demande de pre-inscription hip-hop a antony saison

ASSOCIATION LIGNE DE MIRE
Danse et Culture hip hop
18 rue Joseph Delon - 92160 Antony
Téléphone: 06.13.38.19.80 e-mail: [email protected]
PHOT0
DEMANDE DE PRE-INSCRIPTION
HIP-HOP A ANTONY SAISON 2015-2016
Nom:………………………………………………... Prénom ………………………..…………………….Age …………..
Adresse…………………………………………………………………………………………………………………………………..
NIVEAU (cocher)
☐ DEBUTANT
☐ INTERMEDIAIRE
☐ CONFIRME
Attention les groupes seront définitivement constitués après l’évaluation des professeurs
e.mail (en majuscules lisibles):………………………………………………………………………………………………………
Téléphone………………………………………………………………Mobile……………………………………………………………..
Jour souhaité :
ESPACE TABARLY (cocher)
☐ samedi 13h00 -14h15 (8-11ans) niveau 1
☐ samedi 14h -15h15 (8-11ans) niveau 2
☐ samedi 15h -16h15 (12-14ans) niveau 1
☐ samedi 16h -17h15 (12-14ans) niveau 2
☐ samedi 17h -18h15 (15-17ans)
ESPACE VASARELY (cocher)
☐ Mercredi 19h-20h30 – hip-hop ados
☐ Mercredi 20h30 – 22h– hip-hop -dancehall ados/adultes
☐ NOUVEAUX INSCRITS - 240€ ou 3 chèques de 80€
☐ RE-INSCRIPTIONS (ANCIENS INSCRITS SAISON 2014-2015) : 225€ ou 3 chèques de 75€
Encaissements en début octobre, début novembre et début décembre
 Pièces nécessaires : 1 photo d’identité (ou numérisée)+ certificat médical + paiement
Les inscriptions sont prises en compte une fois toutes les pièces fournies, et ne pourront faire
l’objet d’aucun remboursement en cours d’année.
Cadre réservé à
l’association
Adhérent n°
O Gr
O CM O RT
O 3CH O PI
Règlement chaque élève doit se présenter au cours avec une bouteille d’eau et une tenue de sport
comprenant une paire de baskets propres.
Hormis le cours d’essai seuls les élèves sont autorisés dans les salles de danse. Les accompagnateurs
ne sont pas admis.
VOS COMMENTAIRES
Association Ligne de Mire
loi 1901 non assujettie à TVA Identifiant
SIREN 519 100 119 Identifiant SIRET 519 100 119 00014
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AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné(e), ☐Madame ☐Monsieur
Nom : ………………………………… responsable légal(e) de l’enfant, déclare exacts les renseignements
portés sur cette fiche
et
☐ autorise mon enfant à participer aux diverses sorties ou évènements organisés par l’association
tout au long de la saison 2015-2016, sauf avis contraire mentionné par écrit et remis à l’association.
☐ autorise l’association Ligne de Mire à prendre le cas échéant, toutes mesures
(traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires lors des
différentes activités ou cours de danse de l’association
E-Mail : ………………………………………………………………………………..
Tél. domicile : ……………………………………………Tél. mobile : …………………………………………………………….
DROIT A L’IMAGE
J’autorise l’association Ligne de Mire à prendre, durant les cours de danse, activités ou spectacles organisés par
l’association pour l’année 2015-2016, des prises de vues vidéos et de photographies de l’élève (de moi-même
dans le cas d’élève majeur) à des fins pédagogique sou pour publication pour le site internet de l’association
☐Oui ☐Non
Date: …………………………………………………..
Nom de l’adhérent majeur ou du responsable légal date et signature :
Association Ligne de Mire
loi 1901 non assujettie à TVA Identifiant
SIREN 519 100 119 Identifiant SIRET 519 100 119 00014
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MERCI DE RENVOYER LES FEUILLES 1 ET 2 COMPLETEES A [email protected] et d’indiquer en
objet «demande de pre-inscription »
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