Additif au rapport de certification V2 après mesure de suivi-3274
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Additif au rapport de certification V2 après mesure de suivi-3274
RAPPORT DE CERTIFICATION SUITE À VISITE CIBLÉE 2e PROCÉDURE POLYCLINIQUE DU GRAND SUD 350, avenue Saint-André-de-Codols 30932 NÎMES CEDEX 9 Janvier 2009 e Rapport de certification – 2 procédure V2 et V2007 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L’ÉTABLISSEMENT Dates de la visite ciblée : 1er octobre 2008 Nom de l’établissement Polyclinique du Grand Sud Situation géographique Ville : Nîmes Département : Gard Statut (privé-public) Privé Type de l’établissement Établissement privé à but lucratif. (CHU, CH, CHS, HL, PSPH, Ets privé à but lucratif) Région : Languedoc-Roussillon Nombre de lits et places (préciser la répartition des lits par activité, non par service (MCO, SSR, USLD)) Nombre de sites (de l’ES et leur éloignement s’il y a lieu) Activités principales (par exemple ; existence d’une seule activité ou 183 lits de MCO, 18 places de MCO. 1 Activité de chirurgie générale et de spécialité, obstétrique. d’une activité dominante) Activités spécifiques (urgences, soins ambulatoires, consultations externes spécialisées, hospitalisation sous contrainte, etc.) Urgences, chirurgie ambulatoire. Secteurs faisant l’objet d’une reconnaissance externe de la qualité / Coopération avec d’autres établissements Contrats relais avec le CHU et l’hôpital privé les Franciscaines de Nîmes, conventions de coopération. (GCS, SIH, conventions…) Origine géographique des patients (attractivité) Gard et départements limitrophes. Regroupement depuis juillet 2008 de la chirurgie viscérale de l’hôpital privé les Franciscaines sur le site de la polyclinique dans le cadre de pôles de compétence entre les 2 établissements du (réalisées ou projetées, ou projets de restructuration) groupe. Transformations récentes ACC01_F041_E Polyclinique du Grand Sud/Code FINESS 300788502/Janvier 2009 3/8 e Rapport de certification – 2 procédure V2 et V2007 PARTIE 2 RAPPEL DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Au vu des éléments contenus dans le rapport de certification issu des résultats de l’auto-évaluation et de la visite sur site, la HAS a prononcé une certification avec suivi. Le suivi est assuré par une visite ciblée sur les points suivants : - Engager une politique du dossier du patient (4e). Systématiser la signature des prescriptions médicales (34c). Par ailleurs la HAS a invité l’établissement à poursuivre sa démarche d’amélioration de la qualité sur les points suivants : - Poursuivre la sécurisation du circuit des déchets (18d). Définir une politique d’identification du patient (22a). Définir une politique d’archivage du dossier du patient (24c). Évaluer l’accessibilité des données issues d’hospitalisations antérieures (29b). ACC01_F041_E Polyclinique du Grand Sud/Code FINESS 300788502/Janvier 2009 4/8 e Rapport de certification – 2 procédure V2 et V2007 PARTIE 3 CONSTATS - Décision : Engager une politique du dossier du patient (4e) 4e – Une politique du dossier du patient est définie afin d’assurer la qualité et la continuité des soins. Éléments d’appréciation (EA) Définir une politique du dossier du patient en cohérence avec les orientations stratégiques ACC01_F041_E Réponses aux EA Constats (Présent : OUI, EN PARTIE, NON) En partie Une politique du dossier du patient est initiée par la direction. La politique est définie en cohérence avec les orientations stratégiques de l’établissement, en particulier en tenant compte de la restructuration en pôles de compétence entre les 2 établissements du groupe. Une refonte du dossier du patient est en cours : finalisé en hospitalisation conventionnelle, en test aux urgences, en cours de finalisation en ambulatoire et en maternité. La réflexion concernant l’intégration des données de consultation chirurgicale et obstétricale est donc engagée dans le cadre du projet d’informatisation du dossier du patient. Cependant, il n’y a pas actuellement de dossier d’obstétrique disponible lors de l’accouchement (le dossier est au cabinet de l’obstétricien). De même, le dossier de consultation de chirurgie est au cabinet du chirurgien. L’établissement envisage l’informatisation du dossier du patient. Le financement en est demandé dans le cadre du plan hôpital 2012. Polyclinique du Grand Sud/Code FINESS 300788502/Janvier 2009 5/8 Prise en charge concernée : MCO Cotation du critère Dynamique C Une volonté institutionnelle et une mobilisation des professionnels non médicaux et médicaux ont permis d’engager une politique du dossier du patient. e Rapport de certification – 2 procédure V2 et V2007 Association des différents professionnels et instances dans son élaboration (instances ou groupes de travail sur le dossier du patient) Politique favorisant la confidentialité, la fiabilité, l’accessibilité et le stockage des informations ainsi que la coordination des professionnels et des secteurs d’activité ACC01_F041_E OUI En partie La politique assure la confidentialité du dossier du patient. L’absence de politique d’intégration systématique des données médicales de consultation en amont de l’hospitalisation ne garantit pas l’exhaustivité du recueil des données à l’admission et la coordination lors de la prise en charge. La réflexion sur la politique d’archivage n’est pas aboutie. Les pratiques actuelles ne permettent pas de récupérer les données des hospitalisations antérieures 24 heures/24 ni pendant les week-ends pour les dossiers de plus de 2 ans archivés à l’extérieur de l’établissement par un sous-traitant. Polyclinique du Grand Sud/Code FINESS 300788502/Janvier 2009 6/8 e Rapport de certification – 2 procédure V2 et V2007 - Décision : Systématiser la signature des prescriptions médicales (34c) 34c : Tout acte diagnostique et/ou thérapeutique fait l’objet d’une prescription écrite, datée et signée. Éléments d’appréciation (EA) Systématisation d’une prescription écrite, datée et signée pour tout acte thérapeutique et/ou diagnostique le nécessitant Dans le cadre de l’utilisation d’un support informatique l’application des dispositions relatives à la signature électronique est conforme à la réglementation en vigueur ACC01_F041_E Réponses aux EA Constats (Présent : OUI, EN PARTIE, NON) Oui NA Les nouveaux supports de prescription sont mis en place. Des audits de suivi réguliers permettent de suivre l’évolution du respect de la réglementation. Dans le cadre du contrat de bon usage la pharmacie audite de manière régulière le circuit du médicament. La sensibilisation des prescripteurs a permis d’améliorer de façon significative l’indicateur relatif à la signature de la prescription. La consultation des dossiers par les experts-visiteurs montre des prescriptions médicales écrites, datées et signées. Le circuit du médicament n’est pas informatisé. Polyclinique du Grand Sud/Code FINESS 300788502/Janvier 2009 7/8 Prise en charge concernée : MCO Cotation du critère A Dynamique e Rapport de certification – 2 procédure V2 et V2007 PARTIE 4 DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE Certification Au vu des éléments mentionnés dans le présent additif au rapport de certification issus des résultats de l’auto-évaluation et de la visite de suivi sur site, la HAS prononce la certification. La HAS invite l’établissement à poursuivre sa démarche d’amélioration de la qualité sur les points suivants : - 04 e (Une politique du dossier du patient est définie afin d’assurer la qualité et la continuité des soins). Poursuivre la sécurisation du circuit des déchets (18d). Définir une politique d’identification du patient (22a). Définir une politique d’archivage du dossier du patient (24c). Évaluer l’accessibilité des données issues d’hospitalisations antérieures (29b). ACC01_F041_E Polyclinique du Grand Sud/Code FINESS 300788502/Janvier 2009 8/8