Formulaire d`adhésion à la Fédération du Val d`Oise de la Libre

FEDERATION DU VAL D'OISE DE LA LIBRE
PENSEE
Maison de Quartier des Touleuses 95000 CERGY
http://librepenseefrance.org - [email protected]
Formulaire d'adhésion à la Fédération du Val d'Oise de la Libre Pensée
Je, soussigné
NOM : ...........................................................................................................................
Prénom : ........................................................................................................................
Date de naissance : ........................................................................................................
Profession : ...................................................................................................................
Adresse : .........................................................................................................................
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Téléphone : ........................................................................................................................
Courriel : .............................................................................................................................;
 Déclare réadhérer à la fédération du Val d'Oise de la Libre Pensée
 Demande à adhérer à la Fédération du Val d'Oise de la Libre Pensée
 Demande à profiter de l'abonnement à la Raison (mensuel de la Libre Pensée) à tarif préférentiel
pour les adhérents
(cocher les cases correspondantes
cotisation annuelle 2013 :
•
adhésion + abonnement à La Raison : 73€
•
adhésion seule : 58,00€
•
Adh + la Raison+ L'Idée Libre : 87€
possibilité de paiements échelonnés par chèques établis à l'ordre de la LP95
Courrier et chèque à adresser à :
LP 95, Maison de quartier des Touleuses, 20 place des Touleuses 95000 CERGY