT PAR LA WARFARINE Variabilité du RIN: prises de sang fréquentes Marge thérapeutique étroite (RIN variant entre 2 et 3) Le traitement par warfarine comporte de nombreuses limites qui rendent son utilisation pratique difficile Ajustements fréquents de la dose Nombreuses interactions alimentaires et médicamenteuses MÉCANISME D’ACTION Inhibiteur direct du facteur Xa: - rivaroxaban - apixaban AVANTAGES DES NACO Donnés à doses fixes pas besoin de « monitoring particulier libère le pharmacien/infirmière/médecin à d’autres tâches cliniques Début d’action rapide pas besoin de relais avec héparine / HFPM Peu / pas interactions significatives Absence de variation génétique du métabolisme Absence de thrombocytopénie Moins de risques de saignements (majeurs) VS warfarine « LIMITES » DES NACO Aucun antidote disponible à ce jour, sauf le temps! antidote dabigatran disponible décembre 2015 Impossibilité d’évaluer la compliance, l’efficacité et l’innocuité par un dosage sanguin Peu de données quant à l’utilisation péri/post opératoire Aucune efficacité démontrés chez les porteurs de valves mécaniques Pas d’indication si Cl créat < 25-30 ml/min Canada & USA MÉCANISME D’ACTION Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Pradaxamd Xareltomd Eliquismd Inhibiteur direct de la thrombine Inhibiteur direct du facteur Xa Inhibiteur direct du facteur Xa PARAMÈTRES PHARMACOCINÉTIQUES Pradaxamd Xareltomd Éliquismd Capsules Comprimés Comprimés Pic d’action 1 à 3 hres 2 à 4 hres 3 à 4 hres T1/2 14-17 hres 5-13 hres 8 à 15 hres Élimination Rénale: 85% Rénale: Rénale: 25% Biliaire: 75 % Présentation • sensibles à l’humidité: garder dans emballage original • ne pas croquer, écraser ou ouvrir capsules exposition ad 75% • ne pas administrer par TNG • absorption favorisée par la nourriture pour dose > 20 mg • comprimés peuvent être écrasés, dilués dans l’eau et administrés par TNG dans un délai de 4 hres 33% inchangé 33% métabolites inactifs • prendre avec ou sans nourriture • comprimés peuvent être écrasés • administration TNG possible Biliaire: 33% Liaison aux protéines 35% 92-95% ≈ 90% Dialyse possible Oui Non Non INDICATIONS ET POSOLOGIE : CHX ORTHOPÉDIQUE Pradaxamd Xareltomd Éliquismd Chx genou • 110 mg STAT • puis 220 mg DIE X 10 j Chx hanche • 110 mg STAT • puis 220 mg DIE X 28 à 35 j Chx genou •10 mg DIE X 14 j Chx hanche • 10 mg DIE X 35 j Chx genou • 2.5 mg BID X 10-14 j Chx hanche • 2.5 mg BID X 32-38 jours Code: ∅ Code genou: CV 126 (14j) Code hanche: CV 127 (35j) Code: ∅ INDICATIONS ET POSOLOGIE : TVP Pradaxamd Xareltomd (2012) Éliquismd ∅ • 15 mg BID X 3 semaines puis 20 mg DIE X 3 à 6 mois • 10 mg BID X 7 jours, puis 5 mg BID X 6 mois, puis 2.5 mg BID si poursuite Tx désirée Code: ∅ Code: CV 157 (6 mois) Code: CV169 (6 premiers mois) CV 170 (poursuite Tx-12 mois) INDICATIONS ET POSOLOGIE : EP Pradaxamd Xareltomd (2013) Éliquismd ∅ • 15 mg BID X 3 semaines puis 20 mg DIE X 3 à 6 mois • 10 mg BID X 7 jours, puis 5 mg BID X 6 mois, puis 2.5 mg BID si poursuite Tx désirée Code: ∅ Code: CV165 Code: CV169 (6 premiers mois) CV 170 (poursuite Tx-12 mois) INDICATIONS ET POSOLOGIE : FA Pradaxamd (2010) Xareltomd (2012) Éliquismd (2013) • 150 mg BID • 110 mg BID à considérer • 20 mg DIE • 15 mg DIE • 5 mg BID • 2.5 mg BID à considérer si 2 facteurs • • • • risque hémorragique > 80 ans < 50 kg Cl créat 30-49 ml/min (Cl créat : 30-49 ml/min) • > 80 ans • < 60 kg • créatinine > 133 umol/L Code: CV 155 (long terme) Code: CV 155 (long terme) Code: CV-155 (long terme) ≈ 96$/mois ≈ 85$/mois ≈ 96$/mois Conditions de remboursement RAMQ 1- patient chez qui l’anticoagulation avec la warfarine / nicoumalone ne se trouve pas dans l’écart thérapeutique visé 2- pour qui le suivi de l’anticoagulation avec la warfarine / nicoumalone n’est pas possible ou n’est pas disponible LES « EXCLUS » DES ÉTUDES (FA) Sténose mitrale modérée à sévère ASA > 165 mg DIE OU ASA + clopidogrel Fonction rénale altérée Maladie hépatique active Chx majeure dans le dernier mois Chx / intervention dans les 3 prochains mois Hémorragie GI < 1 an Hx saignement intracrânien, intraoculaire, rétropéritonéal Ulcère gastrique < 30 jours Grossesse Désordres hématologiques Agents fibrinolytique dans les 48 hres HTA non contrôlée > 180/100 Cancer et/ou radioTx dans les derniers 6 mois espérance de vie < 3 ans AVC récent 7 à 4 jours LIGNES DIRECTRICES CANADIENNES 2014 AJUSTEMENT SELON FONCTION RÉNALE Si Cl créat < 30 ml/min ➡️ favoriser warfarine SI MERVEILLEUSES SOIENT CES NOUVELLES MOLÉCULES, POURQUOI NE PAS LES UTILISER AUTANT, VOIR MÊME DAVANTAGE QUE LA WARFARINE? PETIT RAPPEL DES INDICATIONS Post-Chx orthopédique Hanche Genou FA non valvulaire(prévention de l’AVC) TVP EP PETIT RAPPEL DES INDICATIONS RVA / RVM ne jamais administrer! une seule étude clinique à ce jour (Pradaxamd) étude RE-ALIGN (sept 2013) 252 patients avec RVA / RVM Pradaxamd (150, 220 ou 300 mg BID) VS warfarine (INR 2.5 à 3.5) événements thromboemboliques et des saignements Xareltomd et Éliquismd non étudiés en RVA / RVM ➡️ ne JAMAIS administrer Eikelboom JW et al. NEJM sept 2013 CES NOUVELLES MOLÉCULES SONT-ELLES VRAIMENT SÉCURITAIRES? OUI! ↓ hémorragies intracrâniennes VS warfarine SAIGNEMENTS: CONDUITE Cesser l’anticoagulant STAT et attendre! 3à5T½ T ½ ≈ 12 hres 36 à 60 hres!!! Comprimer si possible Transfuser au besoin Cesser antiplaquettaires PRN globules rouges concentrés, plasma frais, plaquettes, etc Plavixmd, Effientmd, Brilintamd ou Ticlidmd Charbon de bois activé « possible » si prise orale < 2 hres SAIGNEMENTS: CONDUITE Réplétion liquidienne pour éviter IRA et accumulation Rx Beriplexmd complexe concentré de prothrombine (PCC) administrer en collaboration avec hématologue car risque thromboembolique élevé dernier recours! aussi: PCC activé (Feibamd), facteur VIIa Hémodialyse possible avec Pradaxamd seulement à considérer si IRA associée Hémoperfusion avec Adsorbamd (charbon activé) MESURE DE L’EFFET POSSIBLE? NON! Aucune mesure fiable à ce jour! INR peut être augmenté légèrement avec TOUTES les molécules, mais AUCUNE valeur prédictible possibilité de mesurer le TCA (Pradaxamd) si creux de la dose > 80 sec, cela indique que le dabigatran est encore présent… mais n’indique pas à quel niveau! anti-Xa spécifique en développement MESURE DE L’EFFET POSSIBLE? DONC, impossible de prédire: si le médicament est efficace! attention aux patients obèses… peu de données. Favoriser warfarine si le patient prend bien sa médication risque thromboembolique si non compliance… attention particulière si prise BID INR permet de valider la compliance avec la warfarine! INR = renforcement positif VS prise du Rx risque de saignement en prévision d’une intervention risque thromboembolique pré-CVE ARRÊT AVANT UNE CHIRURGIE Inconvénient pas de mesure possible de l’effet à ce jour très peu de données à ce jour protocoles établis par monographie et pharmacocinétique des molécules protocoles de désanticoagulation restent à établir pour chaque procédure dans le CIUSSS… et tout le Québec! considérer risque hémorragique de la procédure VS risque thrombo-embolique Avantage peut être repris rapidement après l’hémostase pas de relais avec HFPM Guides utilisation IUCPQ Guides NACO Disponible sur Intranet CHU/IUCPQ/HDL Disponible via App Store : guide NACO DOIT-ON SE PRÉOCCUPER DES INTERACTIONS? INTERACTIONS POSSIBLES CYP 3 A4 Pradaxamd Xareltomd Eliquismd carbamazépine Glycoprotéine P Pradaxamd Xareltomd Eliquismd INTERACTIONS SIGNIFICATIVES Interactions significatives Tout autre anticoagulant!!! Héparine IV et SC Daltéparine (Fragminmd) Énoxaparine (Lovenoxmd) Warfarine (Coumadinmd) Argatroban Fondaparinux (Arixtramd) PEUT-ON PASSER D’UNE MOLÉCULE À L’AUTRE FACILEMENT? TRANSFERT Warfarine Pradaxamd/Eliquismd Warfarine Xareltomd cesser la warfarine et attendre l’obtention d’un RIN < 2,5 avant de commencer le Xareltomd. HFPM Pradaxamd/Xareltomd/Eliquismd cesser la warfarine et attendre l’obtention d’un RIN < 2,0 avant de commencer le Pradaxamd/Éliquismd. commencer le Pradaxamd/Xareltomd/Eliquismd à l’heure prévue de la prochaine dose d’HFPM Héparine IV Pradaxamd/Xareltomd/Eliquismd cesser l’héparine IV et commencer aussitôt le Pradaxamd/Xareltomd/Eliquismd Transfert Pradaxamd/Eliquismd héparine IV Xareltomd héparine IV commencer l’héparine IV 12 h après la dernière dose commencer l’héparine IV 24 h après la dernière dose Pardaxamd warfarine Cl créat > 50 ml/min commencer la warfarine 3 jours avant de cesser le Pradaxamd Cl créat 30-49 ml/min commencer la warfarine 2 jours avant de cesser le Pradaxamd Transfert Xareltomd/Eliquismd warfarine administrer le Xareltomd/Eliquismd ET la warfarine ensemble jusqu'à l’obtention d’un INR > à 2.0. Cesser ensuite le Xareltomd/Eliquismd le 1ier INR peut être effectué au jour 3 il est important d’effectuer un RNI 12-24 hres après la dernière dose de Xareltomd/Eliquismd valeur + fiable du RNI MONITORING PARTICULIER? Points de vigilance durant l’hospitalisation Molécules Créatinine aviser md si variation importante. Dose à être diminuée PRN OU agent arrêté FSC non dépourvues de suivi! Vérifier surveiller particulièrement les chutes de Hb! Aviser le md PRN Ajout d’un nouveau médicament pouvant interagir avec l’anticoagulant Points de vigilance en externe Vérifier Chaque visite s’assurer de la compliance saignement effets indésirables interactions médicamenteuses Prélèvements sanguins minimalement chaque année Hb, fonction rénale et hépatique aux 6 mois si Cl Créat de base: 30-60 ml/min pt sous dabigatran: molécule la + éliminée par voie rénale âge ≥ 75 ans comorbidités présentes aux 3 mois si Cl Créat de base: 30 ml/min changement état clinique European Society of Cardiology 2013 Des questions?