Conséquences fonctionnelles de la chirurgie du canal anal
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Conséquences fonctionnelles de la chirurgie du canal anal
Conséquences fonctionnelles de la chirurgie du canal anal A. Senéjoux Il n’existe pas de traitement chirurgical validé des sténoses anales postopératoires. Les sténoses de la partie haute du canal anal sont de traitement plus difficile que les sténoses de la partie basse. Les gestes de fistulotomie pour fistules anales basses peuvent induire des troubles de la continence (le plus souvent mineurs) dans 3 % des cas. La réalisation d’une traction élastique débutée immédiatement après un geste de drainage d’une fistule haute expose à un risque d’incontinence chez un malade sur deux. Si la sphinctérotomie interne est actuellement le traitement chirurgical de référence de la fissure anale chronique, elle induit de façon irréversible, des troubles modérés à sévères de la continence fécale dans 5 % des cas. Les malades à qui on propose un tel geste doivent en être informés avant l’intervention. Certaines pratiques chirurgicales associées au traitement des hémorroïdes internes augmentent significativement le risque d’incontinence fécale : dilatation anale ou sphinctérotomie interne systématiques doivent être abandonnées. INTRODUCTION Le canal anal constitue avec le rectum une entité physiologique permettant la défécation en assurant une continence entre les évacuations volontaires. Aussi, la chirurgie du canal anal peut avoir des conséquences fonctionnelles à ces deux niveaux. rose rétractile majorée par l’importance de l’exérèse de l’anoderme. Outre ce facteur, d’autres ont été incriminés (consistance ou caractéristiques chimiques des selles, infection des plaies, ischémie liée à l’électrocoagulation au bistouri électrique…), mais aucun travail n’a étudié la pathogénie des sténoses anales postopératoires. L’hémorroïdectomie en est la principale cause : dans une série rétrospective de 212 sténoses, 88 % survenaient après cette chirurgie (1). Les TROUBLES DE L’ÉVACUATION – STÉNOSES ANALES La survenue d’une sténose anale (fig. 1) se manifeste par une constipation, une exonération difficile et douloureuse, une diminution du calibre des selles ou une fausse diarrhée. Le toucher anorectal permet d’objectiver la sténose, d’estimer sa sévérité et d’en apprécier le niveau (haut ou bas situé). Une sténose peut compliquer toute chirurgie anale : quelle que soit l’intervention, la cicatrisation en seconde intention de plaies le plus souvent laissées ouvertes entraîne un risque de sclé- Fig. 1 – Sténose anale posthémorroïdectomie. 330 Pelvi-périnéologie données de la littérature concernent surtout cette étiologie. L’incidence des sténoses posthémorroïdectomie dépend du type de chirurgie réalisée. L’hémorroïdectomie circulaire de type Whitehead se complique d’une sténose secondaire du canal anal dans près de 20 % des cas (2). L’hémorroïdectomie pédiculaire peut entraîner une sténose de la partie basse ou haute du canal anal respectivement liée à une exérèse excessive d’anoderme (ponts cutanéo-muqueux trop étroits) ou à une ligature trop haute du pédicule hémorroïdaire. Les sténoses basses sont les plus fréquentes (1). Après hémorroïdectomie de type Milligan Morgan ou Bellan, l’incidence des sténoses varie dans la littérature de 1,45 à 3,8 % (35). On peut craindre que son incidence soit majorée si l’hémorroïdectomie est réalisée en urgence (pour polythrombose) parce que, dans cette situation, la résection cutanéo-muqueuse est plus importante que lorsqu’il s’agit d’un geste réglé. Cependant, dans un travail rétrospectif incluant 704 malades dont 204 opérés d’urgence, le taux de sténoses n’était pas statistiquement différent (5,9 en urgence versus 3 % à froid) (6). L’hémorroïdectomie fermée ne semble pas causer moins de sténoses, probablement en raison du nombre important de désunions des sutures. Le traitement de ces sténoses dépend de leur importance et de leur ancienneté. À un stade précoce, les sténoses modérées répondent au traitement médical associant laxatifs, dilatation digitale ou instrumentale visant à calibrer l’anus. Dans une série rétrospective de 27 sténoses posthémorroïdectomie, 18 ont répondu à ce traitement (5). La dilatation peut nécessiter une anesthésie locale ou générale. Si la sténose est importante ou ancienne, la chirurgie est nécessaire. Plusieurs traitements existent : ils visent à rendre à l’anus un calibre normal, et à éviter la récidive en amenant au niveau du canal anal du tissu sain. Outre la sphinctérotomie interne, il peut être réalisé des plasties muqueuses (anoplastie muqueuse) ou cutanées (enYV, en U, en S, losangique…). Aucune recommandation fondée sur l’analyse de la littérature ne peut être formulée par rapport à ces techniques, les séries rapportées sont de faible effectif et aucun travail n’a comparé les différentes méthodes. Les sténoses hautes sont plus difficiles à traiter que les sténoses bas situées. Lorsqu’il existe un ectropion associé (séquelles de Whitehead) les techniques de plastie sont recommandées. INCONTINENCE Le traitement des fistules anales, la sphinctérotomie et l’hémorroïdectomie sont connues pour leur possible effet délétère sur la continence. Cependant, ces interventions ne sont pas les seules à mettre en cause. En effet, l’utilisation d’écarteurs peut à elle seule abaisser significativement la pression de base (lésions du sphincter anal interne) (7), et la résection extensive du revêtement cutanéo-muqueux sensible du canal anal peut perturber la discrimination selles/gaz (troubles de la sensibilité anale). Incontinence avec rupture sphinctérienne Conséquences de la chirurgie conventionnelle des fistules anales Le traitement classique des fistules anales cryptoglandulaires comporte une sphinctérotomie du fait de la physiopathogénie de cette affection. Ce sacrifice sphinctérien peut être plus ou moins important selon la hauteur de la fistule. La littérature rapporte des taux d’incontinence variant de 0 à 45 % (8-15) ! Cette littérature est critiquable. Essentiellement faite de travaux rétrospectifs ne visant pas à évaluer la continence de façon objective, les types de fistules traitées y sont hétérogènes et les techniques chirurgicales n’y sont pas standardisées. Les études prospectives ouvertes ont des résultats comparables (16-19). La fistulotomie est considérée comme plus sûre que la fistulectomie (20). Le risque d’incontinence est majoré chez le malade polyopéré, chez la femme, surtout en cas de fistule antérieure, et pour les fistules hautes (15). En effet pour les fistules basses le risque est très faible, essentiellement limité à un soiling ou à une incontinence aux gaz dans moins de 3 % des cas (21). Le traitement classique des fistules hautes fait appel au fractionnement des temps opératoires avec mise en place de drainages par Séton au cours du premier temps. Le traitement est ensuite un deuxième temps de fistulotomie ou une traction élastique progressive (22). La section par traction continue d’emblée est associée à un risque d’incontinence supérieur à 50 % (23, 24). Le deuxième temps doit donc être effectué après cicatrisation complète de la plaie opératoire (en moyenne en 6 à 8 semaines) ce qui permet, outre un abaissement partiel éventuel du Conséquences fonctionnelles de la chirurgie du canal anal trajet, de respecter l’architecture globale du canal anal en limitant la déhiscence entraînée par la section de ce trajet. Avec cette méthode, en ajoutant une section de la partie haute de l’appareil sphinctérien lors du premier temps opératoire, sur 200 fistules supra-sphinctériennes traitées et suivies pendant plus de trois ans, le taux d’incontinence (aux gaz ou aux selles liquides exclusivement) était de 11 % dans une série rétrospective (25). Un travail rétrospectif a étudié la satisfaction des malades après fistulotomie : un tiers des 46 % d’incontinents étaient malgré tout satisfaits de leur intervention (19). Actuellement, se développent les techniques dites « d’épargne sphinctérienne » pour traiter les fistules anales : lambeaux muqueux d’avancement, colles biologiques, redirection des trajets… Néanmoins, des taux d’incontinence allant jusqu’à 35 % ont été rapportés dans la littérature après lambeaux muqueux d’avancement (26-28). Conséquences de la sphinctérotomie interne pour fissure anale Actuellement, le traitement chirurgical de référence de la fissure anale chronique demeure, dans la littérature scientifique anglo-saxonne, la sphinctérotomie interne et ce, quel qu’en soit son type. Cependant, ce geste chirurgical induit des troubles de la continence le plus souvent transitoires. L’incidence de l’incontinence postopératoire varie, dans cette situation, de 8 à 35 % des cas (29-31). Parmi les raisons qui expliquent la survenue d’une incontinence, on évoque l’importance de léiomyotomie parfois difficile à apprécier en peropératoire (32) et le terrain (antécédents de chirurgie anale, traumatismes obstétricaux…). Encore plus délétère sur la continence, la dilatation anale doit être abandonnée parce que cette technique augmente le risque de voir survenir des troubles de la continence d’un facteur six par rapport à la sphinctérotomie interne (33). En attendant l’avènement effectif de la sphinctérotomie chimique, certaines équipes se tournent vers la fissurectomie simple ou vers l’anoplastie muqueuse (34), sans que ces techniques soient correctement évaluées. Incontinence avec ou sans rupture sphinctérienne : conséquences de la chirurgie hémorroïdaire La fréquence des troubles de la continence après hémorroïdectomie est diversement et imparfaite- 331 ment évaluée : elle est rapportée chez 2 à 23,1 % des malades opérés (3, 35, 36, 37). Le plus souvent il s’agit d’une incontinence passive aux gaz (2,3 %), mais parfois d’une incontinence aux selles liquides ou un suintement (4,6 %) (3). Dix sept ans après la réalisation d’un geste d’hémorroïdectomie pédiculaire de type Milligan Morgan (N = 35), des troubles de la continence fécale étaient observés chez 20 % des malades traités (36). Pour en comprendre la pathogénie, les études manométriques montrent une diminution des pressions de base après hémorroïdectomie (38-40) : les troubles de la continence pourraient de ce fait être expliqués par la suppression des « coussinets » hémorroïdaires qui assurent 15 % du tonus anal de base (41). La diminution de la pression de repos du canal anal peut également être liée à des lésions sphinctériennes dans les plaies opératoires (le plus souvent des lésions du sphincter anal interne). Ce constat doit inciter à la réalisation d’une dissection très prudente des paquets hémorroïdaires (37, 42, 43). Certaines pratiques chirurgicales associées au traitement des hémorroïdes internes augmentent significativement le risque d’incontinence fécale dans plusieurs études contrôlées randomisées : la dilatation anale (36, 44) ou la sphinctérotomie interne systématiques (45) doivent être abandonnées. Comme pour toute chirurgie anale, le terrain peut également favoriser la survenue d’une incontinence postopératoire. Le traitement des hémorroïdes par méthode d’anopexie circulaire devrait, en théorie, diminuer le risque d’incontinence parce qu’il préserve les « coussinets » hémorroïdaires au niveau du canal anal. Cependant, l’insertion et le maintien pendant la durée du geste d’un dilatateur anale ainsi que certaines erreurs techniques (incorporation du sphincter interne dans la zone de résection-agrafage) pourraient expliquer l’apparition de troubles de la continence après ce type de chirurgie (46). CONCLUSION La chirurgie anale peut entraîner des symptômes fonctionnels à type de troubles de la continence (incontinence) ou de la défécation (sténose). Le malade à qui un traitement chirurgical proctologique est proposé doit également être informé de 332 Pelvi-périnéologie ces craintes a fortiori s’il existe des facteurs de risque identifiés. Le praticien participant à une prise en charge de cette nature doit également porter ses efforts de recherche sur l’évaluation de techniques permettant de prévenir ces effets iatrogènes. Références 1. Milsom JW, Mazier WP (1986) Classification and management of postsurgical anal stenosis. Surg Gynecol Obstet 163: 60-4 2. Seow-Choen F, Low HC (1995) Prospective randomized study of radical versus four piles haemorrhoidectomy for symptomatic large circumferential prolapsed piles. Br J Surg 82: 188-9 3. Denis J, Dubois N, Ganansia R et al. (1989) Hemorroidectomy: hospital Leopold Bellan procedure. Int Surg 74: 152-3 4. Sielezneff I, Salle E, Lecuyer J et al. (1997) Morbidité post-opératoire précoce après hémorroïdectomie selon la technique de Milligan Morgan. Une étude rétrospective de 1134 cas. J Chir (Paris) 134: 243-47 5. Eu KW, Teoh TA, Seow-Choen F et al. (1995) Anal stricture following haemorrhoidectomy: early diagnosis and treatment. Aust N Z J Surg 65: 101-3 6. 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