Demande d`aide pour lunettes

C.P. 452, Matane (Québec) G4W 3N3
Formulaire de demande d’aide pour lunettes
Joindre la soumission ou facture de votre optométriste à la demande et retourner le tout dûment
complété à l’adresse indiquée ci-haut
Nom :
Prénom :
Nom et prénom du (de la) conjoint (conjointe) :
Nom et prénom de la personne bénéficiaire :
Adresse :
Ville :
Téléphone :
Propriétaire
Date de naissance :
Code Postal :
Nombre dans la famille :
Locataire
Autre
Marié(e)
Adultes :
Monoparental(e)
Enfants :
Séparé(e)
Revenus mensuels :
Dépenses mensuelles :
Aide sociale : $
Loyer ou hypothèque : $
Allocation familiale : $
Téléphone : $
Assurance emploi : $
Électricité : $
Rentes - sécurité vieillesse : $
Chauffage : $
Autres : $
Autres : $
Recevez ou recevrez-vous de l’aide d’un autre organisme concernant la présente demande?
Si oui, nom de l’organisme :
Oui
Veuf(ve)
Non
Montant : $
Êtes-vous financièrement en mesure de participer au coût de ces lunettes : OUI
NON
Si oui, indiquez le montant : $
Commentaires :
Signature du demandeur : _________________________________________
Date : _______________________
N.B. Toute fausse déclaration entraînera le rejet de la demande
Réservé au Club Lions :
Refusée
Acceptée
Revenus estimés :_______________
Dépenses estimées :_________________
Solde mensuel :_________________
Solde hebdomadaire :_______________
Aide accordée : ____________________$
Demande traitée le : _____________________ Signature du (de la) responsable :__________________________